妊娠合并支氣管哮喘132例診治分析

涂榮祖，陳慶武，徐丘卡

妊娠合并支氣管哮喘132例診治分析

涂榮祖，陳慶武，徐丘卡

目的分析妊娠合并支氣管哮喘孕婦母嬰并發癥的情況，并評價治療效果。方法回顧性分析132例妊娠合并哮喘病例臨床資料特點，觀察其臨床療效以及母嬰并發癥情況。結果132例妊娠合并哮喘孕婦中，有效控制例數為123例，有效控制率為93.2%；未控制9例，均為病情嚴重程度為Ⅳ級患者。首診后孕期中有哮喘急性發作的51例（38.6%），且均為病情嚴重程度Ⅲ級和Ⅳ級的患者。其中30例短期靜脈應用了甲基強的松龍治療，劑量80～200 mg/d，療程2～5 d。病情嚴重程度分級越高，靜脈應用糖皮質激素用藥率也越高，Ⅲ級和Ⅳ級分別為52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差異無統計學意義（＞0.05）。控制組患者78例，非控制組患者54例。其中有2例患者因擔心用藥影響胎兒而要求中期引產。兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產和低出生體質量兒發生率差異均有統計學意義（均＜0.05），流產、產后出血、需手術分娩發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。結論妊娠合并支氣管哮喘孕期的處理應包括患者的教育、病情的評估和監測、環境因素的控制以及合理的階梯式用藥方案在內的綜合性措施，才能較好達到哮喘控制的目標，降低孕期母嬰不良結局的風險。中度以上病情的患者，哮喘急性發作的快速控制通常需要短期全身應用糖皮質激素。

妊娠；哮喘；并發癥；急性發作

妊娠期支氣管哮喘可以導致一系列孕期母嬰并發癥風險的增加，是妊娠內科合并癥處理中非常重要的臨床問題之一，也是哮喘管理中的一種特殊情況。這一特殊時期既要控制哮喘從而降低母嬰不良結局的風險，又要避免藥物對胎兒可能帶來的危害。美國哮喘教育和預防項目組織（NAEPP）1993年首次制定了妊娠期哮喘的治療指南，并于2005年發布NAEPP 2004指南更新[1]，為妊娠期哮喘的用藥提出了重要的指導原則。筆者收集2012年5月至2016年1月收治的妊娠合并哮喘患者的臨床診治情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集內科門急診就診的妊娠合并哮喘患者132例，年齡21～36歲，平均（26.5±7.6）歲；孕周11～39周，平均（28.3±8.9）周；其中孕前有哮喘史的86例（65.2%），孕期新診斷哮喘46例（34.8%）；37例28.0%有過敏性鼻炎及蕁麻疹等其他過敏性疾病史（除哮喘外）。入選標準：單胎和首次妊娠；既往無除哮喘外其他心肺基礎疾病史；既往有哮喘病史者，自末次月經至首次就診時無哮喘發作或首次發作并就診；妊娠期新診斷的哮喘患者需首次發作并就診。排除標準：自末次月經至首次就診時有大于一次的哮喘發作史；既往有糖尿病、高血壓病史；有任何其他需使用或不宜使用糖皮質激素治療，或不宜使用2受體激動劑治療的相關疾病和臨床情況。

1.2 治療方法哮喘的診斷標準、病情嚴重程度的評估和控制水平的判斷均參照文獻[2]。哮喘控制階梯用藥方案參照NAEPP哮喘和妊娠工作組2004指南更新[1]。所有入選病例根據哮喘治療前病情嚴重程度分級情況，分別給予不同的起始階梯用藥方案，盡快達到和維持哮喘的良好控制。132例患者臨床分級診治情況見表1。

督促患者每月定期復診以評估哮喘控制水平，并根據哮喘控制水平決定升階梯和降階梯治療。對于患者日常治療基礎上出現的急性發作建議立即就診。積極消除或遠離過敏源，積極防治呼吸道感染。根據低氧血癥的嚴重程度采用不同的氧療方式，氧療目標：血氧分壓（PaO2）≥70 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度（SaO2）≥95%。立即給予速效2受體激動劑萬托林反復間隔或持續霧化吸入，同時霧化吸入布地奈德。經初始治療，1h內療效反應不滿意的及時給予短期靜脈滴注甲基強的松龍。同時申請產科會診評估胎兒情況，產科處理遵循產科意見。

在哮喘日常管理和急性發作處理的同時，重視對患者的教育，包括對哮喘的正確認識，對孕期用藥疑慮的解釋，和如何正確使用吸入裝置等，以提高患者治療依從性。

1.3 分組和觀察指標所有病例至分娩結束時根據哮喘控制水平，按照中華醫學會支氣管哮喘防治指南（2008）標準，分為控制組（即指南中定義的完全控制組）和非控制組（包括指南中定義的部分控制組和未控制組）。觀察兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、流產、產后出血、需手術分娩、早產、低出生體質量兒及先天性畸形兒等妊娠相關并發癥的發生情況。

1.4 統計方法采用SPSS21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

132例妊娠合并哮喘孕婦中，有效控制例數為123例（93.2%），其中完全控制78例，部分控制45例；未控制9例（6.8%），均為病情嚴重程度為Ⅳ級的患者。

首診后孕期中有哮喘急性發作的51例（38.6%），且均為病情嚴重程度Ⅲ級和Ⅳ級的患者。其中30例短期靜脈應用了甲基強的松龍治療，劑量80～200mg/d，療程2～5 d。病情嚴重程度分級越高，靜脈應用糖皮質激素用藥率也越高，Ⅲ級和Ⅳ級分別為52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差異無統計學意義（=1.80，＞0.05）。

控制組患者78例，非控制組患者54例。其中有2例患者因擔心用藥影響胎兒而要求中期引產。兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產和低出生體質量兒發生率差異均有統計學意義（均＜0.05），流產、產后出血、需手術分娩發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表2。

3 討論

研究發現，妊娠合并哮喘孕婦，母體子癇前期、前置胎盤、妊娠期糖尿病及需手術分娩等風險明顯增加；胎兒早產兒、低出生體質量兒及先天性畸形等風險也明顯增加[3-5]。胡文勝等[6]報道，妊娠合并哮喘如病情未經控制可以明顯增加母嬰圍產期并發癥的發病率和病死率。筆者對132例妊娠合并哮喘患者，按指南要求進行了優化管理，使得哮喘總有效控制率達到了93.2%，妊娠期母嬰各種不良并發癥的發生率控制在一個較低水平，無一例先天性畸形兒出生。非控制組臨床并發癥的發生率均較控制組的為高，非控制組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產和低出生體質量兒發生率均顯著高于控制組（均＜0.05）。這說明哮喘的有效控制能夠降低母嬰不良并發癥的發生率。

有研究發現合并哮喘的孕婦妊娠期間哮喘急性發作的發生率可高達6%[7-8]。而本組妊娠期哮喘急性發作的發生率則為38.6%（51/132），明顯高于國外的數據；這可能因為本組新診斷的哮喘病例就有46例，占34.8%，且都是妊娠期首次發病而診斷，從而推高了哮喘急性發作的發生率。如果剔除這部分病例，既往哮喘史合并妊娠其在孕期哮喘急性發作的發生率則為6.4%（5/78），與上述報道接近。本組資料顯示，哮喘病情嚴重程度Ⅲ級和Ⅳ級的患者孕期更容易出現哮喘的急性發作（58.8%），病情嚴重程度Ⅲ級和Ⅳ級的患者，為及時有效控制哮喘的急性發作，常需聯合應用全身糖皮質激素治療。本組資料在哮喘日常藥物治療上采用沙丁胺醇聯合布地奈德吸入療法，在哮喘急性發作時及時聯合短期靜脈應用甲基強的松龍，取得了較好的臨床療效，同時也沒有出現藥物導致胎兒不良情況的發生。

本組2例患者因始終顧忌用藥對胎兒的影響，最終要求中期引產。也說明孕期哮喘管理中對患者的教育顯得非常重要，也是取得良好治療依從性的關鍵。指南通過大量現有研究表明，與藥物治療對母嬰健康帶來的潛在風險相比，哮喘未控制和哮喘急性發作本身對母嬰的預后影響更大。

表1 132例妊娠合并哮喘患者臨床分級診治情況

表2 控制組與非控制組臨床并發癥發生率的比較例（%）

哮喘急性發作并不意味就要終止妊娠，即使重癥哮喘急性發作經及時有效的治療后仍可繼續妊娠直至分娩。僅極少部分危重哮喘或哮喘持續發作，又同時合并其他產科嚴重并發癥者，為防止胎兒窘迫及病情加重，可適當放寬剖宮產指征。本組剖宮產20例，均為重度子癇前期和前置胎盤等產科因素所致。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.032

R714.253

A

1671-0800(2016)12-1605-02

2016-06-09

（本文編輯：姜曉慶）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫院

涂榮祖，Email：turongzu@163.com