經皮腎鏡圍手術期的阿司匹林治療及護理

王娜娜 薛佳 曹正圓 徐徐?

經皮腎鏡圍手術期的阿司匹林治療及護理

王娜娜 薛佳 曹正圓 徐徐?

目的 研究心血管疾病高危患者在持續阿司匹林治療期間行經皮腎鏡手術（PCNL）的可行性、安全性。方法 回顧性分析2014年1月至2015年3月由同一術者所行的69例經皮腎鏡手術患者臨床資料。結果 未停藥組28例患者中結石取盡23例，平均手術時間（122±12）min，出血量（236±24）ml，其中1例患者術后需輸血治療，術后平均住院（2.9±0.5）d。對照組41例患者中結石取盡34例，平均手術時間（111±13）min，出血量（212±22）ml，術后平均住院（2.7±0.4）d。兩組患者在清石率、手術時間、出血量、術后住院日等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無心血管疾病發生，術中、術后無其他手術并發癥，無術后持續性腎出血，未進行腎血管栓塞介入治療。結論 在擬行經皮腎鏡手術的心血管病高危患者中，在圍手術期護理監護下持續應用阿司匹林是安全可行的。

經皮腎鏡 阿司匹林 護理

隨著微創手術在泌尿外科的廣泛應用，經皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）因其損傷小，操作簡單，安全性高，結石取凈率高等特點逐步成為腎內及輸尿管上段結石主要的治療方法。隨著老齡化社會的到來，心血管疾病發生率也越來越高。阿司匹林作為一種血小板抑制劑，在心血管疾病高危患者中廣泛應用于心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈狹窄的次級預防，而在這些高危患者中，如在圍手術期停用阿司匹林，將會帶來嚴重后果。因此，近些年來有許多學者提出了在圍手術期不停用阿司匹林的設想。但對于PCNL圍手術期不停用阿司匹林的手術效果及預后仍缺乏大量的文獻及證據支持。本資料就此對圍手術期阿司匹林的應用安全性、可行性及護理要點做一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年1月至2015年3月本院擬行經皮腎鏡手術的69例長期口服阿司匹林的患者，28例患者（40.6%）在圍手術期繼續口服阿司匹林，設為觀察組；41例患者（59.4%）在術前7d停用阿司匹林，設為對照組。觀察組患者均口服腸溶阿司匹林，有1例患者阿司匹林劑量達200mg/d，4例患者為150mg/d，其余均為100mg/次，1次/d。所有患者均為單側經皮腎鏡手術。對兩組患者圍手術期的手術效果及心血管疾病發生率進行評估。兩組患者均在術后持續隨訪3個月監測心血管疾病變化。＜18歲的患者未納入研究。術前同時服用其他抗凝藥（如氯吡格雷等）的患者也納入研究。

1.2 方法 對于服用阿司匹林進行心血管疾病次級預防（心肌梗死病史、陣發性腦缺血發作、中風、冠狀動脈疾病、冠脈支架植入后、外周動脈疾病或支架植入后）的患者，由于其高危險性，將其納入觀察組，在圍手術期持續服用阿司匹林。對于持續口服阿司匹林的醫囑由患者、心血管科醫師、神經內科醫師及泌尿外科醫師共同會診決定。對照組采用常規推薦方案于術前7d開始停用阿司匹林。

1.3 觀察項目 對兩組患者的手術效果及圍手術期并發癥進行比較評估。手術時間包括膀胱鏡下放置輸尿管導管、更改體位、碎石清石及放置腎造瘺管。患者術后復查X線片、B超或CT未發現結石殘留或碎片則是清石完全。術中通道數量、術后放置支架的型號及尺寸、通道擴張方式（球囊或依次擴張）則取決于術者根據患者結石情況而定。所有通道均擴張至F18。并發癥的統計采用Clavien-Dindo分級法。術前及術后第2天復查紅細胞比容（Hct），利用公式（術前Hct-術后Hct）/術前Hct×體重×7%×1000ml計算出血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。對分類變量的統計采用Pearson χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組體重指數（BMI）為（31.1±0.9）kg/m2，對照組為（32.9±1.2）kg/m2，兩組無顯著差異（P＞0.05）。觀察組的平均年齡和男性比例略高于對照組［（67±6.2）歲VS（62±5.4）歲，69% VS 54%，P＞0.05），因此心血管疾病的發病率在觀察組中也較高。此外，在觀察組中，有89%的患者明確診斷為冠狀動脈疾病，75%的患者植入冠脈支架，50%的患者除阿司匹林外還加用氯吡格雷加強抗凝效果。

觀察組28例患者中結石取盡23例，平均手術時間（122±12）min，出血量（236±24）ml，其中1例患者術后需輸血治療，術后平均住院日（2.9±0.5）d。對照組41例患者中結石取盡34例，平均手術時間（111±13）min，出血量（212±22）ml，術后平均住院日（2.7±0.4）d。兩組患者在清石率、手術時間、出血量、術后住院日等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無心血管疾病發生，術中、術后無其他手術并發癥，無術后持續性腎出血，未進行腎血管栓塞介入治療。

兩組患者在圍手術期并發癥上無明顯差異（30% VS 33%，P＞0.05）。兩者均無嚴重并發癥（Clavien I級和II級）。輸血率無明顯差異（1/28 VS 0/41，P＞0.05）。兩組患者術后均無需進行腎動脈栓塞介入治療，未入住ICU病房監護，術后無血栓形成等并發癥，無患者死亡。

3 護理

3.1 病情宣教及心理護理 患者在圍手術期極易產生焦躁、緊張、恐懼、發怒、抑郁等各類負面心理，原因可能與病情或臨床不適癥狀有關。此外心血管疾病的病史有可能會加劇患者對手術風險及預后的憂慮，因此臨床心理護理具有重要意義。首先通過與患者及家屬的溝通，護理人員應充分了解患者特點及病史，并選擇話題切入點將病癥相關信息、治療方案、注意事項等告知患者，告知患者有文獻數據支持的對于手術風險的判斷，減輕其對于未知的恐懼，從而積極配合醫護人員，對治療和康復充滿信心。

3.2 術中術后的病情監測 心梗或TIA等心血管疾病多起病急、發展快，治療后及時了解患者對降壓及其它藥物的可耐受程度，密切監視患者心電監測及血氧、血壓等指標，如出現胸悶、胸痛、頭痛等癥狀，應立即通知醫生處理。

3.3 并發癥的護理 治療后嚴密觀察患者有無出血癥狀，定期檢查尿袋中尿液顏色及腰部敷料、造瘺管等，并通過檢測血小板出凝血時間確定患者是否有再出血危險。日常注意觀察患者皮膚、黏膜是否出現瘀點、瘀斑或牙齦出血等，每日查房詳細詢問出血有關可能的體征表現，如有異常需立即通知醫生，并加強監測。如有出血現象，需嚴密監測血壓、心率等生命體征，囑患者嚴格臥床，吸氧、制動，復查血常規等，觀察病情變化并及時向醫生匯報。

3.4 用藥和出院指導 告知患者及家屬各類用藥的目的和療效方法等，使患者信任和配合治療。對可能出現的副作用提前向患者說明，以免引起不良情緒。告知患者術后留置輸尿管支架可能會引起血尿、腰痛等癥狀，并有可能并發尿路感染，屬于術后正常的現象，鼓勵患者保持樂觀的精神狀態，多飲水，減少劇烈活動有助于改善癥狀，1～2個月后輸尿管支架取出后癥狀可完全消失，定期復查血壓血糖，如有不適及時復診。

4 討論

目前國際上對于圍手術期不禁用阿司匹林的研究仍較為初步，臨床及實驗數據較少，尚無足夠循證醫學證據支持。本資料中，對于心血管疾病高危患者，在圍手術期持續服用阿司匹林是安全可行的。與停用阿司匹林的經典方案比較，兩者在手術時間、術后住院時間、出血量、輸血率及并發癥和病死率方面差異均不明顯。

對于圍手術期是否停用阿司匹林的判斷，則由心血管科醫師、血液科醫師或神經內科醫師根據患者對于停用阿司匹林的血栓形成風險評估判斷而定。在研究中患者長期口服阿司匹林均用于對心腦血管疾病的初級和次級預防。尤其對于心腦血管疾病的次級預防，阿司匹林能減少25%心血管疾病導致的病死率［1］。隨著老齡化社會到來，心腦血管疾病的發病率也逐年上升，需要進行經皮腎鏡碎石治療的心血管病高危患者也越來越多。大家通常認為對于這類患者，輸尿管鏡手術由于其幾乎不存在的輸血率而成為經皮腎鏡手術的最佳替代者［2］。但輸尿管鏡手術及近年來風靡的輸尿管軟鏡手術有其諸多限制，如因清石率不高而需多次手術，對于感染性手術的高風險性及輸尿管畸形變異、巨大鹿角石等。

經皮腎鏡手術是一種出血率較高的手術，因此阿司匹林作為血小板抑制劑，通常被建議自術前5～10d開始停藥。但該建議僅是由專家推測所得，缺乏針對阿司匹林在經皮腎鏡圍手術期使用的臨床研究論證。與之相反，大量文獻報道在腎移植、前列腺穿刺、機器人輔助前列腺癌根治術及腎穿刺活檢術的圍手術期，患者未停用阿司匹林亦未增加術中、術后出血及輸血率［3-4］。最近研究提示在經皮腎鏡手術中發現了同樣的現象，對是否術前停用阿司匹林提出了質疑。在唯一一項前瞻性隨機對照雙盲研究中，患者不停用阿司匹林可降低心血管疾病發生率7.2%（1.8%對比9.0%）［5］。同時，患者在術中、術后出血、輸血率及嚴重出血并發癥等方面均無顯著差異。

目前，越來越多的證據支持術前停用阿司匹林會導致“阿司匹林撤退綜合癥”，表現為新生的血小板造成血栓素急劇升高，纖維蛋白原減少及其導致的高凝狀態。其峰值通常在阿司匹林停藥10d左右，恰好處于絕大多數手術的圍手術期。同阿司匹林停藥所導致的災難性心血管疾病后果比較，持續口服用藥所帶來的經皮腎鏡碎石術潛在出血少量增加的可能可忽略不計。

病例數過少，隨訪周期短及回顧性探究均是本研究的不足之處。術后仍有可能遺漏部分出血疾病或血栓疾病的統計。大樣本量的隨機對照實驗能夠更好的評估阿司匹林在經皮腎鏡圍手術期應用的安全性和可行性。

術中術后出血是經皮腎鏡手術最常見的嚴重并發癥，對于其圍手術期護理工作重點在于嚴密監測患者生命體征變化及凝血狀態變化，預防心血管疾病及出血事件發生，在發生后及早發現并處理以防止其風險后果。因而要求護理人員對于心血管疾病、出血事件及經皮腎鏡手術有比較深刻的了解，護理過程中必須操作熟練、耐心細致，熟悉各類用藥的特點及不良反應，以便于臨床及時響應、及時發現患者異常并通知醫生。對于高齡患者，一旦發生急性心肌梗死，急診行經皮冠狀動脈介入治療可有效地使梗死相關動脈再通，成功率高，并發癥少，近期預后良好。此外，對患者的心理護理尤為重要，有心血管病史的患者對于手術風險和預后的憂慮要遠高于常規患者，因此極易造成其家屬的心理負擔，對病情產生懷疑、對治愈無信心等，極可能產生焦慮、抑郁等負面情緒甚至失去理智，因此臨床工作中對于患者的鼓勵和關懷必不可少。同時與家屬做好聯絡，雙方一起勸導排解患者的心理壓力。此外家屬是患者出院后家庭護理的主要成員，向家屬傳達一些日常護理的方法和注意事項，也對患者出院后的身體恢復有著重要的作用。

［1］ Wolff T, T Miller, S Ko. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2009, 150(6): 405-410.

［2］ Cohen J, S Cohen, M Grasso. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int, 2013, 111(3 Pt B):E127-131.

［3］ G Giannarini, A Mogorovich, F Valent, et al. Continuing or discontinuing low-dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a prospective randomized trial. Urology, 2007, 70(3): 501-505.

［4］ B Mackinnon,E Fraser,K Simpson,et al.Is it necessary to stop antiplatelet agents before a native renal biopsy? Nephrol Dial Trans plant,2008,23(11):3566-3570.

［5］ A Oscarsson,A Gupta,M Fredrikson,et al.To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized,controlled clinical trial. Br J Anaesth,2010,104(3): 305-312.

Objective To determine the feasibility，safety and nursing care of performing percutaneous nephrolithotomy（PCNL）in highcardiovascular risk patients remaining on aspirin therapy. Methods The clinical data of 69 patients who underwent percutaneous renal surgery from March 2015 to January 2014 were analyzed retrospectively. Results The on-aspirin group included 28 PCNLs，while the off-aspirin group included 34 PCNLs. There were no differences between groups in terms of operative time［（122±12）minutes vs（111±13）minutes］，bleeding volume［（236±24）ml vs（212±22）ml］，stone-free rate（82.1% vs 82.91%），median length of postoperative hospitalization［（2.9±0.5）d vs（2.7±0.4）d］，transfusion rate（3.5% vs 0），or total complications（P＞0.05）. No patient experienced a thromboembolic event and none experienced delayed renal bleeding. Conclusions PCNL can be performed safely and effectively in high cardiovascular risk patients continuing aspirin perioperatively.

PCNL Aspirin Nursing care

210002 南京軍區南京總醫院麻醉科手術室

*通信作者