胸腔循環熱灌注化療惡性胸腔積液的療效觀察和護理

姚 琴 吳稚冰 馬勝林

胸腔循環熱灌注化療惡性胸腔積液的療效觀察和護理

姚 琴 吳稚冰 馬勝林

目的 觀察并總結胸腔循環熱灌注（IPH）化療惡性胸腔積液的療效、不良反應和護理。方法 46例惡性胸腔積液的患者均采用RHL-2000型體腔循環熱灌注機進行胸腔熱灌注化療。灌注液為0.9%氯化鈉液2000ml加順鉑60~120mg，流量80~100ml/min，灌注時間60min。治療中及治療后加強觀察和護理。結果 所有患者均成功接受了胸腔熱灌注化療，入胸腔水溫［（42.80±0.25）℃］與出胸腔水溫［（40.51±0.24）℃］。其中完全緩解（CR）16例，部分緩解（PR）21例，無效（NC）9例。熱灌注順鉑治療惡性胸腔積液的胸水控制有效率為80.4%，順鉑毒副反應輕微。結論 應用胸腔循環熱灌注聯合順鉑治療惡性胸腔積液能顯著增強順鉑毒性作用，安全性高，順鉑毒副反應低，采取綜合護理可提高胸腔循環熱灌注的安全性，近期療效滿意。

惡性胸腔積液 胸腔循環熱灌注 聯合化療 順鉑

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見并發癥之一，是惡性腫瘤胸膜轉移或原發于胸膜的惡性腫瘤所致，是臨床上較為常見且難以控制的并發癥，是晚期疾病的標志。不僅嚴重影響患者的生存質量，而且常導致生存期的縮短和病死率的上升［1］。積極有效的控制癌性胸水能減輕患者痛苦，改善生活質量，延長生命［2］。常用的處理方法是胸腔內化療、胸膜粘連藥物注射，但總體治療效果不滿意，并發癥多，復發率高。近年來胸腔熱灌注化療的應用逐漸廣泛，對惡性胸腔積液的治療效果有明顯的提高。胸腔熱灌注化療是利用熱療、局部化療和大容積胸腔灌注相結合的綜合治療，其獨特的藥代動力學優勢和溫熱效應，與化療有協同作用，同時又解決了胸腔藥物局部濃度不足的問題，降低了化療藥物的毒副作用，提高了患者的5年生存率［3］。本院熱療中心于2014年8月至2015年3月，對46例惡性胸腔積液患者行胸腔循環熱灌注化療，取得了較滿意的效果。現將觀察、護理情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院熱療中心于2014年8月至2015年3月收治的惡性胸腔積液患者46例，病理證實均為癌性胸腔積液患者，臨床KPS評分≥60分，生存期>3個月。其中男26例，女20例；年齡38~68歲，平均年齡（49.1±5.9歲）。其中肺癌38例，乳腺癌5例，卵巢癌2例，多發性骨髓瘤1例。46例患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等癥狀。均在治療前檢查血象、肝腎功能及心電圖。

1.2 方法 （1）置管：患者在B超定位下取腋中線和腋后線第六或第七肋間為第一、第二穿刺點，留置16F胸腔穿刺引流管，兩穿刺點間相距3cm。（2）胸腔沖洗：0.9%氯化鈉液2000ml預充管路，并體外預熱循環至43℃后，分別與RHL-2000型體腔循環熱灌注治療系統連接構成循環管路，反復循環灌注，沖洗胸腔30min，再盡量排盡胸腔內積液。（3）熱灌注化療：灌注前先體外循環預熱43℃恒溫預充液（0.9%氯化鈉液2000ml加順鉑60~120mg），灌注開始前先檢查引流管是否通暢，指導患者治療過程中勿突然變換體位，防止引流管扭曲、受壓及脫出，保持引流通暢。灌注過程中密切觀察患者面色、血壓、心率等生命體征和病情變化；維持灌注液入胸腔溫度［（42.80±0.25）℃］，出胸腔溫度［（40.51±0.24）℃］，灌注液勻速注入胸腔（流量為80~100ml/min）；嚴格觀察灌入量和引流出入量是否平衡，保證灌入的液體能充分引出，建立充分的循環；觀察引流液的顏色、性狀并及時記錄。反復循環灌注胸膜腔60min，循環熱灌注化療1次/周，連續4~6周為1個療程。

1.3 胸水療效評定標準 按照WHO標準評定療效：完全緩解（CR）：胸水完全消失并持續>4周；部分緩解（PR）：胸水顯著減少>50%并持續>4周；無效（NC）：未達上述標準者。

1.4 結果 46例患者均成功接受了胸腔熱灌注化療，治療后37例胸水量得到控制，其中CR 16例，PR21例，NC 9例，胸水控制有效率80.4%。治療后4周隨訪并詳細記錄2個月內胸水變化、毒副作用情況。6例患者有輕微的順鉑毒副反應，包括輕微的惡心、嘔吐，持續時間短。其余40例未見明顯的毒副反應。37例患者胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯改善，KPS評分>70分。

2 護理

2.1 熱灌注前心理護理 惡性胸腔積液多為晚期癌癥患者，長期病痛折磨，對治療失去信心，加上對胸腔熱灌注化療不了解，容易產生焦慮和恐懼心理，護士應主動與患者溝通，幫助患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣［4］。治療前訪視患者，讓患者了解治療的過程、目的和療效，解釋胸腔熱灌注化療的必要性及安全性，告知患者治療中配合、注意事項及可能出現的不良反應，并介紹成功病例，使其消除焦慮、恐懼的心理，樹立信心，積極配合治療。

2.2 熱灌注中的護理 （1）密切觀察病情變化：灌注過程中患者取半臥位，指導其勿突然變換體位。 耐心傾聽患者主述，如患者有胸悶、氣急、心慌等不適，立即減慢灌注速度或暫停灌注，出體端閥門繼續開放，依病情需要給予吸氧等處理，待癥狀緩解后，可以低速繼續循環灌注。（2）循環不暢的原因和處理：循環灌注過程中，如遇循環不暢要注意分析原因及處置。原因一般有體位壓管、腔內絮狀物堵塞引流管、腔內網格狀包膜分隔、引流管扭曲受壓脫出、胸腔內壓力不夠等等，可以通過改變體位，生理鹽水正壓脈沖式推注沖管，調換出、入體端口及增加藥物灌注量等處理。以上方式處理后仍無法解決循環不暢問題，則應利用內生場熱療機對灌注部位進行熱療補量。

2.3 熱灌注后護理 （1）給藥后護理：灌注結束后立即關閉引流管。指導患者回病房后經常變換體位，鼓勵并協助其左側、右側、半臥位等順序變換體位，每種體位持續10~15min，使藥物均勻分布至整個胸腔，與胸膜廣泛接觸，提高療效。一般夾管24h后再開放引流。（2）順鉑毒副反應的護理：本組6例輕微惡心嘔吐者，用苯海拉明40mg肌肉注射，再聯合5羥色胺受體拮抗劑靜脈注射，處理后癥狀均緩解。如患者出現發熱和胸痛，一般無需特殊，發熱為腫瘤細胞缺血壞死所產生的吸收熱，2~3d逐漸下降，自行退熱；體溫>38℃可給予物理降溫；胸痛為化療藥物作用引起，會逐漸減輕直至消失，劇烈疼痛可根據醫囑給予止痛藥物。本組46例患者均未出現發熱、胸痛癥狀。（3）灌注后引流管的護理：注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，本組46例患者均無此現象發生。密切觀察引流液的顏色、性狀，準確記錄引流量。引流袋與引流管之間應完全密閉，以免影響胸膜腔內壓力［5］。保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫出。預防管道堵塞，可根據病情適當擠捏引流管，或用生理鹽水加壓推注沖管，邊推邊回抽，使導管通暢。

3 討論

惡性胸水是進展期腫瘤常見并發癥之一，最常見于肺癌直接侵犯胸膜或胸膜種植轉移。惡性胸水壓迫肺組織導致胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，并伴隨大量白蛋白及血細胞的持續丟失，致使患者出現貧血和營養不良，最終導致惡液質，嚴重影響患者的生存質量及預后。傳統的胸腔內化療、胸膜粘連藥物注射等，治療效果欠佳，復發率高。近年來，胸腔熱灌注化療在治療癌性胸水方面，取得了較好的療效，而且提高了患者的5年生存率。體腔循環熱灌注系統由計算機全程控制，利用0.9%氯化鈉液的流動性和良好的熱載體的特性，以設定的流速將加熱的藥液勻速輸入胸腔，能使含有化療藥物的液體與胸膜進行充分、均勻、持續地接觸，再回流至加熱裝置中，形成完全密閉的循環治療系統，達到精準控溫及持續灌注的目的。該方法可將有效濃度的順鉑持續、均勻彌散覆蓋胸腔的各個部位，有利于順鉑與游離癌細胞充分接觸，使高濃度的抗癌藥物直接作用于腫瘤組織上，全面地殺傷胸腔轉移癌細胞，并且胸腔內藥物濃度比全身給藥濃度高2.5~8倍［6］。有研究發現：順鉑是最早發現與熱療有協同作用的藥物之一，熱療可促進DNA與鉑的結合，并使藥物到達細胞內的濃度增加，還可以抑制順鉑作用后對DNA的修復過程［7］。加熱和胸腹腔化療聯合應用對細胞的殺傷作用較單熱療組和單化療組明顯增強，提示溫度與順鉑之間有協同增敏作用，有資料顯示，43℃熱療60min是最佳作用時間［8］。本院熱療中心采用B超直視下局麻胸腔穿刺置管方式，既減小了創傷，患者耐受性好，安全性高，也擴大了適應癥。在護理工作中，應加強對患者及家屬的心理護理、健康宣教，有助于治療的順利進行。尤其對灌注中入體及出體溫度、灌注流量和灌注總量、并發癥的觀察以及重視引流管的護理，可以有效減輕患者的痛苦，提高療效，改善生活質量。本組46例患者胸水控制有效率達80.4%，取得了較好的效果。

［1］ 肖奇,熊斌,謝明水,等.射頻熱療聯合靜脈加胸腔灌注治療惡性胸腔積液的療效分析.福建醫藥雜志,2011,33(4):23-25.

［2］ 張敏,王杰,劉慧,等.高聚生聯合順鉑治療惡性胸腔積液臨床觀察.中國腫瘤臨床,2008,35(9):499-500.

［3］ 彭楠,趙彼德.臨床腫瘤熱療學.北京:人民軍醫出版社,2003:50-98.

［4］ 鄔小榮,董景文.惡性腫瘤伴焦慮、抑郁患者的心理護理研究.護理研究,2011,2(1):54-55.

［5］ 秦愛玲,染蓮英.深靜脈置管行胸腔閉式引流的護理.護理研究,2008,22(11):1012.

［6］ 周際昌.實用腫瘤內科學.第二版.北京:人民衛生出版社,2004.

［7］ 俞元萍,邵禮仙,葛小琴.胸腔內熱化療治療惡性胸腔積液的護理.護理與康復,2008,7(7):523-525.

［8］ 楊艷麗,韋明勇,李玲.腔內灌注化療和熱療治療癌性胸腹腔積液的療效觀察.現代醫藥衛生,2012,28(3):353-354.

Objective To observe and summarize the eff i cacy, adverse effects and nursing of circular intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) chemotherapy in the treatment of malignant pleural effusion. Methods Forty-six patients with malignant pleural effusion were treated with RHL-2000 visceral cavity hyperthermic perfusion machine for IPH chemotherapy. Perfusion solution was consisted of cisplatin 60~120mg, diluted in 2000ml physiologic saline which continuously irrigated the pleural cavity for 1 h with the speed of 80~100ml/min. Observation and nursing were conducted during and after treatment. Results All patients were successfully treated with IPH chemotherapy, and the water temperature at the entrance and exit of pleural cavity were （42.80±0.25）℃ and （40.51±0.24）℃, respectively. The overall response rate of IPH chemotherapy with cisplatin in the treatment of malignant pleural effusion was 80.4%, with complete remission 16 cases, partial remission 21 cases and non change 9 cases. The toxicity of cisplatin was mild. Conclusion The combination of IPH and cisplatin can improve the eff i cacy and decrease the toxicity in treatment of malignant pleural effusion. The comprehensive nursing can improve the safety of IPH with satisf i ed short-term effect.

Malignant pleural effusion Intrapleural hyperthermic perfusion (IPH) Combined chemotherapy Cisplatin

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