高血壓患者雙側頸動脈血流和形態的偏側差異性分析

姜帆，盧柳西，姜中碧，田夢婕，金戈，李興貴，展群嶺

多項研究證實[1-3]，頸動脈病變，包括內膜的厚度改變、斑塊形成以及管腔大小的改變，均與大腦缺血事件密切相關。對臨床常見的腦缺血事件，非腔隙性腦梗死及短暫性腦缺血發作均被證實左側發生的概率較右側更高[4]。高血壓是腦血管病的重要危險因素[5-8]，也是影響動脈粥樣硬化的重要因素[9-10]，但其是否在左右側腦缺血事件發作差異中發揮獨立作用尚不明確。本研究旨在探討血壓升高情況下左右側頸總動脈血流動力學及形態學的差異，探尋左右側腦缺血事件發作偏側差異的可能原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2016年1月-2016年6月重慶市第五人民醫院神經內科就診的原發性高血壓患者為高血壓組，同期健康體檢者為健康組，均為連續入組。

高血壓組納入標準：①確診原發性高血壓病患者，均符合2016年加拿大高血壓教育計劃（Canadian Hypertension Education Program，CHEP）中高血壓的診斷標準[11]；②高血壓病程＞6個月，入院時血壓未控制至正常水平；③患者知情同意。高血壓組排除標準：①卒中患者；②合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病；③明顯的肝、腎、心功能衰竭及腫瘤病史；④全身感染；⑤有頸動脈粥樣硬化斑塊形成者。健康組納入標準：①不符合高血壓診斷標準；②入院血壓低于140/90 mmHg；③知情同意。健康組排除標準同高血壓組排除標準。

1.2 檢測方法及評價指標 頸動脈超聲檢查儀器為Rimed公司生產的Digi-Lite彩色多普勒超聲儀，采用5～13 MHz超寬頻探頭。檢查者取仰臥位，頸部伸展，頭部偏向檢查對側，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從鎖骨上窩頸動脈起始處沿血管走行縱向掃描，依次探查頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈。在距離頸動脈竇1 cm處頸總動脈干用二維圖像觀察內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）及有無斑塊形成，使用彩色多普勒超聲顯示血管內血流狀態，測量雙側頸動脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）、頸動脈舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數（resistant index，RI）及搏動指數（pulsatility index，PI）。

RI及PI的計算公式為：RI=（S-D）/S，PI=2（S-D）/（S+D）。其中S為動脈血流收縮期峰值，D為動脈血流舒張末期的谷值。

身體質量指數（body mass index，BMI）為體重（kg）/身高2（m2）。

高血壓測量使用標準臺式汞柱血壓計，入組者休息5 min后，測量2次，記錄平均坐位收縮壓和舒張壓。

1.3 統計學分析 使用SPSS 16.0軟件進行分析。正態分布計量資料以表示，組間及組內比較使用t檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分間距）表示，組間及組內比較使用Wilcoxon檢驗。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 研究共納入52例高血壓患者，平均年齡為（64.31±11.38）歲，其中男性30例，女性22例，平均收縮壓為（154.81±16.82）mmHg，平均舒張壓為（82.65±12.25）mmHg。納入46例健康體檢者，平均年齡（62.50±11.02）歲，其中男性26例，女性20例。兩組的年齡、性別分布、吸煙和飲酒、BMI指數等方面均無顯著差異（表1）。

2.2 左右側頸總動脈超聲參數對比 高血壓組患者雙側EDV和PSV無顯著差異，而左側PI、RI及IMT均顯著大于右側（表2）。健康組左右側PI、RI、IMT、EDV及PSV均無顯著差異（表3）。

2.3 高血壓患者與健康人群頸總動脈彩超參數對比 高血壓組雙側頸總動脈IMT、RI均顯著高于健康組，其中左側和右側IMT的P值分別為0.002和0.017，左側和右側RI的P值分別為0.023和0.024。雙側PSV和EDV無顯著差異。高血壓組左側PI顯著大于健康組（P=0.011），但兩組右側PI無顯著差異。

3 討論

動脈硬化及斑塊形成是缺血性卒中發生的重要危險因素[12]，其影響因素眾多，而高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素。目前頸動脈IMT已經成為評價動脈硬化的無創標志物，但目前國內國際鮮有研究者將左側頸動脈與右側頸動脈進行對比研究，目前尚無高血壓所導致的雙側頸動脈偏側差異的分析。

表1 高血壓組和健康組病例基本特征比較

表2 高血壓組雙側頸動脈超聲參數比較

表3 健康組雙側頸動脈超聲參數比較

本研究發現，高血壓對左右側頸總動脈的影響不一致。高血壓患者左側IMT、RI、PI均較右側高，而收縮期最快血流速度及舒張期最慢血流速度與右側相比均無明顯差異，提示高血壓對左側頸總動脈的損害更明顯，主要表現在血流壓力增高、內膜損害及動脈硬化（血管彈性下降、血流阻力增加）。

有研究者發現[13]，左側頸動脈斑塊較右側發生率及易損性更高。而缺血性卒中患者雙側頸動脈也被發現存在左側頸動脈較右側IMT更厚的現象[1]。這一現象的存在可能與左右側解剖學差異有關：左側頸動脈由主動脈弓直接發出，而右側頸動脈由右側頭臂干發出，因此左側頸動脈較右側承受更大的血流沖擊力，血壓增高可能使得這一血流動力學差異更明顯，從而出現雙側頸總動脈損害程度不一致的現象。同時，有研究也指出，頸總動脈分叉處的角度及半徑也是影響頸動脈粥樣硬化斑塊形成的因素之一[14-15]。有研究發現缺血性卒中左側發生率大于右側[4]，其機制是否與雙側頸動脈解剖學差異相關，還需要進一步的研究。

對左側及右側頸動脈的血流動力學參數的對比研究，可能對進一步理解高血壓對血管損害的機制及對偏側非腔隙性腦梗死更好的二級預防提供幫助。本研究樣本量較小，僅入組了單純高血壓患者，但臨床中就診的高血壓患者可能已經合并卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾患，因此，在后續研究中將進一步擴大樣本量，并結合臨床實際情況，對已經出現心腦血管損傷的高血壓患者的雙側頸動脈血流動力學進行分析。

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【點睛】本研究對單純高血壓患者和健康對照人群進行了頸動脈彩色超聲檢查，結果顯示高血壓對左側頸動脈的損傷要早于右側，主要表現在搏動指數和阻力指數升高，而且動脈內中膜厚度也高于右側。