多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇

劉桂勇

（桂林市人民醫院心內科，廣西 桂林 541000）

多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇

劉桂勇

（桂林市人民醫院心內科，廣西 桂林 541000）

急性ST段抬高型心肌梗死是以急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為主要治療，由于大部分患者伴有多支血管病變，致使預后較差。因此，針對本病患者有三種PCI策略，即梗死相關動脈與≤1個非梗死相關動脈行PCI、梗死相關動脈行急診PCI、梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI。據報道，梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI對患者的預后改善情況較其他兩者策略優，因此，本文對多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略予以分析。

ST段抬高型心肌梗死；經皮冠脈動脈介入治療；治療策略

目前，臨床以急診經皮冠狀動脈介入術作為治療ST段抬高型心肌梗死的首選策略，但經冠脈造影檢查顯示出≥50%患者伴有冠狀動脈多支血管病變，極易引發再發心肌梗死、反復心肌缺血等不良事件，直接危害到患者生命安全[1]。相關研究提出，經急診PCI開通罪犯血管，利于非梗死相關動脈行PCI的效果理想。為此，本文對多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死PCI治療予以綜述，如下。

1 多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI策略的選擇

據報道，多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI治療策略包括同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI、僅對梗死相關動脈行急診PCI、對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI[2]。三者間的具體優缺點內容如下：

同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI與僅對梗死相關動脈行急診PCI的比較：經大量臨床實踐研究指出，對梗死、非梗死相關動脈同時實施PCI的應用效果無顯著優勢。一般來說，在血流動力學穩定基礎上，僅對梗死相關動脈行急診PCI患者死亡率低于同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI。A Manari[3]等人隨機將219例患者分為冠脈狹窄程度≥50%行同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI與僅對梗死相關動脈行急診PCI，結果顯示，兩組不良心血管事件發生率無差異，但前者費用較高，并且經過1年隨訪得出，僅對梗死相關動脈行急診PCI患者需多次接受再次血運重建治療，故兩者治療費用較為接近。

同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI與對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI的比較：就ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI與對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PC均可以予以相應的處理，但存在不同的時機選擇現象，前者為同時進行；后者為分階段進行。據報道，前者較后者的患者在術后1年內的不良心血管事件、支架內血栓形成較高，特別是在術后1個月內，同時還會增加造影劑使用量，極易引發造影劑相關腎病[4]。可見，對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI操作程序雖然繁瑣，安全且可靠，利于提高患者預后。

僅對梗死相關動脈行急診PCI、對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI的比較：就多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，某研究對214例患者予以不同PCI方案治療，經隨訪2.5年發現行僅對梗死相關動脈行急診PCI患者約有50%會出現≥1項不良心血管事件，較同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行、對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI高，并且也會增加患者再入院率[5]。據報道，針對無血流動力學障礙者而言，同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI患者的在住院期間的死亡率高于僅對梗死相關動脈行急診PCI，但是對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI患者的1年死亡率明顯低于僅對梗死相關動脈行急診PCI，因此提出對于無血流動力學障礙的多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，優先考慮對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI，其次為僅對梗死相關動脈行急診PCI。由此可見，對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI較同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI與僅對梗死相關動脈行急診PCI的患者近期、遠期死亡率最低，但同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI患者的近期、遠期死亡率最高，充分表明多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者若出現非梗死相關動脈狹窄且行血運重建治療的時候應進行擇期處理。

2 伴有心源性體克、心臟驟停的多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI策略選擇

多數ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性體克患者均會出現不良心血管事件，經過梗死、非梗死相關動脈處理有助于提高生態村質量，改善預后，但部分患者死亡率仍然較高，特別是合并心臟驟停的患者。據統計，隨著血管病變支數增多，在院患者死亡率逐漸增高。相關研究認為，同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI會增加造影劑相關腎病等不良事件的發生。但其他研究學者指出，多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性體克、心臟驟停患者經同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI，利于改善預后，即術后6個月生存率最高。

3 討 論

就多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死患者的最佳PCI策略胃炎，目前仍存在較大的爭議，大部分臨床研究指出文獻認為對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI對患者預后改善效果優于同時對梗死相關動脈與≥1個非梗死相關動脈行PCI、僅對梗死相關動脈行急診PCI，因此，以相關醫學指南文獻為基礎，仍以對梗死相關動脈行PCI后擇期對非梗死相關動脈行PCI作為多數患者的治療策略。

[1] 陳解忠,丁志堅,王 新,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術中血栓抽吸治療后半年6MWT的效果分析[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(21):17-19.

[2] 王廣興,孫華保,李澤林.血栓抽吸對急性ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭直接PCI治療患者的臨床療效[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(2):159-162.

[3] Manari A, Varani E,Guastaroba P,et al.Long-term outcome in patients with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease treated with culprit-only,immediate, or staged multivessel percutaneous revascularization strategies: Insights from the REAL registry[J].Catheterization & Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions,2014,84(6):912.

[4] 朱華剛,孟 帥,賈若飛,等.梗死相關血管PCI和擇期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者中的預后分析[J].疑難病雜志,2014,13(7):661-664.

本文編輯：吳宏艷

R542.22

A

ISSN.2095-6681.2017.20.15.02