葉酸與缺血性卒中關系的研究進展

黃歡，趙鋼

我國是缺血性卒中的高發地區，據統計缺血性卒中已經成為我國人口的首位死因且以每年8.7%的速率增長[1]。如何預防缺血性卒中，降低高危人群的風險刻不容緩。

近年來研究顯示，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）已被認為是缺血性卒中的獨立危險因素之一[2]，而且HHcy患者中還存在葉酸缺乏的現象，其發生率為7.87%～10.18%[3]，已有多項研究證明，補充葉酸可以有效降低血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平[4-7]。那么是否可以通過補充葉酸預防缺血性卒中的風險，這已經成為國內外研究的熱點問題。本文對葉酸與缺血性卒中關系的研究情況以及補充葉酸方式的研究進行綜述。

1 葉酸降低缺血性卒中風險的依據

葉酸在體內必須經肝臟代謝為具有活性的四氫葉酸（tetrahydrofolate，THF）才能參與細胞增殖與多種物質代謝。Hcy的代謝過程需要葉酸的參與。在體內，Hcy代謝有兩條途徑[8]：一條途徑是在蛋氨酸合酶及VitB12為輔酶的催化作用下，生成蛋氨酸。這個過程必須有N5-四氫葉酸作為甲基供體，N5-四氫葉酸是由THF在體內轉變N5，N10-亞甲基四氫葉酸進一步在亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）的催化下生成。另一條途徑是和絲氨酸在β-胱硫醚合酶及VitB6輔酶催化下生成胱硫醚進一步轉化為半胱氨酸和α-酮丁酸。兩條途徑中的任何一種物質或是酶缺乏，都會導致Hcy在體內蓄積，導致HHcy。因此無論是葉酸缺乏，還是MTHFR活性降低都會導致HHcy。

血漿Hcy主要通過促進平滑肌細胞的增殖遷移、減弱內皮細胞介導的一氧化氮依賴的血管擴張作用、促進血小板的黏附和聚集等機制促進動脈粥樣硬化的發生，進而導致缺血性卒中的發生[9-10]。此外，日本的一項研究表明，無論血漿中Hcy水平如何，低葉酸水平都可能是致動脈粥樣硬化影響因子之一，補充葉酸有可能提高血管內皮功能[11]。因此補充葉酸在理論上可以降低缺血性卒中的風險。

研究還發現MTHFR的基因多態性是影響血漿Hcy濃度的重要因素，Summers等[12]的研究發現，MTHFR C677TT型個體Hcy水平顯著高于CC型個體，而另一項研究顯示MTHFR C677TT型個體葉酸水平低于CC型個體[13]。而且MTHFR基因型不同的個體補服葉酸的效果不同：TT型個體較CC和CT型個體血漿葉酸水平更高，血漿Hcy下降更明顯（P＜0.001）[14-15]。MTHFR C677基因突變在全球范圍內都有較高的頻率，如在英國其突變頻率為18.6%，美洲32.2%，亞洲20.8%等，在中國香港地區其突變頻率為33%，高于一般地區[16]。

2 補充葉酸在卒中一級預防中的作用

2014年的美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中一級預防指南[17]認為HHcy的患者應用復合性維生素如葉酸、維生素B12、維生素B6可能有預防卒中的作用，但是療效還不肯定（Ⅱb級推薦；B級證據）。2015年我國卒中一級預防指南[18]指出高血壓病伴有HHcy的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次卒中發生的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。

雖然指南尚無肯定推薦補充葉酸用于缺血性卒中的一級預防，但已有大量研究證實葉酸對缺血性卒中的一級預防作用。2007、2012、2013年的薈萃分析結果均表明，補充B族維生素（含葉酸）對缺血性卒中的一級預防有顯著的保護作用[6，19-20]。2007年的一項薈萃分析顯示補充葉酸可以顯著降低卒中的風險達18%[相對危險（relative risk，RR）0.82，95%可信區間（con fi dence interval，CI）0.68～1.00，P＝0.045]，進一步分層分析，沒有強化葉酸食品者（RR0.75，95%CI0.62～0.91，P＝0.003）、無卒中病史者（RR0.75，95%CI0.62～0.90，P＝0.002）效果更明顯[19]。但2014年的一項薈萃分析結果卻出現了相反的結果，補充B族維生素并未減少卒中的發生（RR0.94，95%CI0.85～1.03，P=0.18）[21]。

目前，最新的由霍勇教授團隊等[22]開展的臨床隨機對照實驗，即中國卒中一級預防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）為葉酸預防卒中的發生提供了新的證據，該研究共納入20 702例無卒中和心肌梗死病史的成年高血壓患者，根據MTHFR C677T基因型不同分層后（兩組排除基因型干擾）分為兩組：治療組給予固定復方制劑馬來酸依那普利葉酸片，對照組給予依那普利，結果表明補充葉酸可以顯著降低21%的首次卒中風險，并且認為即使是單純補充葉酸，也有利于減少卒中乃至心血管疾病的發生率。

3 補充葉酸在卒中二級預防中的作用

2014年AHA/ASA卒中二級預防指南[23]推薦在存在輕至中度HHcy的近期缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者中，補充葉酸、維生素B6和維生素B12能安全地降低Hcy的水平，但并未證實能預防卒中復發（Ⅲ級推薦；B級證據）。目前我國缺血性腦卒中和TIA發作二級預防指南[24]中也提到：對近期發生缺血性卒中或TIA且血Hcy輕度至中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6及維生素B12可降低Hcy水平，但尚無足夠證據支持降低Hcy水平能夠減少卒中復發風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。

在臨床研究中，關于補充葉酸在卒中二級預防中的作用還存在很大的爭議。維生素預防卒中（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）實驗認為，日常聯用葉酸（2 mg），維生素B6，維生素B12治療近期（7個月之內）有卒中或TIA的患者是安全的，但是與安慰劑相比在降低主要血管事件方面無顯著性差異（RR0.91，95%CI0.82～1.00，P=0.05）[25]。另有研究顯示，補充葉酸（2.5 mg）聯合維生素B6、維生素B12可以降低血漿Hcy濃度，但與安慰劑相比，在心肌梗死、卒中及其他血管事件死亡結局方面差異無顯著性[26-27]。

然而，也有一些臨床研究表明，補充葉酸對卒中的復發有預防價值。如張芬等[28]研究表明，葉酸與維生素聯合使用，能夠有效改善卒中患者的預后，降低復發率。此外，在對VITATOPS實驗的卒中病因亞組的分析中表明，給予維生素B治療降低了患有腔隙性腦梗死患者血管事件的復發風險[25]。另一項對VITATOPS的事后比較分析發現，起初服用抗血小板藥物的受試者，與安慰劑組對比，給予維生素B治療沒有有效性[風險比（hazard ratio,HR）0.94，95%CI0.83～1.07]；相反的在沒有服用抗血小板藥物的受試者中，與安慰劑組對比，給予維生素B治療對主要血管事件的預防作用是有統計學差異的（HR0.76，95%CI0.60～0.96），表明沒有服用抗血小板的個體可以從中獲益[29]。

目前值得期待的是中國陜西省的一項臨床研究，該研究計劃對患有HHcy且食物中無葉酸增強史的患者開展卒中的二級預防[30]。該研究在中國北方進行，由于該地區人群有很高的Hcy發病率，MTHFRTT型比重大，沒有葉酸補充史，可能會為葉酸對卒中的二級預防提供更多證據，值得我們關注。

綜上所述，補充葉酸對卒中的一級預防效果雖然沒有得到指南的推薦，但已經有較有力的研究支持，且在預防卒中復發方面仍然存在爭議，原因可能與研究人群是否存在高葉酸攝入，卒中病因的差異，基礎疾病的不同，基線Hcy的水平等有關，因此，對于葉酸的卒中二級預防作用仍需大規模的臨床研究證實。

4 補充葉酸的劑量和方式

一項薈萃分析顯示，最大限度降低Hcy水平的葉酸最小劑量為每天0.8 mg，并且其療效與每天2.0 mg和5.0 mg差異均無顯著性，另外，葉酸聯合維生素B12比單獨服用葉酸降低Hcy效果要好[31]。另有薈萃分析結果認為，每天服用0.4～0.8 mg葉酸比更大劑量更適合預防卒中[32]。

葉酸是水溶性的維生素，日常生活中從食物攝取一般不會有風險[33]，偶爾可見面部血管性水腫、蕁麻疹、惡心、腹瀉等過敏反應[34-36]，但對于葉酸過敏的發生機制尚不清楚[34]。過多的服用葉酸并不總是安全的，有時反而對健康有害，如血液中葉酸濃度高（＞400 μg）可能會降低自然殺傷細胞的細胞毒性[37]。在老年人中，高葉酸水平（＞59 nmol/L）和低維生素B12的狀態可能與認知障礙和貧血風險增加有關[38]。對孕婦來說，高葉酸攝入會增加胎兒胰島素抵抗和肥胖的風險[39]；亦會影響鋅的吸收，從而導致胎兒鋅缺乏，使胎兒出現生長發育障礙、后天性發育不良及智力損傷等問題[40]。因此，補充葉酸的量不宜過多，仍需更多的研究來證實高葉酸量的界定值和其療效的好壞[41]。

目前，對于補充葉酸的時間尚無明確的標準。有Meta分析認為，補充葉酸治療3年以上，Hcy水平可降低20%以上，無或部分葉酸強化，無卒中病史者在補充葉酸預防卒中方面獲益更大[19]。此外，美國卒中二級預防指南中亦提到補充葉酸治療3年以上，Hcy水平可降低20%以上[23]。

天然葉酸有遇光、遇熱不穩定，容易失去活性的特點，因此，食物中的葉酸吸收率低。日常生活中通過食物補充葉酸可能并不合適，通常臨床提倡小劑量補充合成葉酸。有研究顯示，固定復方制劑（如依那普利葉酸片）要比自由聯合方案（依那普利+葉酸片）具有更好的降壓、降低Hcy的作用[42]。

目前，在葉酸預防缺血性卒中及其影響因素方面已經取得了一定成果，但其對卒中的預防作用尚需要更多的大規模臨床研究來證實。如果葉酸對卒中的一級預防和二級預防均有效，那么葉酸很可能在卒中預防方面成為可廣泛應用的最經濟的干預措施。

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【點睛】目前補充葉酸在降低同型半胱氨酸、卒中預防方面的研究結果尚存在爭議，但葉酸作為一種經濟、安全的藥物，其在卒中預防方面的價值值得更多的研究探索。