經腹膜外根治性膀胱全切除及輸尿管皮膚造口術在>80歲患者中的應用

王宗平 徐一鵬 李方印 王 華 陳貴平 朱紹興

經腹膜外根治性膀胱全切除及輸尿管皮膚造口術在>80歲患者中的應用

王宗平 徐一鵬 李方印 王 華 陳貴平 朱紹興*

目的 評估>80歲的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除術的可行性和安全性。方法 回顧性分析自2012年4月至2016年7月收治的22例>80歲的經腹膜外根治性膀胱切除術及單或雙側輸尿管皮膚造口術膀胱癌患者的資料。結果 22例患者均采用經腹膜外根治性膀胱切除術及單或雙側輸尿管皮膚造口術，平均手術時間為120min（100~180min），平均失血量為214ml（100~1200ml），術中輸血患者共5例。共發生術后并發癥7例，其中淋巴囊腫3例，切口感染2例，肺炎1例，腦梗死1例。平均住院時間為8d（6~14d）。晚期并發癥4例，均為泌尿系感染。中位隨訪時間為22個月，2例患者死亡。結論 對于高齡膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加輸尿管皮膚造口術是可行的，手術并發癥及病死率不高。

膀胱癌 根治性膀胱全切除術 輸尿管皮膚造口術

膀胱癌是泌尿系最常見的腫瘤，多發于>65歲人群，中位發病年齡為73歲［1］。2008年，全國腫瘤登記地區膀胱癌發病率為7.49/10萬，世界人口標化發病率（世標率）為4.53/10萬。膀胱癌居中國男性泌尿生殖系惡性腫瘤發病率第1位，居中國惡性腫瘤發病率第8位［2］。根治性膀胱全切除術的手術指征為肌層浸潤性膀胱癌、高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3（高級別）腫瘤、BCG治療無效的原位癌、反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱腫瘤電切和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等［3］。隨著人口老齡化的進程，老年膀胱癌的患者逐漸增多。老年患者因其特殊的臨床及生理特點，手術風險大，術后并發癥多。所以根治性膀胱全切除術在老年膀胱癌患者治療中的作用仍存在爭論。最近一些學者報道了根治性膀胱全切除術加尿道改道可在某些老年患者中安全地實施［4-6］。本研究目的是評估>80歲的老年膀胱癌患者根治性膀胱全切除術的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2012年4月至2016年7月，浙江省腫瘤醫院泌尿外科共為22例>80歲的膀胱癌患者施行了經腹膜外根治性膀胱全切除術及單或雙側輸尿管皮膚造口術。其中男19例，女3例；發病年齡80~90歲，中位發病年齡84歲。復發7例，初診15例。合并癥包括高血壓18例，糖尿病6例，慢性支氣管炎4例，冠心病2例，腦梗死2例，腎功能不全3例。術前中度以上貧血（血紅蛋白<9g/dl）8例。

1.2 方法 所有患者術前均經病理檢查明確診斷并排除遠處轉移。所有患者術前均行心、肺、腎等全身評估，并行包括腫瘤內科、放療科、麻醉科和泌尿外科等多學科討論。手術前加強呼吸功能鍛煉并霧化吸入，手術前晚口服腸道清潔劑腸道準備，圍手術期抗血栓預防管理（彈力襪、間隙氣囊加壓裝置以及抗凝藥物如低分子肝素）。術前麻醉風險評估采用美國麻醉師協會ASA分級根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類。其中ASA評分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉采用全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。術前麻醉風險評估采用美國麻醉師協會ASA分級根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類。其中ASA評分Ⅱ分7例，Ⅲ分14例，Ⅳ分1例。麻醉方式多采用全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。

采用經腹膜外途徑切除膀胱，對于腹膜可疑侵犯的患者則切除膀胱頂部腹膜后再關閉腹膜。所有患者行盆腔淋巴結清掃術，范圍包括：雙側髂總淋巴結，髂外、髂內淋巴結，深腹股溝淋巴結，閉孔深、淺組淋巴結。所有的患者均采用經腹膜外輸尿管皮膚造口術，其中單側輸尿管皮膚造口18例，雙側輸尿管皮膚造口術4例，常規留置單J管（每6個月更換）。患者均未行輔助和新輔助化療。術后病理分期采用WHO2009年的TNM分期。并發癥分為術中（手術過程中）、術后（住院期間）和晚期并發癥（隨訪期間）；圍手術期病死率是指根治性膀胱全切除術后30d內任何原因導致的死亡。手術第3、6、9個月復查血常規、肝腎功能、電解質、腹盆腔超聲及胸片。至2016年8月，隨訪時間為1~52個月，中位隨訪時間為22個月。

2 結果

所有患者均采用經腹膜外根治性膀胱全切除術及單或雙側輸尿管皮膚造口術，其中采用全身麻醉18例，蛛網膜下腔麻醉4例。平均手術時間為120min（100~180min），平均失血量為214ml（100~1200ml），術中輸血患者5例，無術中死亡病例。共發生7例術后并發癥：其中淋巴囊腫3例、切口感染2例、肺炎1例及腦梗死1例。淋巴囊腫經穿刺置管引流后緩解，切口感染經換藥治療后愈合，肺炎經抗炎治療后治愈，腦梗死轉神經內科治療后恢復。平均住院時間為8d（6~14d）。晚期并發癥4例，均為急性腎盂腎炎，抗炎治療緩解。術后病理檢查提示20例為尿路上皮癌（低級別乳頭狀尿路上皮癌8例，高級別乳頭狀尿路上皮癌12例），1例鱗癌，1例為小細胞癌，其中2例合并有前列腺癌。術后病理分期pT1N0M04例，pT2N0M08例，pT3N0M06例，pT3N1M02例，pT4N0M01例，pT4N1M01例。中位隨訪時間為22個月。1例患者因骨轉移進展死亡，1例患者盆腔復發進展死亡。

3 討論

膀胱癌多發于>65歲人群，最常見的癥狀包括血尿、疼痛、排尿困難和腎積水等。隨著人口老年化，老年膀胱癌患者的管理已成為面臨的挑戰。大多數關于老年患者膀胱癌的研究納入的人群多為<75歲的患者，而>75歲高齡患者的資料較少［7］。

高齡患者根治性膀胱全切除術并發癥多，且老年患者的預期壽命難以判斷。當患者不愿實施根治性膀胱全切除術時，以下幾種治療方法作為根治性膀胱全切除術的替代方案。（1）經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBt）：對于肌層浸潤性膀胱癌患者單純采用經尿道膀胱腫瘤切除術，其局部復發的風險明顯增加。并且有文獻表明相對于根治性膀胱全切除術，其腫瘤特異性死亡風險增加一倍（42% vs 24%）［8］。（2）放射治療：放射治療被認為是另一種可用的和有效的治療選擇，耐受性良好，可用于控制出血和疼痛，對血尿的有效率可達40%~60%［9］。此外，還可聯合新輔助化療，新輔助化療必須在放療前進行，以改善療效。但對于老年患者，極少數有身體情況適合采用新輔助化療。（3）經尿道膀胱腫瘤切除術加或不加化療：這是目前最常用的替代方案［10］。Chamie等［11］的研究證實對于>80歲的患者采用這種保守治療同根治性膀胱全切除術組相比，總生存時間分別為15和18個月，兩者差異小。但根治性膀胱全切除術組的腫瘤特異性生存率明顯高于保守治療組。

也有學者主張有膀胱全切指證的高齡膀胱癌的患者也應該實施根治性膀胱全切除術。首先高齡患者采用根治性膀胱全切除術也可以獲得生存獲益。Hollenbeck等基于SEER數據庫研究發現對于>80歲的膀胱癌患者根治性膀胱全切除術與其他治療方式相比死亡風險比（HR）為0.4［12］。Gore等［13］的研究也發現類似的結果。此外根治性膀胱全切除術是治療膀胱癌相關并發癥（如貧血，腎積水的血尿）的有效選擇，可有效改善患者的生活質量。

許多文獻研究探討了年齡和根治性膀胱全切除術相關的并發癥之間的關系，但只有少數研究報道了>80歲高齡患者的圍手術期病死率。目前國內尚無關于高齡膀胱癌患者行根治性膀胱全切的報道。根據作者的經驗，經腹膜外根治性膀胱全切加輸尿管皮膚造口術，手術時間短，圍手術期和術后并發癥相對較少。腹膜外入路可以減少對胃腸道的影響，降低腸粘連、腸梗阻、腸瘺的發生率。輸尿管皮膚造口術同回腸膀胱術相比，手術過程簡單，可有效縮短手術時間，減少手術創傷和并發癥風險。與回腸膀胱或新膀胱術相比，其可以避免或減少手術和代謝并發癥如腸梗阻、腸麻痹、譫妄和延遲下床活動時間。此外，根治性膀胱全切除術必須同時進行盆腔淋巴結清掃術。有文獻認為為進一步減少手術時間不進行淋巴結清掃術［5］。但多數研究認為對于>80歲的膀胱癌患者如果不進行盆腔淋巴結清掃，則實施根治性膀胱全切除術的獲益可忽略不計［11，14］。作者常規行淋巴結清掃術，雖術后淋巴瘺的發生率增高，達13.6%，但保守治療大多可緩解。并且淋巴結清掃最大程度確保腫瘤根治，指導術后分期及輔助治療，如淋巴結陽性術后輔助淋巴引流區放療及輔助化療。

在本研究中無手術中及圍手術期死亡病例，可能與嚴謹的術前風險評估和嚴格的手術適應證把握有關。但作者的研究隨訪時間短，尚不能獲得生存率等數據。本研究的主要目的是探討高齡患者實施根治性膀胱全切除術的可行性，短期隨訪結果良好，但長期結果還需要進一步的隨訪。

總之，本研究顯示對于高齡膀胱癌患者腹膜外膀胱全切除加輸尿管皮膚造口術是可行的，手術并發癥及病死率是可以接受的。目前還需要大樣本的進一步研究來證實本研究結果，并評估此部分患者的生存獲益等。

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Objective To evaluate the feasibility and safety of radical cystectomy in octogenarian patients affected by bladder caner. Methods A retrospective analysis was performed for 22 octogenarians who were affected by bladder cancer and treated with extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy from August 2014 to August 2016. Results 22 patients were treated by extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy.The mean operation time was 120 minutes（range 100 to 180 minutes）.The mean blood loss was 214 ml（range 100 to 1200ml），5 patients required blood transfusion intraoperatively. Postoperative complications occurred in 7 cases：lymphocele（3 cases），incision infection（2 cases），pneumonia（1 case）and cerebral infarction（1 case）. The average length of hospital stay was 8 days（rang 6 to 14 days）. The late complications were acute pyelonephritis（4 cases）. The median follow-up time was 22 months，2 patients developed recurrence and died. Conclusion It is feasible to treat advanced bladder cancer patients with extraperitoneal total cystectomy and ureterocutaneostomy，complications and mortality are not high.

Bladder cancer Radical cystectomy Ureterocutaneostomy

310022 浙江省腫瘤醫院泌尿外科（王宗平 徐一鵬李方印 王華 朱紹興）

310006 浙江省中醫院胃腸外科（陳貴平）

*通信作者