王佩娟教授從腎論治多囊卵巢綜合癥的經驗探析

崔夢婉陳肖枝王佩娟

1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 南京 210046 2.江蘇省中西醫結合醫院婦產科

王佩娟教授從腎論治多囊卵巢綜合癥的經驗探析

崔夢婉1陳肖枝1王佩娟2

1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 南京 210046 2.江蘇省中西醫結合醫院婦產科

[目的]探討王佩娟教授從腎論治多囊卵巢綜合癥的臨床經驗。[方法]通過跟師門診，收集多囊卵巢綜合癥的病案，整理導師治療此病遣方用藥的思路及經驗，結合國內外相關文獻報道及自身感悟，對導師治療本病的思想理論及經驗方法加以歸納總結。[結果]王佩娟教授認為多囊卵巢綜合癥系腎-天癸-沖任-胞宮軸的氣血陰陽失調，轉化失司，痰瘀內結，阻滯于沖任、胞宮，使月經失去其原有的周期節律性。其中腎虛為本，痰瘀為標，補腎是獲得療效的扳機點。[結論]導師通過平調腎之陰陽，佐以化痰祛瘀，并結合三因制宜治療多囊卵巢綜合癥，療效顯著，其對此病病因病機的把握及遣方用藥能夠為臨床診斷與治療提供依據。

多囊卵巢綜合征；王佩娟；補腎；化痰祛瘀；三因制宜

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種以高雄激素血癥、稀發排卵或無排卵、卵巢增大或多囊樣改變為特征的婦科內分泌臨床常見的疾病。隨著社會、環境因素的變化，PCOS患者的發病率居高不下，在生育年齡婦女中的發病率為5%～10%，占無排卵性不孕癥患者的30%～60%[1]。PCOS作為一種復雜的異質性疾病，目前對其的發病機制尚無明確的闡述，其病因、診斷和治療仍是近年來爭議的熱點。居高不下的發病率給廣大女性身心健康帶來極大困擾。王佩娟，南京中醫藥大學、南京醫科大學教授，博士研究生導師，江蘇省中西醫結合醫院婦產科主任醫師，從事婦產科臨床科研教學工作近30年，擅長婦科內分泌疾病、不孕癥的診治，對中西醫結合治療PCOS有著豐富經驗，每每獲得事半功倍的效果，本人在跟隨王老師臨診和學習的過程中，對王老師提出的從腎論治PCOS的理念及經驗有所感悟，現將導師的部分學術思想及臨證經驗作一探析。

1 理論依據

中醫認為月經的來潮是女性發育趨于成熟并開始具有生殖能力的標志[2]。月經的產生及其周期節律性的形成，與腎、天癸、沖任、胞宮調節系統有關，與陰陽的消長轉化的圓運動生物鐘節律有關[3]。導師認為在這一系列環節中，腎氣的充盛、腎之陰陽的調和是至關重要的一環，正如《素問·上古天真論》所云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎藏精，為封藏之本，亦為先天之本，元氣之根，是元陰元陽之宅，主生長發育與生殖，故有“經水出諸腎”之說。天癸源于先天，是月經來潮與停閉的重要因素，天癸藏于腎，在腎氣的推動下趨于成熟，如《景岳全書·陰陽》謂：“元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之，故亦曰元精。”[4]4沖任起于胞中，同胞脈共受腎之陰陽的滋養，在天癸的作用下，匯聚臟腑氣血下達于胞宮，使胞宮藏瀉有期，月經依時而至。因沖任二脈循行所至，肝脾二臟對于沖任氣血的影響較大，同樣腎寓元陰元陽，是維持人體陰陽的本源，“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發”，導師認為，臟腑氣血的失調表現為生殖功能障礙時亦要重視腎的調節作用。

PCOS這一病名在中醫典籍中并無明確記載，根據其臨床表現可歸屬在“月經量少”“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。因其臨床表現的異質性，目前對其的發病機制尚無明確的闡述，其病因、診斷和治療仍是近年來爭議的熱點。稀發排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥、超聲檢查顯示卵巢多囊性改變和(或)卵巢增大是目前普遍認可的診斷[5]。導師認為此病系腎-天癸-沖任-胞宮軸的氣血陰陽失調，轉化失司，痰瘀內結，阻滯于沖任、胞宮，使月經失去其原有的周期節律性。這與現代醫學認為此病首要責之于下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常，促黃體生成素（LH）的高表達、過量雄激素的分泌以及卵泡刺激素（FSH）的相對低水平狀態，使得生殖軸失去其原有的周期性變化的理論不謀而合[6]。現代醫學認為胰島素抵抗、高胰島素血癥、高脂血癥以及硫酸脫氫表雄酮、性激素結合球蛋白的異常等內分泌特征是PCOS的重要機制[6]，有研究表明，痰濕是造成以上內分泌指標異常改變的重要因素[7]。導師指出，目前研究認為PCOS的病因涉及遺傳、社會環境、心理因素。先天腎氣不足或勞欲過度，情志失調都會直接或間接損傷腎氣，腎氣不充則無力推動天癸成熟，沖任氣血失調，久則痰瘀內生，既為病理產物，又為致病因素，影響全身氣血及臟腑功能，惡性循環，故而呈現多樣、復雜的臨床表現。

2 診療特點

2.1 補腎為要，恢復陰陽動態平衡 導師認為，補腎是PCOS獲得療效的扳機點。腎氣盛則天癸充，沖任二脈等腎中真陰真陽的滋養，聚臟腑氣血下達胞宮。《血證論·胎氣》指出：“故行經也，必天癸之水，至于胞中，而后沖任止血應之，亦至胞中，于是月事乃下。”[8]天癸作為促進生長、發育與生殖的動力，由先天之氣蓄極而生，腎又為沖任奇經之本，因此在女性生殖軸的周期變化中，腎起著主導作用。其病理變化也當追根于腎。導師指出，補腎以平調陰陽為要，PCOS是腎之陰陽動態失衡的一系列病理變化，天癸失去其周期性變化，導致胞宮的藏瀉功能紊亂，因此補腎當平補陰陽，正如張景岳在《新方八略引》中提出：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”[9]現代醫學研究發現，PCOS患者LH持續高水平，而 FSH水平相對降低，無周期性LH分泌，不能形成月經中期LH峰，以及分泌較多的雄激素，最終導致卵泡不能發育成熟和排卵，并使卵泡膜細胞增生和黃素化，形成卵巢多囊性改變[6]。同時，近年來不少研究者采用多普勒能量對子宮、卵巢血流進行監測發現，PCOS患者子宮血管阻力高于正常，卵巢內血流呈低速高阻型，且子宮、卵巢血流失去其正常的周期性變化[10-12]。因此，導師在治療上既滋腎陰，促進子宮動脈血流，使內膜生長，化而有源，又助腎陽，促進卵巢發育成熟，排出卵子，“陽化氣，陰成形”，通過平調腎之陰陽，旨在恢復生殖軸的周期性變化。同時現代研究證明，補腎中藥能促使卵泡發育、誘發排卵及促進黃體形成，具有內分泌激素樣作用，對女性性腺軸具有雙向調節作用[13]，這也為從腎論治該病提供的藥理依據。

2.2 化痰祛瘀，改善遠期預后 PCOS不但嚴重影響患者的生殖功能，也使得雌激素依賴性腫瘤如子宮內膜癌、代謝性相關疾病諸如高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病等的發病率增加。研究證明中醫藥在此方面有著獨特的優勢。導師指出，PCOS以腎虛為本，但腎虛易致痰瘀，“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎”[4]576，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[4]693，痰瘀作為致病因素又會加重腎虛。PCOS患者卵巢局部卵泡閉鎖、間質體積增生、血管豐富和卵巢增大等病變可以認為是在腎虛的基礎上痰瘀內結，發為癥瘕之變。同時，痰瘀久滯于體內，影響臟腑氣血運行，是加重PCOS的重要因素。有研究總結，痰濕與高雄激素血癥、高脂血癥、高胰島素血癥及胰島素抵抗有關[7]。卵巢對胰島素的刺激作用敏感，胰島素抵抗可以誘發高雄激素血癥[15]。體外實驗證明，胰島素和IGF-1能刺激卵巢卵泡膜和間質細胞合成雄激素，降低血SHBG，導致卵泡閉鎖，雄激素過高可引起胰島素抵抗和高胰島素血癥，肥胖的婦女更易發生，增高的胰島素使易感婦女患PCOS[16]。導師認為，痰瘀作為PCOS的重要致病因素，“邪之所湊，其氣必虛”，痰瘀內結，影響卵巢的氣血運行及生殖軸的陰陽轉化，治療上佐以化痰祛瘀之法，不僅可以進一步改善卵巢血流灌注，促使卵泡發育、誘發排卵及促進黃體形成，而且對于改善胰島素抵抗、高脂血癥等，預防心腦血管等疾病有著很好的療效。

2.3 三因制宜，注重調攝養生 近年越來越多的研究注意到遺傳、環境、社會心理因素和炎癥等在PCOS發生、發展中的重要作用[17]。PCOS人群多存在焦慮、抑郁、緊張、自卑等負面情緒，一方面可對行為產生不利影響，如碳水化合物攝入增加、酗酒等，使肥胖問題加重；另一方面加重 PCOS病理生理狀態，如內分泌紊亂、炎癥反應、高雄激素血癥等，使其進入惡性循環。導師在治療PCOS的過程中常囑患者要調整生活方式，形成良好的生活習慣，如健康飲食、適當運動、控制體重、保持作息規律及情志舒暢等。此正體現了《素問·上古天真論》中“……其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞……”“虛邪賊風避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”的養生理念，也與現代醫學所強調的以生物-心理-社會的模式去理解和認識疾病的理念不謀而合。女子以肝為本，肝體陰而用陽，喜條達，社會節奏的增快，工作壓力的增大，PCOS患者多為育齡期女性，易因情志抑郁而致肝氣郁結。清·陳修園《女科要旨·種子》記載：“婦人無子，皆由經水不調者。經水所以不調者，皆由人有七情之傷、外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。”[18]PCOS患者多不同程度上存在不良的情志因素，肥胖、痤瘡、不孕等因素往往會加重她們的思想包袱，藥物治療的同時，導師常常注重樹立患者的信心，鼓勵患者多與家人朋友溝通。

3 臨床用藥經驗

基于以上對于PCOS的認識，以及近年來對于補腎活血中藥的科研探索，導師結合臨床實際，在經驗方安坤飲的基礎上加減后總結出治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征的臨床用方，取得滿意的療效。藥物組成包括：山藥 12g，山茱萸10g，仙靈脾 10g，菟絲子10g，杜仲 10，熟地 10g，當歸 10g，川芎 6g，川牛膝10g，川斷 10g，丹參 10g，茯苓 10g，白芥子 10g，炙甘草6g。隨癥加減：若濕偏重者，去熟地，加蒼術、白術；血瘀偏重者加雞血藤、桃仁、紅花；血瘀有熱者加丹皮、炙鱉甲；經行腹痛者加烏藥、延胡索；肝郁者加柴胡、郁金。

方中菟絲子溫補腎陰腎陽，仙靈脾溫補腎陽，二藥平調陰陽，是腎陰得養，腎陽得化。有實驗表明，菟絲子水提物可促進小鼠陰道上皮細胞角化，子宮、卵巢重量增加，使下丘腦—垂體—卵巢軸處于一個正常的調節狀態，同時改善黃體形成和退化過程中出現的一些障礙[19]。現代藥理學研究發現仙靈脾具有促性腺激素樣作用，提高垂體的反應性和調節卵巢內激素受體水平。山茱萸補益肝腎，澀精固脫、杜仲補腎陽、熟地滋陰補血，加強補腎作用；川斷、川牛膝補益肝腎，同時可促進胞宮血流，使舊血得化，新血得生，當歸、川芎二藥配對同用，互制其短而展其長，氣血兼顧，可增強活血祛瘀、養血活血之功，丹參活血通經，祛瘀止痛，清心除煩，加強歸芎活血祛瘀之效。研究表明，以上活血藥物也可以改善胰腺微循環，促進胰腺β細胞功能；改善骨骼肌循環，促進葡萄糖的攝取利用而改善外周組織胰島素抵抗；改善卵巢微循環，促進卵泡發育和排卵[20]。山藥、茯苓、白芥子既可健脾益氣，補后天以助先天，又能利氣化痰、通絡調經，使水濕痰濁得祛，經水得暢。山藥中分離到6種降血糖多糖，茯苓中提取的茯苓多糖均具有降血糖活性[21]。甘草調和諸藥，同時甘草所含甘草次酸具有抑制小鼠產生睪酮的作用[22]。全方陰陽平調，攻補兼施，是腎氣充，天癸至，任通沖盛，胞宮按時藏瀉。

4 驗案舉隅

患者付某，女，32歲。2016年11月21日首診。患者月經異常3年，停經84天。患者既往月經規則3～5/30天，量中，色紅，無經行腹痛。近3年月經周期延長，伴月經量少，較前減少1/2量，色暗。LMP：2016-08-28，色量如前。現停經84天，自測尿HCG（-）。既往體健，1-0-3-1，2012年末次人流。體重指數（BMI）：22.7kg/m2，腰臀比(WHR)：0.84。婦檢：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光，宮體前位，常大，質中，無壓痛，雙附件未及明顯異常。陰道B超：子宮大小約66*33*36mm，EM：4mm。雙側卵巢多囊樣改變。予患者地屈孕酮（達芙通）口服10天，于撤藥性出血第三天查性激素。患者12月20日復診：患者12月12日出現撤藥性出血，4天凈，量少，色暗紅。性激素結果：FSH 6.68mIU·mL-1，LH 6.2mIU·mL-1，PRL 401 uIU·mL-1，E2 78.54 pmoL·mL-1；T 0.845 nmoL·mL-1，INS 8.3 uIU·mL-1，SHBG 35.66 nmoL·mL-1，DHEA 4.6 umoL·mL-1，FBG 4.22 mmoL·mL-1。刻下，納寐可，二便調，舌紅苔薄膩，脈細數。診斷PCOS，屬腎虛痰瘀證。治擬補腎活血，化痰祛瘀。處方：山藥12g、山茱萸10g、仙靈脾10g、菟絲子 10g、炙鱉甲 10、熟地 10g、當歸 10g、雞血藤 10g、川牛膝 10g、牡丹皮 10g、丹參 10g、茯苓 10g、白術10g、炙甘草6g。1劑兩煎，水煎早晚溫服。同時予達英-35口服，每日1粒，連服21天。上方共服用3個月，用藥期間患者無特殊不適，每與停達英-35第3天左右出現撤藥性出血，月經量漸多，停藥后患者月經規律，周期約在35～37天，6天凈，量中，色紅。后患者堅持定期復診，導師予隨癥加減，補腎調經，隨訪3月患者癥狀未再反復。

按：該患者以月經稀發、量少，色暗為主癥，B超提示多囊樣改變，性激素檢查雄激素偏高，結合患者舌苔脈象，患者辯證為腎虛痰瘀證，治療予安坤飲加減，仙靈脾、菟絲子平調腎之陰陽，山茱萸、熟地、炙鱉甲加強補腎作用，既使化而有源，又取滋陰降火之義，雞血藤、川牛膝、丹皮、丹參活血化瘀，涼血行滯，山藥、茯苓、白術健脾化痰，以后天助先天，全方攻補兼施，使腎氣得充，沖任調和，月事以時下。

5 小結

PCOS系腎-天癸-沖任-胞宮軸的氣血陰陽失調，轉化失司，痰瘀內結，阻滯于沖任、胞宮，使月經失去其原有的周期節律性。究其根本是腎之陰陽動態失衡引起的一系列病理變化。痰瘀作為病理產物，又是重要的致病因素，不僅影響卵巢的氣血運行及生殖軸的陰陽轉化，也會對阻礙全身臟腑氣血運行，這與現代醫學認為PCOS系下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常，卵巢血流動力學及內分泌學等的異常相一致。導師臨床上善用安坤飲加味，通過平調腎之陰陽，佐以化痰祛瘀之法，改善卵巢血流，旨在恢復生殖軸的正常周期變化。同時，導師認為PCOS與個人體質相關，遺傳、情志，飲食及社會環境對其影響較大，故因時、因地、因人予以正確的引導，對預后至關重要。

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Professor WANG Peijuan's Experience in Treating Polycystic Ovary Syndrome

CUI Mengwan，CHEN Xiaozhi，WANG Peijuan Nanjing Chinese Medical University，Nanjing(210046)

[Objective]Investigating Professor WANG Peijuan's clinical experience in treating PCOS from studying the kidney.[Method]This paper mainly studied by arranging and researching the tutor's theory and experience about treating PCOS that based on the practice in clinic with the teacher as a self perception，the collection about the PCOS cases of tutor's clinical treatment and the analysis of national and international relative literature combined with self-awareness.[Result]Professor WANG thinks that PCOS is the disorder of qi and blood and the transformation failure of kidney-Tiangui-Chongrenuterus,which leads to phlegm and blood stasis,blocking in the uterus and making menstruation lose its inhere periodicity.The disease is of the kidney deficiency and phlegm stagnation syndrome.[Conclusion]Professor WANG holds that to use the method of tonifying kidney properly and attach importance to the three categories of etiologic factors will be effective to the treatment of PCOS.Her experience can provide the basis for diagnosis and treatment about the disease.

polycystic ovary syndrome；WANG Peijuan；tonify kidney；resolve phlegm and remove stasis；three categories of etiologic factors

R282

A

1005-5509（2017）11-0887-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.011

江蘇省自然科學基金（BK20151606）

Fund project:Jiangsu Provincial natural science foundation(BK20151606)

2017-05-03）