碘造影劑過敏性休克并發DIC患者的護理

胡曉東

（北京清華長庚醫院，北京 102218）

碘造影劑過敏性休克并發DIC患者的護理

胡曉東

（北京清華長庚醫院，北京 102218）

碘海醇屬于非離子型造影劑，當前在醫療領域有廣泛的應用，其主要優勢在于能夠良好的溶于水且黏度較低，具有更良好的耐受性，在使用過程中能夠大幅遏制不良反應的出現，為順利完成造影檢查提供了保障，但從臨床的應用經驗來看，在使用過程中依然會出現變態反應，只是發生的嚴重程度和比例都相對較低。應用碘造影劑后1小時內發生的過敏反應為速發型過敏反應。據碘造影劑速發型過敏反應原則，對于發生中重度的反應患者要分秒必爭的進行搶救，以免發生悲劇。DIC又稱彌漫性血管內凝血，是由于多種原因引起的一種病理過程和臨床出血綜合癥。血液先處于高凝狀態，使多部位的血管發生廣泛的纖維蛋白沉積或血小板血栓，病情往往迅速惡化，預后多不良。報告1例行CT增強的患者碘海醇過敏致DIC患者的護理過程。護理重點包括：做好速發型過敏反應、DIC的護理，進行預見性的病情觀察，給予心理護理、出血點的護理；針對DIC的護理在整個過程中的及時、到位，并制定得當的護理對策配合臨床救治。針對此例病例對需造影患者預防措施的建議。該患者經治療恢復良好，順利出院。

過敏反應；休克；DIC；護理；碘海醇

1 臨床資料

針對1例碘海醇過敏致DIC的患者實施及時、到位、得當的治療與護理報告：

患者女，63歲，2型糖尿病3年，高血壓6年，右側甲狀腺瘤術后10年。于2015年3月19日上午8:40在我院行冠脈CTA檢查（術前予以碘海醇注射液5 mL靜脈注射，10 min后無碘過敏癥狀。給予地塞米松5 mg靜脈注射）后約6 min，出現手心瘙癢，雙眼結膜充血水腫，伴周身大汗，黑矇，惡心、嘔吐少量胃內容物等癥狀。立即呼急診轉入急診搶救室，查體：心率96次/min，血壓105/67 mmHg，呼吸26次/min，體溫36.0攝氏度，經皮血氧飽和度83%，神志清，煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，穿刺點有出血。診斷為碘劑過敏，給予面罩高流量吸氧，抗過敏、抗休克治療，查動脈血提示Ι型呼吸衰竭，胸片示大致正常。9:30患者嘔吐出大約20 mL鮮紅色血性液體，給予凝血酶口服，動、靜脈穿刺點有明顯出血，立即檢DIC指標，靜脈血結果：鉀2.9 mmol/L，血糖11.05 mmol/L。凝血：纖維蛋白原稀釋0.39 g/L，凝血酶原時間PT 18.40秒、凝血酶時間46.2秒、活化部分凝血活酶時間APTT50.4秒。考慮低鉀血癥，凝血異常，DIC予以出血點局部加壓包扎，糾正酸堿失衡、水電解質紊亂，新鮮血漿400 mL補充凝血因子，抗血小板聚集，改善微循環治療。經治療上述癥狀明顯緩解，生命體征基本穩定，但血小板呈下降趨勢，進一步治療轉入ICU。患者恢復良好于6月24日出院。

2 護 理

2.1 基礎護理

2.1.1 保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸困難及喉頭水腫。患者為1型呼吸衰竭，經皮血氧飽和度低，應避免嘔吐造成誤吸、及時清理口腔分泌物；面罩高流量給氧，檢測動脈血氣。

2.1.2 密切觀察患者生命體征、意識、尿量、皮膚黏膜顏色、是否有紫紺和出血點。碘造影劑引起的速發型過敏反應分為3種：（1）輕度反應：皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚潮紅、惡心、嘔吐、咳嗽、鼻塞、眼瞼水腫等，上述癥狀和體征均為自限性，無進行性加暈。（2）中度反應：心動過緩、心動過速、支氣管痙攣、血壓升高、喉頭水腫、呼吸困難和輕度低血壓等局部或全身癥狀。（3）重度反應：嚴重或進展迅速的血管性水腫如喉頭水腫、驚厥、抽搐、嚴重低血壓、意識喪失、心律失常、呼吸驟停、心搏驟停等。入搶救室觀患者煩躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫紺，全身大汗，四肢濕涼，手心瘙癢，四肢皮膚有花斑，顏面水腫，為中重度過敏反應。密切注意過敏反應的進展。并要注意有無高凝和栓塞癥狀，還要考慮到DIC發生的可能。記錄患者出入量，留置導尿準確記錄尿量。注意尿的顏色，以便了解腎功能的變化。

2.2 休克的護理

2.2.1 體位與保暖，使患者保持中凹臥位或平臥位，以增加回心血量。

2.2.2 早期給予吸氧保持呼吸道通暢，吸入氧難度在40%左右，以改善因微循環障礙引起的組織缺氧。

2.2.3 保護患者安全，保持患者安靜和情緒穩定，以免加重休克。

2.2.4 迅速建立靜脈通路。輸液的速度直接影響到循環血量補充的效果，解除過敏這一直接病因。建立2～3條靜脈通路，保證搶救時能及時用藥，積極消除病因，一條通路維生素C和10%葡萄糖酸鈣溶液10 mL加入0.9%氯化鈉溶液中靜滴，抗組胺藥類可給予異丙嗪25 mg，im；應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。氫化可的松200～400 mg和甲強龍120～240 mg，靜滴。亦可靜脈注射地塞米松10～20 mg；糖皮質激素的作用至少延遲到4～6 h才奏效。另一條通路快速輸入等滲晶體液，如0.9%氯化鈉溶液等。快速輸液1～2 L，甚至4 L。在美國聯合編寫組的《變態反應處理指南》中提到，10 min后血管容量擴張l倍，因此在最初5 min內應輸液5～10 mL·kg-，即250～500 mL。

2.2.5 預防感染，避免交叉感染。對留置尿管的護理，預防泌尿系感染。加強管理，減少探視。

2.3 出血的護理

2.3.1 預防消化道出血口服硫糖鋁口服液15 mL，洛賽克40 mg靜滴抑酸治療，予以禁食，凝血酶2000 u口服；保持呼吸道通暢，密切觀察患者意識狀況，雙瞳的大小，肢體運動感覺功能的變化，以防有顱內出血的發生。

2.3.2 皮膚黏膜出血，對于這個患者出現的凝血功能障礙，出現瘀斑和瘀點，采血點、穿刺點周圍最大面積6 cm×8 cm。護士要作好記錄，注意觀察瘀斑大小、數量和顏色的變化，盡量減少穿刺的頻次。采血時要找準部位，做到穩、準，采用先拔針后按壓的方法，按壓時要同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點才能有先按壓，有凝血功能障礙患者按壓時間加長。

2.4 輸血

輸血前要嚴格雙人查對，輸血要遵循先快后慢的原則，一般全血不超過4小時血漿的輸注速度一般為5～10 mL/min，避免血漿蛋白變性和不穩定凝血血因子失去活性。嚴密觀察患者在輸血過程中的生命體征，該患者已發生過敏反應，輸血時更要加強巡視，做到萬無一失。輸血時要單獨建立一條靜脈通路，用生理鹽水沖管，避免由于和靜脈用藥作用發生變性或其他化學反應。該患者輸注為血漿為淡黃色的半透明液體，要在4℃冰箱暫時保存。輸血結束還要認真記錄輸血護理單，查看輸血穿刺部位及血管情況，輸血袋要至少保留24小時。

2.5 心理護理

過敏的出現原因是多方面的，且是不可預知的，突發性的過敏往往會嚴重威脅到人身安全，突發疾病的搶救節奏緊張，也會刺激到患者和家屬，從而導致患者和患者家屬都處于一種高度焦躁的狀態下，這樣的狀態既不利于病人的搶救，也不利于家屬的配合，因此必須在搶救的過程中用簡短、易懂的語言講解清楚過敏的情況和應該面對的心態，同時講解搶救的流程與方法，安撫患者與家屬。保持安靜安全的環境，保證患者休息。護士應積極配合進行有預見性的護理，主動的配合搶救。做到忙而不亂、快而有序的工作。控制住過敏反映后，要及時的與患者進行溝通和交流，要求患者和家屬重視過敏的這段經歷，再次就醫的時候必須第一時間告訴醫生過敏情況，避免再次出現過敏，并且在生活中注意遠離過敏原，同時要引導患者的家屬與患者交流，減少對過敏的恐懼心理。

2.6 護士素質

在護理過程要提高護士綜合素質護士要堅持學習專業技術和理論知識，扎實的業務基礎和過硬的臨床經驗，熟知各種急救技術、藥品、急救儀器設備應用能判斷分析常用的監測數據。在急救護理中及時準確迅速地完成各項護理工作。

3 CT室對于發生碘劑過敏的護理及預`防

由于造影需要使用碘劑，所以對碘劑過敏的患者不能使用這種方法進行造影，在進行造影之前就必須對患者進行溝通，了解其過敏史，確認其是否可能會因為造影形成過敏反應，同時近期服藥情況是否會與造影劑產生沖突性過敏反應，這些都確認后，方可進行造影檢查。用藥前應注意藥物間的相互作用，如使用造影劑可能導致腎功能不全，可能導致服用降糖藥的糖尿病患者發生乳酸性中毒。此患者在用藥前已做過敏試驗為陰性，但還是出現了過敏，所以即使過敏試驗為陰性，使用碘造影劑時也要密切觀察患者的生命體征。患者接受造影檢查后，至少在造影室觀察30 min。放射科造影室必須準備好造影劑過敏反應搶救的急救藥品和器械。包括：氧氣、腎上腺素注射液（1:1000，1:10000）、抗組胺藥（最好是注射劑如阿托品注射液、吸人性的p：一受體激動劑）、液體（0.9%氯化鈉注射液，乳酸鈉林格注射液等）、抗驚厥藥（地西泮注射液等）以及血壓計和簡易人工呼吸器等。識別碘造影劑過敏反應高危患者，對于有高危因素存在的患者需重新評估是否必須使用碘造影劑檢查，在造影前需給予預防用藥以預防或減輕過敏反應，在造影時應建立好靜脈通路：（1）患者既往發生過輕度造影劑反應；（2）患者對食物和藥品發生過中、重度反應。為避免不必要的醫療糾紛，應制訂造影檢查知情同意書。知情同意書能夠對醫患雙方形成有效的約束，需要明確寫出整個造影的流程以及潛在的風險，并且寫出患者是否明確知悉各種情況以及是否表述了關于過敏史的相關情況，必要時可錄音或者影像記錄，這樣可以確保雙方都明確造影的風險和必要的流程，提高配合的程度和降低風險的出現概率。一旦出現過敏情況時，也可以根據知情同意書及時的采取措施進行治療。

4 總 結

在對患者的搶救、護理過程中我們見識到了這種速發型過敏反應致DIC的病情發展的迅猛，甚至病情出現迅速的惡化。科室間無時間差、準確處理診斷病情對接患者，為患者及時搶救及治療是醫院急診科綜合素質的完全展現。非離子型碘造影劑廣泛應用于臨床，其不良反應很少。非離子型碘造影劑所致速發型過敏反應鮮有發生。在行增強CT檢查時，要警惕非離子型碘造影劑引發的過敏樣反應，及時識別、迅速處理嚴重過敏樣反應是防止患者出現嚴重不良后果的關鍵，做好增強CT檢查前的預防和護理非常必要。

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ISSN.2095-6681.2017.23.15.02

本文編輯：劉帥帥