左半結腸癌合并腸梗阻患者行腫瘤切除Ⅰ期吻合術39例病例分析

江四平

左半結腸癌合并腸梗阻患者行腫瘤切除Ⅰ期吻合術39例病例分析

江四平

目的 探討左半結腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期切除腸吻合術治療的臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2016年1月收治的45例左半結腸癌合并腸梗阻患者的臨床治療資料。結果 39例患者行Ⅰ期切除吻合術，5例患者行左半結腸Ⅰ期切除，Hartman結腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術，1例患者行姑息性結腸造口術，手術均成功，術后僅分期手術患者中出現1例切口感染。結論 在完善圍手術期處理，嚴格掌握適應證的情況下，左半結腸癌合并腸梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合術。

左半結腸癌 腸梗阻 Ⅰ期切除吻合術

結腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，根據Globocan2012報道發達國家結直腸癌患者數在腫瘤中排名第四，死亡人數排名第二，中國結直腸癌死亡人數排名第五位［1］。其中結腸癌合并腸梗阻約占結直腸梗阻的60%，多見于老年腸道功能減退的患者。通常右半結腸梗阻行腫瘤切除Ⅰ期吻合術，對于左半結腸腫瘤，既往多采取常規先切除腫瘤造口后再行Ⅱ期吻合術，但患者常出現無法接受二次手術、耐受性較差等問題。根據近年來國內外研究，在患者局部及全身情況許可時，左半結腸腫瘤伴腸梗阻可以行Ⅰ期切除吻合術［2］。本研究回顧分析相關診治經驗和方法。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中男31例，女14例；年齡30～81歲，平均年齡（64±6.1）歲。其中＞60歲患者35例。患者發病至入院時間間隔8h～4d。患者就診表現為腹痛、腹脹、停止排氣排便等典型腸梗阻癥狀，行腹部X線檢查見結腸階梯狀液氣平面，均經病理檢查確診為左半結腸癌。腫瘤部位：結腸脾曲21例，降結腸17例，乙狀結腸4例，直腸-乙狀結腸交界處3例。

1.2 治療方法 所有患者術前給予包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、營養支持、合理使用抗生素，積極治療合并疾病等措施在內的對癥治療，同時在治療期間密切監視患者病情和體征變化。對已出現休克患者給予抗休克治療。在術前為患者進行清潔灌腸。術中采用氣管插管全身麻醉（全麻），進腹后需遵循無瘤原則，結扎周圍血管，游離腫瘤所在區域的腸管，于腫瘤近端切斷結腸，并將近端置于無菌套內，遠端消毒后用紗布包裹防止感染。將無菌套固定于手術臺邊，使腸內容物可順無菌套流入污物桶中。加鋪無菌單保護切口及術野，自屈氏韌帶處將腸內容物緩慢排入無菌套內，基本排空后切除闌尾，將導尿管由闌尾殘端置入回盲部后行荷包固定。之后使用大量生理鹽水沖洗腸腔直至排出液體清亮，再將250ml 0.5%甲硝唑溶液和16萬單位慶大霉素加入1000ml生理鹽水繼續沖洗腸腔。之后拔除導尿管。術中根據患者情況，對腸壁血運良好、一般情況穩定、癌腫可完全切除者行Ⅰ期吻合術，對不能耐受的患者行分期手術，對不能根治患者行姑息性切除。其中Ⅰ期手術切除吻合術的適應證為：（1）患者無嚴重并發癥，可耐受根治性手術。（2）梗阻時間短，梗阻腸壁血供良好，兩端腸管口徑相差不明顯。（3）腹腔滲液少，未出現嚴重腹腔污染。（4）術中結腸灌洗徹底，吻合口無張力。術后給予抗感染、腹腔引流、持續胃腸減壓，術后擴肛協助術后腸內氣體排除，觀察患者恢復情況，是否出現腸瘺等并發癥并積極治療。

2 結果

45例患者中，39例患者行Ⅰ期切除吻合術，5例患者行左半結腸Ⅰ期切除，Hartman結腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術，1例患者行姑息性結腸造口術。手術均成功，術后行Ⅰ期切除吻合術患者中未出現切口感染病例，未出現吻合口瘺病例；分期手術患者中1例出現切口感染，經對癥處理后痊愈，無吻合口瘺病例。

3 討論

結腸癌合并腸梗阻的主要癥狀為腹痛、腹脹、停止排氣排便，特點有：（1）梗阻多為急性閉袢型腸梗阻，病情發展快，患者術前腸道準備不理想。（2）就醫時多數癌癥病變已為晚期，預后較差。（3）由于患者多為高齡，且為癌癥患者，常伴隨有慢性疾病或惡病質情況［3］。由于結腸梗阻為閉合性腸袢梗阻，易發生壞死穿孔，因此盡早手術治療，是提高患者生存率的關鍵。

結腸癌合并腸梗阻手術治療方式主要有Ⅰ期切除吻合術、分期切除吻合術和姑息性手術等［4-5］，手術目的為解除腸梗阻，同時爭取根治性切除結腸腫瘤。既往臨床治療右半結腸腫瘤時，多采用Ⅰ期結腸切除吻合術，而左半結腸由于解剖和生理的原因，術后發生吻合口瘺、腹腔膿腫及切口感染發生率較高。因此，既往對左半結腸癌合并腸梗阻患者，多采取分期手術治療。但是根據既往治療經驗，分期手術根治率低，可能會導致腫瘤進展喪失根治機會，此外一些患者身體或經濟上難以承受多次手術。

隨著高效廣譜抗生素的廣泛應用，結腸全切除或次全切除等術式的展開，使得采取Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術聯合結腸灌洗治療左半結腸癌伴腸梗阻成為可能［6-7］。在本次研究中，在患者能耐受的情況下，積極行Ⅰ期切除吻合術，對于無法耐受Ⅰ期手術的患者，根據患者病情和術中探查情況行分期手術或姑息性手術。

本資料中45例患者，39例患者行Ⅰ期切除吻合術，5例患者行左半結腸Ⅰ期切除，Hartman結腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術，1例患者行姑息性結腸造口術。其中行Ⅰ期切除吻合術患者均取得了較好的手術治療效果，未出現術后感染及吻合口瘺病例。

嚴格掌握手術適應證是Ⅰ期切除吻合術成功的基礎，此外，在術中還需要注意以下部分［8］：（1）避免污染：手術過程中在使用無菌套處理腸道時需要注意固定，避免腸內容物溢出污染切口及術野，在術中減壓和結腸灌洗時，需要加鋪無菌單，保護切口和術野不受污染。（2）維持患者電解質平衡，由于患者此前處于腸梗阻狀態，術中又采用大量生理鹽水沖洗，常出現水電解質紊亂，需要在治療中注意。（3）腸腔充分減壓，在切除腫瘤后，對腸腔需要充分灌洗，完全排空梗阻物。術后注意擴肛，必要時留置肛管，保持下端腸管暢通，直至肛門自行排氣為止。

綜上所述，在完善圍手術期處理，嚴格掌握適應證的情況下，左半結腸癌合并腸梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合術。

［1］ Ferlay J,Soerijomataram I,Ervik M,et al.Globocan 2012 v1.0,cancer incidence and mortality worldwide:IARC CancerBase No.11. Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.［2014-09-01］.http:ci5.iarc.fr.

［2］ Yokota M, Kojima M, Higuchi Y, et al. Spread of tumor microenvironment contributes to colonic obstruction through subperitoneal fibreblast activation in colon cancer.Cancer Sci, 2015, 106(4):466-474.

［3］ 張洪彥.結腸癌合并腸梗阻治療體會.臨床合理用藥雜志,2015,8(8):167.

［4］ 夏擁軍.120例結腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效分析.中國醫藥指南,2013,11(11):138-139.

［5］ Mc Cregor JR,O Dwyer DJ.The surgical management of ob struction and perforation of the left colon.Surg Gynecol Obstet, 1993, 177(2):203-208.

［6］ 張培,鄭士友,王振杰.26例左半結腸癌致急性腸梗阻Ⅰ期吻合的治療體會.中華全科醫學,2015,13(8):1250-1252.

［7］ Law WL,Choi HK,Chuk W,et al.Comparison of stenting with emer-gency surgery as palliative teratment for ob-stureting primary left-sided colo rectal eancer.Br J Surg,2010,90(11):1429-1433.

［8］ Ghacl AH,Shazly WG,Bessa S,et al.Colonic endolumenal stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma.J Gastrointest Surg,2013,17(6):1123-1129.

Objective To investigate the clinical effect of one-stage resection and anastomosis for the intestinal obstruction due to left-sided colon cancer. Methods The clinical data of 45 patients with intestinal obstruction due to left-sided colon cancer were review. Results 39 patients were treated with one-stage resection and anastomosis，5 patients were treated by left-sided colon resection and colostomy Hartman，with closing fi stula as second phase，and 1 patients underwent palliative colostomy. All operations were successful. Incision infection occurred in 1 case. Conclusions With the improvement of perioperative management and strictselection of indications，left-sided colon cancer with bowl obstruction in patients with one-stage resection and anastomosis is safe.

Left-sided colon cancer Intestinal obstruction One-stage resection and anastomosis

324200 浙江省常山縣人民醫院外科一病區