精細化護理在無神經損傷胸腰椎骨折患者治療中的應用

李亞蓉 吳天泉 吳 冰

精細化護理在無神經損傷胸腰椎骨折患者治療中的應用

李亞蓉 吳天泉 吳 冰*

目的 探討圍手術期精細化護理干預對無神經損傷胸腰椎骨折患者手術治療中的護理質量的影響。方法 回顧性分析2014年1月至2016年9月期間脊柱外科無神經損傷胸腰椎骨折手術患者72例的臨床資料隨機數字表法分為觀察組、對照組，每組各36例。結果 72例患者均順利完成手術，觀察組的護理質量評分與合格率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者進行護理干預前后的疼痛程度（PPI）評分、焦慮自量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01），觀察組護理干預之后PPI評分、SAS評分、SDS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的術后首次自主下地負重時間、并發癥發生率、住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者及家屬的滿意度評價明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 無神經損傷胸腰椎骨折手術患者圍手術期進行精細化護理干預，有助于提高護理人員的護理質量評分與合格率、有效降低術后疼痛指數及并發癥的發生率、明顯緩解患者的緊張焦慮情緒、縮短術后恢復時間、增加患者滿意度，臨床值得推廣。

脊柱骨折 胸椎 腰椎 圍手術期 精細化護理

脊柱胸腰段位于活動較大的腰椎與活動相對較小的胸椎交界部位，為應力上的薄弱點，是脊柱骨折的好發部位，目前國內外普遍應用的手術方法是進行后正中入路短節段椎弓根螺釘復位固定［1］。但是傳統后正中入路短節段椎弓根螺釘固定存在復位不良、遠期椎體高度丟失、內固定失效等缺點，并且術中手術創傷較大，術后常出現頑固性腰背痛、腰背肌無力等并發癥［2］。本科自2012年起采用wiltse肌間隙入路聯合傷椎置釘技術短節段固定治療無神經損傷的胸腰椎骨折，取得良好的臨床療效，圍繞這一術式，選擇2014年1月至2016年9月期間本院脊柱外科無神經損傷胸腰椎骨折手術患者72例，進行圍手術期精細化護理干預，探討其對護理質量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年9月本院脊柱外科無神經損傷的胸腰椎骨折手術患者72例。受傷形式：車禍傷33例，墜落傷32例，重物壓傷4例，其他3例。所有患者根據隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各36例。觀察組中男24例，女12例；年齡22~45歲，平均年齡（36.1±9.3）歲。對照組中男26例，女10例；年齡25~48歲，平均年齡（31.1±9.1）歲。Denis骨折分類：觀察組單純壓縮性骨折28例，爆裂性骨折8例，對照組單純壓縮性骨折31例，爆裂性骨折5例。神經功能按ASIA分級標準，均為E級。兩組患者年齡、性別、骨折分型、PPI評分、SAS評分、SDS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準：（1）外傷史。（2）癥狀：胸腰段疼痛、活動受限。（3）體征：局部壓痛、叩擊痛，活動受限明顯。（4）X線、CT、MRI提示胸腰椎骨折。納入標準：（1）符合診斷標準者。（2）年齡18~50歲。（3）無脊髓及神經損傷癥狀者。（4）椎管占位<1/3，不需要行椎管減壓者。（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合納入標準者。（2）陳舊性胸腰椎骨折者。（3）外傷前有胸腰椎疾患或外傷史者。（4）非單節段骨折，脊柱后部結構明顯破壞者。（5）術前麻醉評估無法耐受手術者。

1.2 治療情況 所有患者均由同一組醫師完成手術治療，術前查X線、CT、MRI，所有病例均在傷后3~7d內完成手術。

1.3 手術方法 全身麻醉后取俯臥位，定位傷椎，常規消毒、鋪巾，作后正中切口。切開皮膚、皮下組織，在腰背肌筋膜表面向兩側分離，觸摸到關節突后，縱向切開腰背肌筋膜，從最長肌與多裂肌肌間隙鈍性分離，顯露關節突和橫突基底部。在受傷椎上下相鄰節段植入1枚椎弓根螺釘，再在傷椎椎弓根完整的一側植入1枚椎弓根萬向短螺釘，進行術中撐開復位，擰緊螺母。C型臂X線機熒屏監測確認傷椎高度恢復滿意后，沖洗切口，放置引流，逐層縫合，無菌包扎。

1.4 圍手術期精細化護理干預 對照組圍手術期采用常規護理，觀察組圍手術期實施精細化護理干預。（1）術前一般護理及健康宣教：護理人員通過觀察生命體征，評估病情，開通靜脈通路，指導患者家屬清潔患者體表污物［3］。根據患者的病情情況以及文化程度為患者講解病情狀況，對患者進行健康教育［4］。宣教過程態度應耐心、細致、富有愛心，讓患者第一時間對自身的病情有充分的了解，避免或最大程度的降低患者心理因素對疾病治療的產生負面影響。（2）就診環境：重視醫療環境對疾病的發展、治療及預后的影響，給患者提供安靜、安全、舒適、整潔的醫療環境，包括病房、過道、輔助科室環境等，手術準備間播放舒緩、柔和的音樂，室內空氣清新，定時通風，盡量去除消毒水等不良氣味，室溫保持在20℃~22℃，濕度50%~60%［5］，等候區、宣傳欄放置健康手冊，床位及衛生間加裝扶手，叮囑患者隨身攜帶專用呼叫器，防止意外發生。（3）術前心理護理：胸腰椎骨折患者多為青壯年，平時活動量較大，大多為家中的主要經濟來源，傷后需絕對臥床，來自家庭及經濟的壓力，由此產生巨大落差，加上對疾病的不了解、手術的未知性及不確定性、手術給自身帶來的心理壓力、手術高額費用、術后疼痛等，使得患者產生緊張、焦慮甚至恐懼的心理，給疾病的治療帶來了困難，術前護理組成員主動、充分、反復多次與患者進行積極溝通，采取誠懇、關切的語言安慰、鼓勵患者，詳細講述骨折的原因、治療原則、手術目的、手術時間、手術方法、手術前患者準備、手術并發癥、術后康復計劃、預期手術療效、手術費用、圍手術期營養要求等，對患者進行人文關懷和心理疏導，解除思想壓力，獲得相關信息后，患者的緊張、擔心、焦慮等不良情緒會逐漸消除，提高其對手術治療的依從性。（4）術前準備：術前囑患者絕對臥平板床，進行平衡翻身，仰臥位時可在脊柱胸腰段背部下墊靠枕，有利于骨折端部分復位，減少疼痛及術中復位，避免病情惡化；指導患者進行循序漸進的四肢功能鍛煉、有效深呼吸、咳嗽排痰，積極減少術后肌萎縮、無力，為患者術后恢復做準備；再次核對患者的入院化驗及檢查結果，再次詳細追問患者是否有藥物過敏史、手術麻醉史，監測生命體征，通知禁食、禁飲；合理規范進行術前器械準備，核查搶救藥物、設備是否到位、功能完好；術前進行精細病椎定位及標記，減少術中放射損傷及手術時間。（5）術中護理：洗手及巡回護士應熟練掌握肌間隙入路聯合傷椎置釘技術治療胸腰椎骨折的手術方法、具體步驟及注意事項，術中配合默契，傳遞器械應保證準確迅速，促使手術過程順利進行；熟悉內固定器械型號，如名稱、功用以及應用方法等；嚴格執行無菌操作規程，避免器械污染［6］。建立健全手術室的規章制度，對手術室醫護人員進行多面管理。術中注意患者的體位擺放、切口周緣正常組織血運的保護等，并且提高風險意識，保證能夠在患者發生不適后第一時間搶救［7］。（6）術后護理：手術均采取全身麻醉，術后應嚴密監護，密切觀察患者的生命體征，出現異常情況應立即通知醫生。①術后體位護理。術后應絕對臥床，去枕平臥>6h，提高30%頭部體位，醫護人員協助平衡翻身，若側臥，保證背部靠枕。②術后飲食護理。術后6h無胃腸道反應予以流質飲食，并保證足夠的蛋白及能量攝入，對于合并高血壓、糖尿病等基本疾病患者予以請?？茣\制定個性化飲食方案。③術后疼痛護理。護理人員術后進行疼痛預告知及疼痛安撫，遵醫囑予以使用鎮痛藥物。④術后康復鍛煉。術后3d指導循序漸進的床上功能鍛煉，術后1周鼓勵患者在腰圍的保護下早期自主站立行走。⑤術后并發癥防護。術后使用下肢靜脈泵，預防術后靜脈血栓形成，使用烤燈、按摩骨隆起處、鼓勵患者主動呼吸咳嗽、腹部按摩等方式積極預防術后并發癥的發生。⑥出院指導。向患者詳細說明出院后注意事項，講解用藥知識，改變不良生活習慣，以免再次骨折。建議患者多飲水，適度運動，多食新鮮水果、蔬菜及高鈣飲食，盡快恢復。

1.5 觀察指標 （1）采用“護士護理工作質量調查表”［8］對患者住院期間整體護理質量進行評價，包括兩個方面，護理質量評分及合格率。（2）記錄兩組患者術前及術后PPI評分、SAS評分、SDS評分，術后首次自主下地負重時間，術后并發癥發生率以及住院時間。（3）患者及家屬的滿意度評價。滿意程度，包括三個等級：非常滿意、滿意、不滿意?；颊邼M意度=（非常滿意＋滿意）/總人數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理人員護理質量評估比較 見表1。

表1 兩組患者護理質量評分與合格率比較

2.2 兩組患者干預前后疼痛程度、抑郁焦慮情況比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后PPI評分、SAS評分及SDS評分的比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者術后首次自主下地負重時間、術后并發癥發生率情況比較 見表3。

表3 兩組患者首次自主下地負重時間、術后并發癥發生率情況比較

2.4 兩組患者住院時間及滿意度評價比較 見表4。

表4 兩組患者住院時間、滿意度比較

3 討論

脊柱胸腰段骨折是常見的脊柱創傷，創傷后脊柱穩定結構常遭到破壞而處于不穩定狀態，胸腰段不穩定性骨折有明確的手術指征。椎弓根螺釘內固定技術早已成為脊柱外科中從后路重建腰椎穩定性的常規治療手段［9］。

胸腰椎段骨折常為高能量損傷，創傷后患者疼痛劇烈，并且只能絕對臥床休息，患者同時喪失勞動能力以及生活自理能力，加上創傷給家庭帶來的經濟壓力和社會壓力、治療不確定性、對疾病的認識不足等方面給患者的身心健康受到極大的沖擊。圍術期護理的合理性、科學性不僅能夠保證手術治療效果，將并發癥發生率降至最低，促使肢體功能盡快恢復，還能提升患者術后生活質量。精細化管理理念起源于日本，其思想源于科學管理，精細化管理包括精、準、細、嚴基本理念，精即精益求精；準即準確評估，準確評價，數據準確；細即細心操作，細心觀察；嚴即嚴格控制偏差。精細化護理來源于精細化管理理念，是基于以患者為本的有效護理服務模式，其宗旨就是強調以患者為中心，主要體現在精、細、嚴、準4個字。實施精細化護理目的是在患者的治療過程中護理人員以患者為中心，使其在治療及護理過程中處于最佳狀態，感到舒適、滿意，有效避免因緊張、焦慮、擔心等不良情緒導致不利于病情的控制及治療，積極減少不良反應及并發癥的發生率，最大限度改善患者的預后，增強其戰勝疾病的信心，與此同時，提高護理人員的護理質量，使護理流程更完善、合理、高效，最大限度避免護理過程中可能出現的失誤或不足，提高患者的滿意度，取得醫護、護患雙贏的效果。

本資料結果發現，觀察組的護理質量評分及合格率均高于對照組，說明精細化護理在胸腰椎骨折的護理過程中能有效提高護理人員的護理質量，觀察組護理干預后PPI評分、SAS評分、SDS評分、患者及家屬的滿意度評價均明顯優于對照組，觀察組的術后首次自主下地負重時間、并發癥發生率、住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明圍手術期的精細化護理更有利于無神經損傷胸腰椎骨折患者的術后恢復，提高患者的滿意度。由此可見，無神經損傷胸腰椎骨折手術患者圍手術期進行精細化護理干預，有助于提高護理人員的護理水平、降低術后疼痛指數及并發癥的發生率、明顯緩解患者的緊張焦慮情緒、縮短術后恢復時間、增加患者滿意度，臨床值得推廣。

［1］ 梁文清,徐國建,周國芳,等.后路經傷椎椎弓根釘短節段固定治療胸腰椎椎體骨折.中國骨與關節損傷雜志,2014,29(1):6-8.

［2］ 王斌,曾忠友,韓建福,等.椎旁肌間隙入路在腰椎骨折內固定術中的臨床應用.中國矯形外科雜志,2013,21(18):1901-1903.

［3］ 陳偉雄,潘磊,薛厚軍.不同固定方式治療胸腰段脊柱骨折的效果分析.齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(13):1944-1945.

［4］ 王宇飛,陳志勇,陳崇文,等.保守治療無神經損傷的脊柱胸腰段爆裂型骨折.中國保健營養,2013,23(3):650-651.

［5］ 余輝映,楊黔英,陳鳳詩.舒適護理在計劃生育手術患者中的應用及效果觀察. 齊魯護理雜志,2012,18(2):20-21

［6］ 郝剛,孫天勝,李紹光,等.短節段椎弓根螺釘置入內固定治療胸腰椎骨折.中國組織工程研究,2012,16(39):7237-7241.

［7］ 潘鶯歌.手術患者手術中的安全管理.中國實用護理雜志,2013,29(21):203.

［8］ 汪月忠,葉志弘,同俏靜,等.院內感染控制和預防的精細化管理.中華醫院管理雜志,2012,18(3):234-236.

［9］ 陳路,廖琦,龔玉琴,等. 椎弓根螺釘骨水泥強化技術在腰椎內固定翻修手術中的力學研究. 江西醫藥,2014,49(9):795-799.

Objective To investigate the effect of perioperative nursing care on nursing quality in surgical treatment of thoracolumbar fractures without nerve injury. Methods The clinical data of 72 patients with thoracic and lumbar fractures without spinal nerve injury were analyzed retrospectively from January 2014 to September 2016. Results 72 patients were successfully completed the operation，the observation group of nursing quality score and pass rate were higher than the control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）. The scores of pain（PPI），anxiety（SAS）and self-rating depression（SDS）were significantly improved in the two groups（P<0.01），and the difference was statistically signif i cant（P<0.01）The scores of PPI，SAS score and SDS were signif i cantly better than those of the control group（P<0.05）. The time of the fi rst independent postoperative weight loss，the incidence of complications and the hospitalization time were signif i cantly lower（P<0.05）. The satisfaction rate of the patients and their families was signif i cantly better than that of the control group（P<0.05）. The difference between the two groups was statistically signif i cant（P<0.05）. Conclusion Perioperative nursing care of patients with thoracolumbar fractures without nerve injury can improve the nursing quality score and pass rate of nursing staff，reduce the incidence of postoperative pain index and complication，and alleviate the tension of patients anxiety，shorten the postoperative recovery time，increase patient satisfaction and clinical worthy of promotion.

Spine fractures Thoracic Lumbar Perioperative Fine care

312030 浙江省紹興市柯橋區中醫醫院脊柱外科

*通信作者