麻醉-手術-放射介入一體化管理的理論與實踐

徐立胤 錢維明

·醫院管理·

麻醉-手術-放射介入一體化管理的理論與實踐

徐立胤 錢維明

隨著外科治療技術的微創化和醫學影像技術的發展，血管疾病和非血管疾病診療發生了根本性變化，治療方法從以往單一的外科手術向介入手術方向或兩者相結合的方向發展，無創傷和微創治療是未來疾病治療的主要發展方向［1］。放射介入中心是提供介入診斷治療的重要場所，除其自身介入放射學的特點，同時與麻醉、手術室一樣，有手術安全、感染控制、手術配合等管理要求。為加強放射介入平臺建設，保障介入手術安全，提高放射介入護理質量，本院自2012年開始實施麻醉-手術-放射介入一體化管理理論的實踐，取得良好的效果。現報道如下。

1 背景與問題

1.1 主要問題 本院是浙江大學醫學院附屬大型三級甲等、通過JCI認證的國際學術醫學中心。在醫院的發展過程中，形成心血管介入中心和放射介入中心。心血管介入中心從單純的心臟介入逐步拓展至心臟大血管的介入治療，在心內科的管理下發展較快。放射介入中心是放射科的一個重要分支，承擔著除心血管介入外所有的介入手術。一直以來，放射介入中心由放射科管理，主要存在以下問題：（1）與介入手術相關部門的溝通不暢。以往放射科醫師以影像診斷為主要工作內容，部分以診斷為目的局部麻醉（局麻）介入手術在工作流程上運行順暢，但遇到需治療的患者，要求多部門合作時如麻醉科、超聲科、血庫等，因平時相互間較少溝通，對彼此的需求、介入手術信息等了解不夠，介入醫師工作被動，效率低，影響工作質量。尤其對于急診患者，存在一定的安全隱患。（2）放射介入規章制度的落實不到位。各項規章制度雖然有章有節，符合要求，但對規章制度的培訓不夠，在執行過程中缺乏監管，制度形同虛設，管理效率低。如在緊急搶救患者時，由于對流程的掌握程度欠佳，場面混亂，工作效率低。同時對制度落實的持續質量改進效果不明顯。（3）專職護士少、知識面狹窄。從事介入護理的放射科護士在業務能力、專業技能上雖已挑揀，卻跟不上日新月異的介入手術發展的需要，如與更多介入相關科室的協調溝通、介入與外科手術同時進行的配合需求等。業務精湛的護士少，根據手術需要彈性排班的可能性小，當緊急需要臨時從放射科抽調的護士專業素養及責任心更為欠缺。（4）介入護理質量監控不夠。由于參與手術的護士歸放射科護士長管理，而放射科護士長的專科特長及工作重心都在放射科，因此無法對介入護士進行有效地質量控制與專業訓練。

2.2 主要優勢 本院自2011年開始實踐麻醉科-手術室一體化管理模式，在麻醉手術部主任帶領下的麻醉手術團隊在臨床安全醫療、手術無縫配合、質量持續控制、人員培訓理念等方面均受到了國內外同仁的一致認可，連續兩年承辦“麻醉手術一體化管理”的國家級繼續教育培訓班。主要存在以下優勢：（1）麻醉手術部現有麻醉醫師80人、護士175人，人才梯隊合理，是一支年輕充滿活力的團隊。中心手術室共有現代化層流手術間60間，配備完善的術前手術接待室、麻醉準備室及術后恢復室，人員間合作密切，確保手術高效運作。（2）麻醉科作為醫院臨床科室，業務范疇涉及臨床麻醉、疼痛診療、急救復蘇以及重癥監護［2］，具有強大的專業技能及管理效率。手術室尖端設備、器械齊全，護士業務范圍廣，專業技能精，能嫻熟配合各類高精尖手術的開展。

2 管理理論實踐

2.1 麻醉-手術-放射介入一體化管理理論的建立 在麻醉手術部主任領導，手術室護士長直接管理下，由手術室責任組長專科負責制的麻醉-手術-放射介入一體化管理的全新模式，與麻醉科、手術室同質化管理。放射介入中心作為醫院平臺科室，負責全院除心血管介入外的所有其他科室包括神經內科、神經外科、外周血管科等介入手術、預約、安排、接送，提供全程服務。根據目前2個裝備大型數字平板DSA介入手術室的現狀及崗位結構配備人員：專職手術室護理責任組長1名，專職手術室護理人員6名（根據手術需要與大手術室彈性排班），技師2名（1名隸屬麻醉科、1名隸屬臨床醫學工程部），On call的麻醉醫師一組（根據手術需要），內務及轉運護工各1名。明確崗位職責：護士負責環境管理、無菌管理、耗材管理、收費管理、藥品管理、安全管理、感染控制、術前準備、術中配合、術后管理等；技師負責介入設備的安全使用、圖像質量保證、術后影像資料的保存等；麻醉醫師負責需全身治療（全麻）介入治療患者的麻醉管理；護工負責患者的轉運及治療間清潔消毒工作。麻醉準備室及麻醉復蘇室的資源共享，術前的動靜脈穿刺在監護設備完備的準備室進行，明顯降低穿刺失敗的發生率，既節省時間，又減少患者的痛苦。術后麻醉復蘇室專業團隊提供術后復蘇，保障患者的安全。在介入中心配備搶救車、搶救器材、轉運箱等急救物品，為急診搶救患者提供物資保障。護士、技師、麻醉醫師及護工相互配合，秉著以“患者與服務對象之上”的服務理念，24h為臨床各個科室開展介入手術提供服務。

2.2 加強學科間交流與合作，有效溝通 在麻醉手術部的積極組織下，舉辦多次介入相關多學科的學術講座與病例討論，共享與交流學科資源，并鼓勵對學術問題的爭論，拉近相互間的距離，促進感情。在每次的治療合作時，由于有了對溝通話題的充分理解與掌握，溝通順暢，保障了手術患者的安全。

2.3 強化規章制度的培訓與落實，注重質量控制 成立介入質量控制小組，由麻醉手術部主任、手術室護士長、責任組長及各科介入主任組成，建立介入質量考評標準。對平時工作中發現的問題及時組織討論、整改，對反復出現的、存在安全隱患的問題制定品質改善方案，提高醫療質量。護理責任組長積極與醫院各部門溝通協調如院感科、臨床醫學工程部、后勤、基建科、供應室、藥劑科等，結合醫院《不良事件無責上報管理制度》，完善質量過程管理，確保介入手術安全執行。同時，醫院“999”急救小組5min內緊急支援流程，為介入手術患者術中的搶救提供了技術支持與安全保障。

2.4 規范培訓新進人員，統一操作標準 介入手術種類多，涉及知識面廣，對介入護士及技師的要求高［3］。介入護士必須對介入手術治療的特點有深入的了解，掌握多種儀器的操作與性能，熟悉術中常見疾病的臨床特點和急救藥品的應用［4］。雖然手術室護士有著外科手術的護理配合經驗，也需根據介入手術的工作特點，制定以培養獨立觀察判斷、緊急配合處理病情為核心的培訓管理制度，建立《新進人員培訓考核評價表》，護理責任組長及手術醫師作為考核人對新進人員進行評價，考核合格者方可獨立當班。建立《介入手術護理配合手冊》，針對不同介入手術的特點，從介入手術基本知識要點、術前患者準備、術前環境設備耗材準備、術中護理管理要求、術后觀察要點、安全護送交接、耗材入賬、收費確認等環節制定配合路徑，使各護理操作更規范化、流程化、標準化，提供安全、高質的服務。麻醉科新進人員，由麻醉住院總醫師安排1個月的輪訓，熟悉介入中心的環境與配置，掌握介入手術的麻醉管理。

2.5 院感監控、護理質量監控并抓 規范醫用耗材管理，不斷提升危化品、高危藥物管理與消防安全意識。通過醫院設備管理系統的“愛醫康”軟件對高值耗材綜合管理，未發生失效、短缺、不合格產品等不良事件，確保植入性材料的安全和質量，維護了患者的利益。洗眼器、危化品外溢處理箱、消防安全箱的配備，高危藥品、危化品的雙人雙鎖管理，每年一次的大規模消防演練等，通過不斷地強化安全意識，明確個人在緊急事件中的職責，最大程度保障了患者及員工的安全。

3 效果

3.1 麻醉-手術-放射介入一體化管理是介入發展的保障 在保證介入手術質量的同時提高工作效率：一體化管理后2年，介入手術科室增加至4個，擇期介入手術種類及數量穩步增長，尤其是介入手術量明顯躍升至5058臺，比同期4418臺增加14.6%。急診介入手術量1333臺，比同期672臺增加98 %。手術醫師對護士工作的滿意度由75 %上升至96 %。

3.2 資源整合、減耗增效是麻醉-手術-放射介入一體化管理的核心 資源整合是個動態的復雜的過程，涉及多個科室的利益［5］。因此，要做好解釋工作，取得各科醫師的理解與支持。在麻醉設備資源上，麻醉準備室及復蘇室的通力合作，使介入手術患者無需在手術間內進行術前的動靜脈穿刺，為擇期介入手術的高效率運轉提供保障，物盡其才。在人力資源上，護士可根據介入手術量進行彈性排班。在技師配備上，應有臨床醫學工程部的工程師兼技師，對介入中心各種儀器設備的日常維護及故障排除方面提供技術支持。

3.3 麻醉-手術-放射介入一體化管理為雜交手術開展的需要做好了人員儲備 綜合性放射介入已經成為臨床疾病必不可少的診治手段，介入治療和外科手術將會有機結合，最大限度地減輕患者的痛苦和實現最佳療效［6］。大手術室護士與介入中心護士在介入手術發生意外需開放就地手術，而不需將患者轉入手術室時，手術室護士的熟練配合，必將提高工作效率，為患者贏得搶救時間。

3.4 麻醉-手術-放射介入一體化管理的反促進作用 麻醉手術部拓展業務管理范疇，通過相互間的學習交流與合作，麻醉醫師在對介入手術患者的麻醉上積累經驗，技能得到提升。手術室護士專業素質的提高更明顯，從對患者心電監護、手術全過程的病情觀察及患者緊急搶救時的得力配合，均是在大手術室所不能及的。手術室-介入護士均報名參加醫院ACLS的技能培訓，以不斷提高自身技能，迎合介入手術室的需要。

3.5 存在問題 放射技師的不穩定因素。麻醉-手術-放射介入一體化管理實踐1年，2名麻醉科隸屬的技師中的1名辭職。客觀原因：技師歸屬感不強，麻醉醫師與放射技師是兩個完全不同性質的工作崗位，放射技師在麻醉科的管理下專業技能得不到幫助，職業發展尋不到方向。鑒于此，2014年，由臨床醫學工程部招聘1名影像專業的工程師，考取相關上崗證后，委派到放射介入中心，作為技師負責介入中心DSA造影機的操作使用與日常維護。對于放射技師的管理正在不斷地探索中。

4 小結

麻醉-手術-放射介入一體化管理理論，經過2年多的實踐，從理順管理體制，加強交流合作開始，貫徹以“精湛演繹技術、以關愛體現服務”的核心價值觀，圍繞JCI認證標準，放射介入中心的手術安全、制度落實、人員操作培訓等得到持續質量的監控與改進，使放射介入中心的管理達到了科學化、規范化、合理化的要求。因此，麻醉-手術-放射介入一體化管理理論是資源整合、減耗增效，保障介入手術安全，提高放射介入護理質量的有效方法。

參考文獻

［1］ 李雪,陳金華,盧容,等 綜合放射介入平臺的建設與應用. 介入放射學雜志,2012,12(21):1042-1045.

［2］ 于布為.麻醉學科在現代醫院中的作業與地位.現代實用醫學,2011,3(10):33-35.

［3］ 郭玲,張宜生.手術室管理模式在導管室管理中的應用.齊魯護理雜志,2012,18(35):62-63.

［4］ 王小會. 影像科介入導管室的護理管理. 中國實用神經疾病雜志,2011,14(10):23-25.

［5］ 饒楊德.企業技術能力成長過程與機理研究:資源整合視角.科學管理研究,2007,25(5):59-61.

［6］ 汪忠鎬.我國血管外科手術的過去、現在和未來.中國現代手術學雜志, 2003,7 :81-83.

310000 浙江大學醫學院附屬第二醫院