缺血性進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素及護(hù)理體會(huì)

王燦花，馬繼琴*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

缺血性進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素及護(hù)理體會(huì)

王燦花，馬繼琴*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

研究缺血性進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素及護(hù)理體會(huì)。闡述優(yōu)良護(hù)理對(duì)缺血性進(jìn)展性腦卒中恢復(fù)具有重大意義。

缺血性進(jìn)展性腦卒中；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

缺血性進(jìn)展性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）泛指發(fā)病6 h后至7天內(nèi)經(jīng)臨床治療后局灶性神經(jīng)功能缺損仍進(jìn)行性加重的缺血性腦卒中[1-2]。目前PIS 仍具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，是嚴(yán)重影響和危害人類健康和生活質(zhì)量的疾病。

缺血性進(jìn)展性卒中在腦梗死病程中很多見，其發(fā)生機(jī)制目前研究尚不透徹，其原因主要包括兩方面，分別為腦部和系統(tǒng)因素，腦部因素主要是腦組織水腫、出血性轉(zhuǎn)化、血栓形成、側(cè)枝循環(huán)建立障礙等，系統(tǒng)因素包含低血壓、低灌注、水電解質(zhì)失衡、發(fā)熱、感染等因素。

研究表明，進(jìn)展性卒中患者常伴有糖尿病、高血壓、冠心病。研究表明，糖尿病與顱內(nèi)外血管病變密切相關(guān)。當(dāng)然，高血壓也是大導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。顱內(nèi)外血管的嚴(yán)重狹窄是PIS的病變基礎(chǔ)，其可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流灌注減低，在側(cè)支循環(huán)差的部位發(fā)生發(fā)生梗死，當(dāng)原狹窄程度加重或閉塞時(shí)，腦血流量持續(xù)下降，缺血半暗區(qū)持續(xù)擴(kuò)大，進(jìn)而進(jìn)展為進(jìn)展性卒中。而冠心病中，如房顫等因素可形成心源性栓子形成腦栓塞，導(dǎo)致心排出量減少，有效灌注不足，最終形成持續(xù)加重的神經(jīng)功能缺損[3-4]。

有研究表明，因自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能激活，腦梗死早期血壓較梗死前明顯升高，所以在臨床上患者的入院血壓可以評(píng)估進(jìn)展性卒中的發(fā)生率。學(xué)者發(fā)現(xiàn)卒中后超急性期高血壓及最初24 h內(nèi)血壓輕微降低都與神經(jīng)功能惡化相關(guān)。Castillo等通過(guò)相關(guān)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦梗死血壓降低會(huì)影響缺血半暗帶的血液供應(yīng)，但腦梗死后高血壓又會(huì)引起缺血組織的水腫從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。

有研究亦發(fā)現(xiàn)卒中后的血糖升高可以是應(yīng)激性的，也可能出現(xiàn)持續(xù)性升高，但需要我們注意的一點(diǎn)是，持續(xù)性血糖升高往往會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，其機(jī)制主要表現(xiàn)為：高血糖促進(jìn)組織氧化，產(chǎn)生氧自由基及乳酸酸中毒，損害內(nèi)皮功能，血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）表達(dá)增加，從而使損傷患者的壓力感受器，導(dǎo)致大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能異常，加重腦梗死癥狀。

腦梗死后體溫升高也是導(dǎo)致加重神經(jīng)功能損害和預(yù)后不佳的因素之一[5-6]。卒中后發(fā)熱可由感染性因素引起。而非感染性包括卒中后炎癥反應(yīng)、下丘腦受損及興奮性氨基酸作用等因素，在卒中急性期，發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致腦梗死患者預(yù)后不良，并且有研究表明，腦梗死1周后，發(fā)熱出現(xiàn)越晚，臨床預(yù)后越差，進(jìn)展性卒中患者的血常規(guī)常常可見白細(xì)胞升高。

研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性卒中發(fā)生與DWI受損體積的擴(kuò)大相關(guān)，其中最初的受損體積是進(jìn)展性卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素-梗死直徑＞1.5 cm是神經(jīng)功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在頭顱CT或MRI影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)早期顱內(nèi)低密度影、腦水腫及占位效應(yīng)。CT異常出現(xiàn)越早，病情越危重，病情加重的可能性越大。

進(jìn)展性卒中在缺血性卒中較為常見，卒中單元的發(fā)展明顯改善了卒中患者的預(yù)后。對(duì)發(fā)熱、高血糖、血管的關(guān)注及適當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)預(yù)防卒中進(jìn)展至關(guān)重要。由此可知優(yōu)良護(hù)理在缺血性腦卒中的治療及恢復(fù)中至關(guān)重要。

研究表明，腦卒中偏癱患者的功能在發(fā)病數(shù)天后就開始恢復(fù)，其中以1～3個(gè)月恢復(fù)最快，3個(gè)月后可因種種因素，導(dǎo)致恢復(fù)減慢。由此，早期的肢體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減少偏癱肢體并發(fā)癥，減弱肢體肌張力至關(guān)重要。由此可知，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者在發(fā)病24 h內(nèi)站立并下床，此行為能大大減少患者在3個(gè)月內(nèi)的病死率和急性事件發(fā)生率。除此之外，早期康復(fù)訓(xùn)練可以預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期下床站立，進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

眾所周知，語(yǔ)言是人類特有的功能，在臨床工作中，我們往往會(huì)遇見很多由言語(yǔ)障礙的患者，而在針對(duì)此類患者時(shí)，早期語(yǔ)言訓(xùn)練很重要，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者耐心示范，悉心教導(dǎo)。病人在學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)音可能不正確，應(yīng)耐心鼓勵(lì)病人，增加病人鍛煉的自信心。

急性缺血性腦卒中患者約51%存在吞咽障礙。吞咽障礙者因因進(jìn)食障礙出現(xiàn)脫水及營(yíng)養(yǎng)不良；也可因誤吸而導(dǎo)致吸人性肺炎或窒息。有研究報(bào)道，除意識(shí)障礙者可暫用鼻飼外，中、重度吞咽障礙者均可經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練取得良好的效果。并且有研究表明，早期進(jìn)行插胃管同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，此不但可以減少吸入性肺炎的發(fā)生率，還能最大限度地促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

臨床工作上，患者與護(hù)理人員接觸最多，患者家屬多大數(shù)的陪護(hù)知識(shí)來(lái)源于護(hù)士，護(hù)士擔(dān)當(dāng)健康教育的主要角色[7-9]。在腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中，護(hù)士的角色包括評(píng)估、合作、交流多項(xiàng)工作。Burton等也指出，在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士是教育者、照顧者、服務(wù)者及照顧管理者。因此，優(yōu)良護(hù)理對(duì)進(jìn)展性缺血性腦卒中恢復(fù)有重大意義[10]。

[1] 王冬冬,高 政,郭子江,等.缺血性進(jìn)展性腦卒中發(fā)病率和相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,9(37):1-3.

[2] Ferrari J,Knoflach M,Kiechl S,et al.Early clinical worsening in

[3] Kim BJ,Lee SH,Kang BS,et al.Diabetes increases large artery diseases,but not small artery diseases in the brain. J Neurol,2008,255:1176-1181.

[4] Kim BJ,Lee SH,Kang BS, et al.Diabetes increases large artery diseases,but not small artery diseases in the brain.J Neurol,2008,255:1176-1181.

[5] Castillo J,Leira R,García MM,et al.Blood Pressure Decrease During the Acute Phase of Ischemic Stroke Is Associated With Brain Injury and Poor Stroke Outcome.Stroke,2004,35:520-526.

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[7] Saini M,Saqqur M,Kamruzzaman A,et al.Effect of Hyperthermia on Prognosis After Acute Ischemic Stroke.Stroke,2009,40:3051-3059.

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[9] 秦 娟,郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(5):424-426.

[10] Burton C,Gibbon B.Expanding the role of the stroke nurse:apragmatic clinical trial[J].J Adv Nurs,2005,52(6):640-650.

R473.74

A

ISSN.2095-6681.2017.31.107.02

馬繼琴patients with TIA or minor stroke.Neurology,2010,74:136-141.

李 豆