牙周炎病史和維護情況對種植修復預后的影響*

謝也斯喬敏徐寶華

牙周炎病史和維護情況對種植修復預后的影響*

謝也斯喬敏徐寶華

隨著牙種植術和骨再生技術的廣泛開展，種植修復已成為牙周炎患者缺牙修復的重要方式之一。同時，牙周炎患者種植體周圍病的發生發展也日益為人們所關注。本文就近年來有關牙周炎病史和維護情況與種植體周圍病發生相關性的研究進行綜述，旨在幫助臨床醫師進一步認識種植體周圍病與牙周疾病的關系，對種植體周圍病的易感患者進行重點監測，預防疾病的發生，保障種植修復體的長期療效。

種植體周圍病；危險因素；牙周炎；規律維護

種植體周圍病，作為一類常見的種植體生物學并發癥，是指發生在種植體周圍軟硬組織的炎癥感染性疾病，包括僅累及種植體周圍軟組織的可逆的種植體周圍黏膜炎和同時累及種植體周圍軟硬組織的種植體周圍炎[1]。近期一篇關于種植體周圍病流行病學的系統綜述[2]對2014年3月之前發表的相關文獻進行meta分析，結果顯示：種植體周圍黏膜炎的發病率約為43%(95%CI:32-54%)，而種植體周圍炎的發病率約為22%(95%CI:14-30%)。種植體周圍病發生率高，已成為全球負擔[2]，且種植體周圍炎一旦發生，治療難度大，短期治療效果尚可，但長期研究顯示,目前尚無有效的治療方法阻止種植體周圍炎的進展或復發，如炎癥不能得到控制，則種植體將發生持續性骨吸收，最終導致種植失敗[3]。因此，探索種植體周圍病的危險因素，預防種植體周圍病的發生，對保證種植修復的長期療效起著至關重要的作用。

隨著牙種植術和骨再生技術的廣泛開展，種植修復已成為牙周炎患者缺牙修復的重要方式之一。同時，牙周炎患者種植體周圍病的發生發展也逐漸為人們所關注。近年來探討不同牙周狀況和維護情況與種植體周圍病相關性的研究增多，本文希望針對牙周炎病史和維護情況對種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響做一全面的綜述。

1.牙周炎病史

牙周炎病史是種植體周圍病的重要危險因素之一。國際上數篇系統綜述[4-8]報道，相比牙周健康者，有牙周炎病史的患者種植體長期預后(≥5年)較差，種植體邊緣骨喪失量更大，種植體周圍炎發生率更高。此外，歐洲牙周病學研討會、國際口腔種植學會、美國牙周病學會、歐洲骨結合協會等從08年至15年均陸續發表共識報告或聲明，提出牙周炎病史與種植體周圍疾病的發生率呈明顯的正相關[9-12]。

牙周炎的嚴重程度影響種植體周圍病的發生率。隨著牙周炎患者種植治療預后相關研究的深入，人們開始關注牙周炎的嚴重程度對種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響。近10年來有5篇前瞻性隊列研究[13-17]根據實驗對象牙周炎的嚴重程度進行分組，并對不同嚴重程度的牙周炎患者種植修復預后進行了評估。Gatti等[13]根據改良的PSR (Periodontal Screening and Recording)指數對受試者進行分組，發現重度牙周炎和中度牙周炎組種植體骨吸收分別為2.57±1.06mm，2.72±0.44mm，明顯高于無牙周炎組(1.24±1.09mm)(P＜0.001)，然而僅重度牙周炎組的4枚種植體患種植體周圍炎，中度牙周炎和無牙周炎組均無患種植體周圍炎的植體。Roccuzzo等[14-16]系列研究根據研究對象牙周情況進行分組，分組標準依據擬定的天然牙S指數：S=PD5-7mm的位點數+2*PD≥8mm的位點數，重度牙周炎患者S指數＞25，中度牙周炎患者S指數≤25，其研究結果均顯示，重度牙周炎患者的種植體骨吸收≥3mm的位點百分比明顯高于牙周健康組(P＜0.05)。Levin等[17]根據1999年國際牙周研討會上確定的分類將受試者分為重度牙周炎組、輕中度牙周炎組和無牙周炎組，研究發現重度牙周炎作為種植失敗的一大危險因素，危險比達8.06(P＜0.01)。由此可見，雖然各項研究中牙周炎分組標準的界定不盡相同，但均考慮到了牙周炎病情的廣泛性及嚴重性(最深位點情況)，結果均發現，隨著牙周炎病情的加重，種植體邊緣骨吸收增多、種植體周圍炎發生率增高。

另外，牙周炎類型影響種植體周圍病的發生率。Mengel等[18-20]發表的數篇短期研究(3年)顯示，廣泛型侵襲性牙周炎患者(Generalized Aggressive Periodontitis,GAgP)經過完善的牙周治療后，其種植體邊緣骨吸收程度與慢性牙周炎患者(Chronic Periodontitis,CP)及牙周健康者(Healthy Patient, HP)無明顯差異。然而，該課題組發表的長期(＞5年)前瞻性隊列研究[21,22]表明：經完善牙周治療的GAgP患者種植體周圍骨吸收速率明顯高于HP (P＜0.05)；且相比HP，GAgP患者種植失敗的風險增高5倍，患種植體周圍黏膜炎的風險增高3倍，患種植體周圍炎的風險增高14倍。此外，De Boever等[23]也比較了HP(110例)、CP(68例)和GAgP (16例)種植修復的長期預后(平均隨訪時長48.1± 25.9月)，結果顯示GAgP患者種植體近遠中邊緣骨吸收速率均為0.17mm/年，明顯高于CP(近中0.12mm/年，遠中0.09mm/年)和HP(近中0.08mm/年，遠中0.07mm/年)兩組，且種植體存留率(84.75%)顯著低于前兩組(CP：96%；HP：98%)。Monje等[7]綜述了近年來發表的有關GAgP和CP患者種植修復預后的臨床研究文獻，并進行meta分析，結果顯示，種植體邊緣骨吸收的加權均數差分別為：HP組-GAgP組=-0.28 mm (95%CI=-0.36--0.19mm)，CP組-GAgP組= -0.43 mm(95%CI=-0.53--0.33mm)。且侵襲性牙周炎患者種植失敗風險是慢性牙周炎患者的3.97倍，牙周健康者的4倍。由此可見，侵襲性牙周炎患者與慢性牙周炎患者、牙周健康者相比，種植體邊緣骨吸收更多，種植體周圍病發生的風險更高。究其原因可能是，侵襲性牙周炎患者存在一些不可改變的易感因素：①基因多態性；②免疫系統的異常(包括白細胞功能異常、巨噬細胞趨化功能異常等)等[7]，而目前尚無證據表明天然牙被種植體取代后，宿主對微生物感染的反應會發生改變，因此牙周炎易感患者(侵襲性牙周炎患者)如感染控制不當，其種植體和天然牙發生骨喪失的危險性是相似的[24]。

值得注意的是，在上述所有涉及牙周炎病史與種植體周圍病相關性的研究中，受試者均在進行積極牙周治療及牙周狀況控制良好的基礎上，方行種植手術和種植修復治療。然而部分患者，尤其重度牙周炎患者，在規范的牙周基礎治療，甚至進一步牙周手術治療后，仍有殘留的牙周深袋。那么，種植前余留牙周深袋是否會影響種植體周圍病的發生率，目前僅有一篇回顧性研究對此進行了探討。Pjetursson等[25]通過回顧70例有慢性牙周炎病史的種植患者種植前牙周狀況，發現患種植體周圍病者(診斷標準：種植體探診深度≥5mm，探診出血陽性)，種植前天然牙余留深牙周袋(探診深度≥5mm)百分比顯著多于未患病者(4.1%±3.1%vs 1.9%±1.5%)，因此，作者認為種植前余留的探診深度≥5mm的牙周袋與種植體周圍病的發生顯著相關。

2.維護情況

2.1 種植體維護情況2007年Hultin等[26]最早對種植體維護治療與種植體長期預后(10年)的相關性進行了系統綜述，并提出種植體維護治療有助于預防種植體周圍疾病的發生，然而因相關研究證據過少，不足以對種植維護頻率提出科學合理的建議。隨著這方面研究的增多，Monje等[27]檢索了2015年6月以前Cochrane對照試驗中心注冊庫、荷蘭醫學文摘數據庫和美國醫學索引等多個數據庫上已發表的有關種植體維護的文獻，并進行meta分析，結果顯示，種植體維護治療的頻率對種植體周圍黏膜炎及種植體周圍炎的發生率有顯著影響。作者提出完善的種植治療不應僅局限于種植體的植入及修復，而應該繼續貫徹至種植體周圍組織的定期維護中，從而減少生物學并發癥的發生、增加種植體長期成功率，并建議種植體的復查間隔不應超過5-6個月。此外，Costa等[28]對80名種植體周圍黏膜炎的患者進行5年縱向觀察，發現已發生黏膜炎的種植體，若未進行定期維護，5年后其發展成為種植體周圍炎的風險將從18.0%增至43.9% (OR值=5.92)。

2.2 牙周維護情況有關牙周維護治療與種植體周圍軟硬組織健康狀況的短期及長期研究均表明，牙周維護治療有利于種植體周圍軟硬組織的短期及長期健康。一篇1年的短期研究對49例慢性牙周炎患者246枚Astra種植體根據其是否遵醫囑定期牙周維護(SPT)進行分組，分為SPT組和非SPT組，比較兩組邊緣骨吸收程度。結果顯示，非SPT組種植體近遠中平均骨吸收為(0.62±0.94)mm，明顯高于SPT組[(0.16±0.15)mm](P＜0.001)[29]。目前為止，僅有的幾篇涉及牙周炎患者定期維護對種植體預后影響的長期縱向研究中，對牙周維護的分組方式各不相同。其中僅Roccuzzo等[14,15]的研究分組標準較為嚴格，視患者具體情況制定個性化的牙周維護，根據患者是否遵醫囑維護進行分組。結果顯示，在平均10年的觀察期內，無論輕中度牙周炎患者還是重度牙周炎患者，遵醫囑維護組種植體周圍探診深度≥6mm的位點百分數均顯著低于未遵醫囑維護組(輕中度牙周炎：4.8%vs 42.3%：P=0.001；重度牙周炎：21.7%vs 58.3%：P=0.01)，遵醫囑維護組種植體存留率顯著高于未遵醫囑維護組(輕中度牙周炎：96.2%vs 54.5%：P=0.005；重度牙周炎：89.7%vs42.9%：P=0.016)，且輕中度牙周炎患者中遵醫囑維護組出現嚴重骨吸收(BL≥3mm)的植體百分比顯著低于未遵醫囑維護組(11.5%vs 63.6%：P=0.003)。2014年Roccuzzo等[16]單純針對SLA表面種植體進行了類似的研究，結果仍表明牙周炎組未遵從醫囑定期維護的患者種植體周圍炎患病率更高。Pjetursson等[25]根據患者在伯爾尼大學定期維護或私人診所維護進行分組，結果發現在大學進行規律維護的患者種植體周圍炎的發病率更低，但無統計學差異(P＞0.05)。除根據維護情況進行分組外，Lee等[30]的研究根據5年維護期內，復查時天然牙是否存在PD≥6mm牙周袋進行分組，將牙周炎患者分為“有余留牙周袋”(residual pockets，RP)和“無余留牙周袋”(no residual pockets，NRP)兩個亞組，結果發現，RP組種植體探診深度、骨吸收程度及種植體周圍炎發病率明顯高于NRP組及牙周健康者。因此，有牙周炎病史的患者，種植后未進行定期牙周維護和牙周炎癥的復發或惡化，是種植體周圍病的重要危險因素。

綜上所述，盡管不同研究的異質性較大，但研究均表明，種植患者，尤其是有牙周炎病史的患者，種植修復后定期的種植體和牙周維護是保證種植體遠期療效的關鍵。在臨床上，針對不同的患者，應通過其危險因素的評估，確定合適的維護間隔和方案。今后也還需要更多的縱向研究關注不同牙周狀況患者的不同維護頻率及牙周炎控制情況對種植體預后的影響。參考文獻

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Influence of history of periodontitis and maintenanceon outcome of implant therapy

XIE Ye-si,QIAO Min,XU Bao-hua(Center of Stomatology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China)

With the extensive development of dental implant and bone regeneration,implant therapy has become one of the most important methods of dental restoration in patients with periodontitis Meanwhile,attention is increasingly paid to the occurrence and development of peri-implant disease in patients with periodontitis.The aim of this review was to summarize the influence of a history of periodontitis and maintenance therapy on the outcome of implant therapy.The purpose of this study is to help clinicians to further understand the relationship between periodontal disease and periodontal disease,and to monitor the susceptibility of the patients with the disease.To prevent the occurrence of disease and protect the long-term effect of implant therapy.

peri-implant disease,risk factor,periodontitis,regular maintenance

R781.4

A

1672-2973(2017)04-0253-04

2017-02-19)

國際科技合作與交流專項(項目編號：2014DFA31520)

謝也斯衛生部中日友好醫院口腔醫學中心住院醫師北京100029

喬敏衛生部中日友好醫院口腔醫學中心主治醫師北京100029

徐寶華通訊作者衛生部中日友好醫院口腔醫學中心教授北京100029