冠心病介入術(shù)后患者心臟康復(fù)的研究進(jìn)展

李菊紅，李 亮，張秀娟，李應(yīng)東

（1．蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科，甘肅 蘭州 730000）

隨著心血管疾病患病人數(shù)的不斷增加，介入醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成為冠脈疾病治療的重要手段，介入治療可以解決局部血管的狹窄問題，但也不能最終阻止動(dòng)脈硬化的發(fā)生，介入術(shù)后仍有部分病例出現(xiàn)再狹窄，且部分患者因錯(cuò)誤的認(rèn)知及心理障礙較難獲得滿意療效。因此，冠心病介入術(shù)后早期康復(fù)治療越來越受到人們的重視，其療效已被多個(gè)研究證實(shí)[1]。現(xiàn)就冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的主要研究進(jìn)展作一綜述。

1 冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的意義

經(jīng)心臟康復(fù)治療，可以有效促進(jìn)PCI術(shù)后患者心臟功能的恢復(fù)，增加冠脈血流以及心功能貯量10%～30%[2]。有研究指出[3]，冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)可減緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展、減少再狹窄及藥物使用量等。劉煒等[4]研究表明，對(duì)AMI 患者介入術(shù)后心臟康復(fù)，能夠明顯減少患者住院日，降低住院頻率，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，整體上提高生活質(zhì)量。

2 心臟康復(fù)方法及內(nèi)容

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

一般包括三個(gè)階段，早期康復(fù)（術(shù)后3天內(nèi)），中期康復(fù)（通常從出院或介入治療后的3 d～4 d），恢復(fù)性康復(fù)（介入術(shù)后完成第二階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)或介入治療一月后）。有研究指出[5]，三個(gè)階段康復(fù)鍛煉可以改善患者心功能，并隨著時(shí)間及活動(dòng)量的增加運(yùn)動(dòng)耐力逐漸提高，得出康復(fù)治療有助于減輕患者不適癥狀、降低心絞痛發(fā)作頻率，預(yù)防心肌梗死和冠脈再狹窄的發(fā)生。另有一選取112例PCI術(shù)后患者的研究指出，運(yùn)動(dòng)耐力通過心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)于治療前、后進(jìn)行評(píng)估，與治療前比較，兩組均有改善，但觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。得出PCI術(shù)后給予心臟康復(fù)綜合管理可提高患者生活質(zhì)量，同樣可改善其運(yùn)動(dòng)耐力，促使其盡早回歸生活、回歸社會(huì)。

臨床在制定運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)參考患者心功能，適宜的康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血管血流，豐富側(cè)支循環(huán)，增加心肌供氧量[6]；也可以改善血液供應(yīng)，預(yù)防血栓形成，增加患者治療疾病的信心，最終促進(jìn)心臟康復(fù)[7]。還指出早期在康復(fù)活動(dòng)時(shí)，要采取正確合理的方法，根據(jù)患者病情，嚴(yán)格控制活動(dòng)順序、幅度；中期康復(fù)運(yùn)動(dòng)后應(yīng)達(dá)到微出汗、呼吸次數(shù)稍增加，患者微微勞累感而無不適，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做一些準(zhǔn)備活動(dòng)，避免引起肌肉緊張痙攣[6]。

2.2 健康教育

2.2.1 自我管理

多個(gè)研究顯示，不良健康行為可導(dǎo)致急性心血管事件的不斷發(fā)生[8]。自我管理是一種新型慢性病管理模式，強(qiáng)調(diào)患者自我健康管理，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)治療疾病的信心。有文獻(xiàn)報(bào)道：自身管理模式的開展有助于提高患者的生活質(zhì)量，利于疾病康復(fù)[9]。另有對(duì)100例冠心病PCI術(shù)后患者的研究[10]，得出規(guī)范化的自我管理模式干預(yù)有助于冠心病PCI術(shù)后出院患者形成良好的行為方式、減少危險(xiǎn)因素，降低心血管不良事件的發(fā)生，促進(jìn)心臟康復(fù)，改善患者的預(yù)后。

2.2.2 自助式心臟康復(fù)

自助式心臟康復(fù)是一種簡(jiǎn)單的院外心臟康復(fù)形式，對(duì)患者進(jìn)行定期的個(gè)體化針對(duì)性的教育，有助于控制冠心病患者的危險(xiǎn)因素，形成健康的生活方式，促進(jìn)心臟側(cè)枝循環(huán)的建立，增加冠脈血流，進(jìn)而提高心肌收縮力。一項(xiàng)選取136例AMI 患者的研究[11]指出，自助式心臟康復(fù)的患者較常規(guī)治療組，焦慮抑郁的心理狀態(tài)明顯改善，運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，生活方式更加健康，胸部不適明顯緩解，看門診率及再入院率顯著降低，從各方面提高了AMI患者的康復(fù)效果。另一項(xiàng)選取112例PCI術(shù)后自助式心臟康復(fù)的研究[12]指出，患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療后在體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓方面，有顯著性差異（P＜0.05）；心率、空腹血糖方面較對(duì)照組有極顯著差異（P＜0.001），較對(duì)照組均明顯改善。驗(yàn)證了自助式心臟康復(fù)能夠降低冠心病可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)介入治療后患者的生命質(zhì)量有明顯的改善作用，值得臨床推廣使用。

2.2.3 心理干預(yù)

有研究發(fā)現(xiàn)介入治療后，存在焦慮或焦慮狀態(tài)的患者有48.39%，存在抑郁或抑郁狀態(tài)的患者有38.31%，極大的影響了患者生活質(zhì)量。在心臟介入手術(shù)前后予心理干預(yù)治療，可使焦慮發(fā)生率下降31.3%，抑郁發(fā)生率降低18.7%，心理干預(yù)使患者的心理狀態(tài)得到改善，進(jìn)而促進(jìn)心臟康復(fù)[13]。一項(xiàng)研究[14]得出PCI術(shù)患者血清內(nèi)皮素-1（ET-1）及人纖溶酶原激活物抑制因-1（PAI-1）水平明顯高于非介入治療的冠心病患者，且PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者血清ET-1、PAI-1濃度明顯高于PCI術(shù)后沒有焦慮抑郁的患者。在病理狀態(tài)下，ET-1表達(dá)異常，可損傷血管內(nèi)皮，促使疾病的發(fā)生，PAI-1含量的增加與血栓事件的發(fā)生呈正相關(guān)，可增加心血管事件[15]。相關(guān)文獻(xiàn)指出[16]，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理健康教育，不良情緒的疏導(dǎo)、有助于改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.2.4 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為治療是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變病人不良認(rèn)知的心理治療方法的總稱[17]。由于病人對(duì)冠心病介術(shù)了解程度不夠和認(rèn)識(shí)偏差，常產(chǎn)生焦慮等心理問題，有一600例PCI術(shù)患者的研究[18]指出，通過訪談、觀察、說理和健康教育的形式，運(yùn)用認(rèn)知行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知，與病人進(jìn)行交流溝通，最終得出，患者焦慮情緒明顯改善，心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油消耗量以及心臟事件的發(fā)生率也顯著降低，認(rèn)知行為干預(yù)可明顯改善病人的焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。另有一選取PCI術(shù)后54 例非心源性胸痛患者的研究[19]顯示，病人在認(rèn)知行為治療后，其Zung焦慮、抑郁自評(píng)及漢密頓焦慮、抑郁量表得分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），得出認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善PCI術(shù)后非心源性胸痛（NCCP）病人焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.2.5 藥物指導(dǎo)

冠心病指南均強(qiáng)調(diào)，充分利用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物是改善冠心病患者預(yù)后的有效措施。介入術(shù)后應(yīng)規(guī)律服用抗血小板、降脂、抗心絞痛藥。共識(shí)”提出，堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，則醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化調(diào)整用藥劑量，包括注意藥物不良反應(yīng)，教育患者按時(shí)服藥，及時(shí)根據(jù)患者的心理、生理及經(jīng)濟(jì)問題，適當(dāng)調(diào)整治療方案，從而提高用藥的依從性[20]。目前有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物。

3 小 結(jié)

冠心病PCI手術(shù)具有療效快、治療時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，是一種有效的治療手段之一，已成為冠心病的主要治療方式，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后并非十分理想，術(shù)后心臟康復(fù)顯得尤為重要。

通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理干預(yù)，可增加臨床療效，有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，改善生活質(zhì)量，使患者早日回歸社會(huì)、工作和家庭[21]。同時(shí)教育患者更好地對(duì)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素如體重、血糖、血脂、高血壓、吸煙等的控制；心理健康指導(dǎo)，改善了神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能、增加戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極的配合治療[22]。有研究[23]表明，心肌梗死患者心臟康復(fù)治療后，總病死率下降24%，冠心病意外再發(fā)作的危險(xiǎn)降低20%，其機(jī)制與心血管危險(xiǎn)因素的改善密切相關(guān)。

綜上所述，冠心病介入術(shù)后患者心臟康復(fù)有利于患者預(yù)后，減少、預(yù)防并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生，康復(fù)時(shí)要根據(jù)患者自身特點(diǎn)及病情嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行針對(duì)性的教育，以增強(qiáng)患者依從性及增加療效，消除各種不利心理因素和負(fù)性情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

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