PDCA質量管理模式在基層醫院預防住院患者跌倒策略中的價值分析

張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

PDCA質量管理模式在基層醫院預防住院患者跌倒策略中的價值分析

張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

減少住院患者跌倒發生率是中國醫院患者安全目標，也是國際JCI 認證標準的患者安全目標［1］。住院患者跌倒是醫院常見的不良事件之一，據報道，每年每例住院患者會發生1.4次跌倒［2］。跌倒事件會給患者帶來軟組織損傷、骨折、腦部損害甚至死亡等，從而增加患者的痛苦和經濟負擔。PDCA質量管理模式是由美國質量管理專家戴明博士提出，按照P（Plan，計劃），D（Do，執行），C（Check，檢查），A（Act，行動）四個步驟進行的質量管理，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環體系，護理質量管理最基本的方法之一［3］。本院在預防住院患者跌倒的管理中采用PDCA質量管理模式，通過修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院跌倒高風險患者風險告知書，采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表，設置各類防跌醒目標識，跌倒高危口服藥物做標識警示，進行全院培訓及警示教育，建立跌倒質量過程評價指標等完善跌倒管理，從而減少住院患者跌倒的發生率，探討PDCA質量管理模式在基層醫院預防住院患者跌倒策略中的價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以本院2015年1~12 月住院跌倒高風險患者為觀察對象。納入標準：全院跌倒高風險患者。排除標準：新生兒及兒科住院患者。以本院2015年1~6 月實施常規管理的住院跌倒高風險患者為對照組（B組），進行回顧性分析。以本院2015年7~12 月實施PDCA質量管理模式的住院跌倒高風險患者為觀察組（A組）。兩組高風險跌倒患者的人數、性別、年齡、特殊用藥史、住院前跌倒史、有無陪護及疾病構成資料見表1，兩組間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 B組患者實施常規管理，A組實施PDCA質量管理模式，包括通過修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院高危跌倒患者風險告知書，采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表，設置各類防跌醒目標識，跌倒高危口服藥物做標識警示，進行全院培訓及警示教育，建立跌倒質量過程評價指標等完善跌倒管理，從而降低住院患者住院期間跌倒發生率。包括計劃、實施、評價、處理四個階段。

表1 一般資料比較［n（%）］

1.3 計劃階段 原因分析：（1）患者因素。①高齡。年齡因素是患者跌倒的主要因素，在2015年1~6月發生的跌倒案例中有19例年齡均>65周歲；對自身活動能力評估不足。老年患者過高評估對自身的活動能力，2015年1~6月發生的跌倒案例中有7例均是夜間上洗手間如廁時；②病程長。在評估為跌倒高風險患者中，心腦血管疾病、呼吸系統疾病及惡性腫瘤患者居多，這些患者病程長，患者及家屬均放松對跌倒的防范。（2）護士因素。①護士對跌倒墜床風險評估不足，缺乏防跌倒的相關知識和預見性能力；②護士隊伍的年輕化，該事件相關的能級護士均為N0-N2級護士；護理工作繁忙，夜間護理人員不足。（3）管理因素。①護士在患者入院時給患者及家屬做防跌倒宣教，因此時患者更注重自身疾病的診治，選擇宣教時機不對；②宣教內容單一，宣教只限于跌倒普防內容，在患者住院治療過程中，隨著病情的變化，未做到有針對性的防跌倒宣教；③跌倒高風險患者標識不規范，跌倒高風險患者只有床尾標識，當患者外出檢查無任何標識時，提醒運送工人及醫技科室工作人員該患者為跌倒高風險應引起重視，在2015年1~6月發生跌倒事件中有4例發生在輔助科室，其中B超室2例，放射科2例。④跌倒高危口服藥物無標識，致患者及護士放松警惕，服藥宣教防跌倒的關注度下降。（4）制度因素。①醫院原有跌倒防范制度對住院患者跌倒的定義、跌倒風險的評估及再評估、跌倒的預防、告知、處理規范、跌倒傷害程度分級等未做明確的規定，護士難以對照標準執行住院患者跌倒的防范；②原有跌倒風險評估量表不適用，在2015年1~6月發生跌倒事件中，有9例患者跌倒評分為非高風險（40.9%），說明以往的量表在特異性上存在不足。（5）設施設備因素。①病房床欄太短太低，在改進前的跌倒案例中有11例患者（50%）從窗欄處翻身取物或準備起床時從床尾處墜落；②保潔工人拖地后，未做防滑警示。針對原因，應制定質量改進計劃。修訂住院患者跌倒墜床管理制度，采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表，分批對全院護理人員進行理論培訓、考核及案例分享會；在跌倒規范化普防基礎上給予多種宣教方式，使宣教具有針對性；跌倒高危口服藥物做標識警示；對跌倒高危病區的床欄加長加高；對全院員工進行防跌倒相關制度與要求的培訓；建立跌倒質量管理過程評價指標，以期通過過程管理達到結果管理的目的。

1.4 實施階段 （1）修訂住院患者跌倒墜床管理制度：制度是規范執行的基礎，2015年6月護理部重新修訂了醫院住院患者跌倒墜床風險管理制度，并通過護理部層面、科片層面、科室層面進行培訓，確保人人知曉，并作為執行此項工作的標準。同時對原有住院高危跌倒患者風險告知書內容進行細化，使其更具可宣教性和患者易掌握性。（2）修訂跌倒風險評估量表：患者大小便排泄頻繁、攜帶管道、需要使用輔具在以往評估量表中未體現，但該類患者跌倒發生的風險較大，發生跌倒的比例較高，說明原來使用的跌倒風險評估量表可能在特異性方面存在不足，通過查找文獻醫院護理部決定從2015年7月起啟用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表，在使用前進行全員培訓，確保評估結果的同質化。（3）開展多種形式的宣教：落實健康教育是防范跌倒發生最有效的措施，通過對全院跌倒不良事件的案例分享，指導護士選擇不同時機、不同方式與患者溝通；給跌倒發生高危科室拍攝具有專科特點的跌倒防范宣傳視頻，每日早晚在院內病房電視內循環播放，以提高患者及陪護人員對防跌倒的關注度和配合防跌倒措施的落實。（4）設置各類防跌醒目標識：對于跌倒高風險的患者，在腕帶上粘貼黃色標記，床頭掛高危跌倒標識；此類患者外出檢查時，另在胸前掛一高危跌倒標識，以便任何工作人員看到此標識都會引起注意；保潔人員在進行地面清潔時，在現場放置警示標志，同時本人要對現場來往人員做提醒。（5）跌倒高危口服藥物做標識警示：藥劑科梳理全院藥物，明確易致跌倒的39種藥物并列入制度中；信息科通過電子系統向工作人員提醒易致跌倒藥物，當醫生開立醫囑、護士處理醫囑和查看醫囑時，該類藥物都會以斜體字顯示；藥劑科將此類藥物發放至護理單元時，藥物標簽自動標注“易跌倒”字樣，以提醒護士發藥時做好防跌倒宣教。（6）病床床欄加長加高：對跌倒發生高危科室的床欄進行加長加高，盡可能避免從床欄處翻躍墜床的發生。（7）進行全院培訓及警示教育：對全院員工，包括醫護人員、護理員、工勤人員等進行防跌倒相關制度和要求的培訓，讓有跌倒高危標識的高風險患者，在醫院的任何地方都受到員工的重視和關注。護理部對全院護士進行跌倒質量過程指標和結果指標評價的培訓，使護士認識到指標對護理質量評價的重要性，每月對跌倒不良事件數據進行整理、分析和討論，有借鑒意義的跌倒案例在每月護士長例會上進行分享，建立醫院安全文化氛圍。（8）建立跌倒質量敏感評價指標：參照美國護士學會（ANA）、美國護士質量中心（ANC）及美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）提出的指標定義等，以美國學者 Donabedian 提出的“結構-過程-結果”為理論基礎［4］，制定出跌倒質量管理過程評價指標。過程質量評價指標：包括高危跌倒風險評估符合率（5項）、高危跌倒標識規范率（3項）、一般措施落實率（8項）、防跌健康宣教知曉率（10項）共26個條目。

1.5 評價階段 各臨床科室護理質控小組每月進行跌倒風險防范檢查，各科護士長每周不定期檢查臨床護理對指標的執行情況，科片護士長制定巡查計劃，每月抽查所分管護理單元護士跌倒風險防范措施落實情況，護理部每月進行跌倒風險防范檢查，同時護理部每月通過跌倒不良事件上報的數據資料進行整理分析，通過護理信息管理系統發布全院及各護理單元跌倒質量管理過程指標符合率、跌倒發生率等。對跌倒發生高危科室（近3年排位前三）如神經內科、心血管內科、綜合內科等加強重點管理，要求科室做好質量改進計劃并落實，科片及護理部對改進效果進行跟蹤。

1.6 處理階段 護理部通過分析2015年7~12月各科跌倒發生情況并與2015年1~6月情況作比較，分析跌倒與護理工作的相關性，在實施各項質量管理措施中作者重新修訂了《住院患者跌倒墜床管理制度》，完善了跌倒墜床告知書的內容，采用了信效度較高的跌倒風險評估量表，制定了《住院患者跌倒墜床風險管理》核查單，從而達到規范化管理。作者也從跌倒質量管理過程指標檢查中反映的問題發現：其中的病情變化時風險未評估、轉運時高危跌倒標識不規范、患者家屬依從性不高，需進行針對性改善。

1.7 觀察指標 本質量改進項目中，觀察跌倒墜床發生率、跌倒墜床傷害發生率、患者對護理工作滿意度、健康教育知曉率。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 跌倒質量管理過程指標檢查結果 2015年7~12月，護理部進行跌倒質量專項檢查6 次，在全院26個護理單元抽查285例患者跌倒評估及風險防范情況，高危跌倒風險評估符合率為91.2%、高危跌倒標識規范率89%、一般措施落實率93.4%、防跌倒知識健康宣教知曉率為 92.3%。

2.2 跌倒傷害發生例數比較 2015年1~6月，全院共發生跌倒22例，跌倒傷害1級事件5例，2級事件2例，3級傷害事件1例，其他均為無傷害發生；2015年7~12月，全院共發生跌倒8例，跌倒傷害1級事件1例，2級事件1例，無3級傷害事件發生，其他均為無傷害發生。

2.3 跌倒發生率及傷害發生率比較 跌倒發生率首位的科室-心內科，2015年7~12月無跌倒發生，從全院來看，跌倒管理改進前（2015年1~6月）住院患者總床日數158570，跌倒墜床發生率為0.14‰，跌倒墜床傷害發生率32%。跌倒管理改進后（2015年7~12月）住院患者總床日數161642，跌倒 8 例，跌倒發生率為 0.05‰，跌倒傷害發生率為25%，改進前后差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 患者對護理工作滿意度、健康教育知曉率比較 2015年7~12月實施PDCA質量管理模式后患者及家者及家屬對護士工作滿意度、健康教育知曉率均大幅提高。差異均有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

PDCA質量管理模式是運用科學的方法，從分析原因，找出要因，制定改善對策，嚴格執行對策并定期檢查，風險再評估，適時修訂改進計劃與措施，使質量管理在不斷循環中提高改善工具。跌倒的發生受多種因素的影響，風險評估是預防跌倒的基礎，措施和宣教是關鍵，各項內容環環相扣，對跌倒的有效預防起到指導作用［5］。在本資料中發現本院原先使用的跌倒風險評估量表可能在特異性方面存在不足，決定采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表，此量表可操作性強適用于臨床所有的成年患者，研究結果提示量表對跌倒造成傷害預測值達82.0%，敏感性和特異性達100%和65.9%［6-7］，該量表由兩部分組成。第一部分根據患者是否有下列4種情況直接進行跌倒風險分類，判定標準：患者昏迷或完全癱瘓為低風險；住院前6個月內有>1次跌倒史、住院期間有跌倒史、醫院有制度規定為跌倒高風險狀況為高風險。如果患者情況不符合量表第一部分的任何條目，則進入第二部分的評定。第二部分由7條目組成，內容包括患者年齡、跌倒史、大小便排泄、高危用藥如鎮痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮靜劑和精神類藥數量、患者攜帶管道數，活動能力、認知能力。活動能力和認知能力兩個條目為多選題，其余為單選題，計分方式為各選項分值累計相加，<6分為低度風險，6~13分為中度風險，>13分為高度風險。臨床中組織護士對跌倒高危因素進行評估分析，重視在跌倒普防的基礎上完善專科化預防措施，提高護士評估、宣教及執行能力；強化對患者或陪護人員防范跌倒知識與行為定期評價意識；查找全院員工跌倒預防能力不足的原因，制定有針對性的全員培訓計劃；完善防跌倒設施設備，建立跌倒質量管理過程評價指標，以期通過過程管理達到結果管理的目的。通過比較 PDCA 質量管理模式實施前后的跌倒發生率，跌倒傷害發生率，發現 PDCA 質量管理模式能夠顯著降低基層醫院住院患者跌倒事件在醫院的發生，即從 0.14‰ 降至0.05‰，且患者對護理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。

總之，在PDCA質量管理模式實施過程中，應用到甘特圖、特性要因圖、頭腦風暴等質量管理工作，是一種科學的、系統的、精細化的質量管理模式，將其運用于基層醫院住院患者跌倒策略管理中，使住院患者跌倒事件的發生率，跌倒傷害事件的發生率均顯著改善，患者對護理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。因此，值得在基層醫院質量管理中推廣。

［1］ 熊玉干.品管圈活動在預防老年住院患者跌倒管理中的應用.中華現代護理雜志,2014. 20(34):4348-4351.

［2］ 成磊,胡雁,吳金球,等.《住院患者跌倒預防臨床實踐指南》的設計和初步應用. 中華護理雜志,2011,46(3):267-270.

［3］ 沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展.中華護理雜志,2006,41(1):68-71.

［4］ Isis M.The national database of NursingQuality Indicators (? ) (NDNQI).Online Journalof Issues in Nursing,2007,12(3):7.

［5］ 陳巧玲,盧愛金,繆滔.“1+3”質量管理模式防范住院患者跌倒的實施體會.解放軍護理雜志,2010,27(6):871-872.

［6］ Jang DH,Sung IY,Kang JY,et al.Reliability and validity ofthe Korean version of the manual ability classification systemfor children with cerebral palsy.Child Care Health Dev,2013,39(1):90-93.

［7］ Palisano RI,Cameron D,Rosenbaum PL,et al.Stability of thegross motor function classification system.DevelopmentalMedicine&Child Neurology,2006,48(6):424-428.

321100 浙江省蘭溪市人民醫院