深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果

呂建森，沈婷，吳立峰

深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果

呂建森，沈婷，吳立峰

目的研究深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將159例ICU重型顱腦損傷患者分為研究組（=79）與對(duì)照組（=80）。對(duì)照組采取常規(guī)預(yù)防措施，研究組采用Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估的不同風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果制定不同的集束化預(yù)防性措施，比較兩組股靜脈及腘靜脈血流速度、下肢腫脹、肺栓塞、深靜脈血栓形成的發(fā)生率。結(jié)果治療后，研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對(duì)照組（均＜0.05），下肢腫脹發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。兩組深靜脈血栓形成發(fā)生率與肺栓塞發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論通過(guò)Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)定ICU重型顱腦損傷患者DVT形成的不同風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者施行不同的集束化預(yù)防措施，可降低了深靜脈血栓形成發(fā)生率。

顱腦損傷，重型；深靜脈血栓集束化；重癥監(jiān)護(hù)病房

深靜脈血栓形成（DVT）指血液在深靜脈內(nèi)異常凝固所導(dǎo)致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。重型顱腦損傷患者由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和/或血液高凝狀態(tài)等因素，是DVT的高發(fā)人群[1]。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）[2]，即使進(jìn)行了預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率[3]。為有效降低ICU重型顱腦損傷患者發(fā)生DVT的概率，2014年1月至2015年12月浙江省余姚市人民醫(yī)院對(duì)該類患者行Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果施行集束化預(yù)防措施，取得了較好的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料重型顱腦損傷患者159例，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分3～8分，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（=79）和對(duì)照組（=80）。實(shí)驗(yàn)組男43例，女36例；年齡（42.38±12.5）歲；ApacheⅡ評(píng)分（23.7±3.9）分。對(duì)照組男46例，女34例；年齡（45.9±12.3）歲；ApacheⅡ評(píng)分（24.4±3.7）分。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)預(yù)防措施：進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，做到每天活動(dòng)3～4次，每次10～20min。加強(qiáng)靜脈通路的管理，盡量避免不必要的股靜脈穿刺。若采用股靜脈穿刺置管，每天評(píng)估股靜脈留置必要，盡量減少深靜脈導(dǎo)管在下肢靜脈內(nèi)的留置時(shí)間。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的液體出入量，防止血液濃縮。采取梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵進(jìn)行物理預(yù)防。以上預(yù)防措施均在接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)下完成。

1.2.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化預(yù)防措施，包括DVT風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及專項(xiàng)質(zhì)量控制管理等。具體如下：（1）對(duì)患者進(jìn)行DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)《抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南（第9版）》[4]，患者于入院后24 h內(nèi)行Autar量表評(píng)估，得出首次評(píng)估結(jié)果，以確定患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)級(jí)別。手術(shù)結(jié)束后或者病情變化后再次進(jìn)行評(píng)估。（2）基本預(yù)防：進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)；評(píng)估患者股靜脈留置必要，盡早拔除；監(jiān)測(cè)患者24 h的液體進(jìn)出量情況，防止血液過(guò)度濃縮。（3）物理預(yù)防：采用梯度彈力襪、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵及足底靜脈泵等。①正確穿彈力襪：將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，使足趾深入襪卷，用拇指為引導(dǎo)，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過(guò)足跟、腳踝和小腿，達(dá)到應(yīng)至之處。穿戴彈力襪時(shí)應(yīng)每天觀察下肢與襪子周長(zhǎng)的配合度，保證不發(fā)生折疊。②充氣壓力泵可按一定順序?qū)π⊥仁海铀傧轮o脈的血流速度，此治療根據(jù)醫(yī)囑每天進(jìn)行。（4）藥物預(yù)防：評(píng)估患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者應(yīng)用那屈肝素鈣針進(jìn)行藥物預(yù)防。（5）聯(lián)合預(yù)防法：根據(jù)不同危險(xiǎn)級(jí)別采取不同的預(yù)防措施，可考慮使用梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵+藥物預(yù)防。（6）專項(xiàng)質(zhì)量控制管理：將DVT預(yù)防列入質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。采取二級(jí)質(zhì)量控制，制定DVT預(yù)防的CheckList表單，由主管護(hù)士每天2次對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施執(zhí)行情況進(jìn)行填寫。質(zhì)量控制小組成員每天抽查主管護(hù)士DVT預(yù)防措施的落實(shí)情況，并匯總DVT預(yù)防的CheckList表單，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯總，召開質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行全科室通報(bào)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組預(yù)防措施采用后股靜脈及腘靜脈血流速度；下肢腫脹、肺栓塞、DVT的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度比較預(yù)防措施采用后，研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對(duì)照組（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組下肢腫脹、肺栓塞及DVT發(fā)生率比較兩組DVT發(fā)生率與肺栓塞發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；研究組下肢腫脹發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。見表2。

3 討論

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，衛(wèi)計(jì)委2015年下發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)中就涵蓋了DVT的預(yù)防率，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）將DVT的預(yù)防作為十個(gè)評(píng)估項(xiàng)目之一，這表明DVT因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來(lái)越受到臨床關(guān)注。顱腦創(chuàng)傷重癥患者因存在手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、長(zhǎng)期臥床、肢體功能障礙、感染及中心靜脈置管等危險(xiǎn)因素，是DVT發(fā)生的高危人群，因此醫(yī)護(hù)人員必須重視DVT的預(yù)防[5]。目前DVT的治療方法還不成熟，最佳治療方法還存有爭(zhēng)議，因此重在預(yù)防。通過(guò)采用集束化的預(yù)防措施，將各種有循證證據(jù)的有效預(yù)防措施結(jié)合在一起，并使各項(xiàng)措施發(fā)揮最大作用，從而顯著降低了DVT的發(fā)生率。應(yīng)用集束化的預(yù)防理念在預(yù)防DVT項(xiàng)目的實(shí)施中，醫(yī)護(hù)根據(jù)AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定不同危險(xiǎn)級(jí)別，并做到了早期干預(yù)。集束化預(yù)防實(shí)行二級(jí)質(zhì)量控制管理，通過(guò)CheckList表單的應(yīng)用，能夠落實(shí)患者的預(yù)防措施，防止DVT的發(fā)生。

本研究顯示，研究組患者的DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。應(yīng)用集束化預(yù)防措施較常規(guī)預(yù)防措施更有效，可明顯降低DVT的發(fā)生率，從而可減少患者因顱腦損傷所導(dǎo)致的致殘致死的危險(xiǎn)發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

表1 兩組不同預(yù)防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度的比較cm/s

表2 兩組不同預(yù)防措施采取后下肢腫脹、DVT及肺栓塞發(fā)生率的結(jié)果比較例（%）

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥監(jiān)護(hù)病房患者深靜脈血栓形成指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21:514-517.

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[5]平麗,邵亞娣,王麗君,等.顱腦創(chuàng)傷重癥患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防措施應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(3):308-309.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.017

R651.1+5

A

1671-0800(2016)12-1579-02

2016-06-15

（本文編輯：孫海兒）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院

呂建森，Email:ljs@ yyhospital.cn