雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術中護理

張瓊

雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術中護理

張瓊

雙子宮是女性生殖器官發育異常中子宮畸形的一種，為胚胎發育第10～12周受到某些內在或外在因素干擾導致副中腎管在發育、融合及隔的消失方面異常所致［1］。泌尿和生殖系統的發育關系密切，一側副中腎管發育異常使同側腎管也停止發育，因此各種子宮畸形常合并同側泌尿系統畸形，其中以雙子宮合并單腎畸形多見［1］。宮頸癌是婦科惡性腫瘤中發病率較高的腫瘤之一，近年來一直呈增高趨勢，而原發性陰道癌僅占婦科惡性腫瘤的2%，診斷陰道癌應首先排除來源于生殖器官或生殖道外的陰道繼發性腫瘤，腫物生長或擴散至宮頸外口應屬宮頸癌［2］。本文報道1例罕見雙子宮伴右腎缺如合并宮頸癌陰道癌患者的術中護理如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，35歲，因性交后陰道出血3個月余，于2016年1月5日本院就診，入院時陰道鏡檢查：宮頸光滑，陰道右側壁潰瘍呈菜花樣，侵犯陰道近全段。門診擬“陰道癌、宮頸慢性炎”收住入院行手術治療。宮頸陰道活檢以明確診斷，活檢示：（1）宮頸黏膜慢性炎。（2）陰道壁腺癌，根據活檢病理診斷為“陰道癌”。B超檢查示：子宮體呈“Y”型，右腎未顯示，左腎偏大，集合系統未見分離。1月19日患者完善所有檢查，于9：00在全身麻醉下行子宮廣泛性切除+全陰道切除+盆腔淋巴結清掃術+陰道成形+腸粘連松解術，術中給予患者保暖、正確安置體位防止壓瘡、密切觀察生命體征及出入量、嚴格遵守術中操作規范，手術時間6h45min，術中出血1300ml，輸液4700ml，輸血730ml，尿量1000ml，手術過程順利，術后放置引流管1根，導尿管更換成三腔尿管持續0.9%的生理鹽水沖洗，手術結束送ICU，病情穩定后送回病房，并與1月28日順利出院。

1.2 手術方法 患者全身麻醉下取截石位，常規鋪巾消毒，切開皮膚、皮下、筋膜、腹膜層，暴露盆腔臟器，牽拉開腹壁，探查腹盆腔臟器以確定有無腫瘤轉移，暴露子宮后牽拉，切斷子宮圓韌帶，處理雙側的卵巢血管，保留卵巢，游離側方腹膜、骶前韌帶、推開膀胱，正確處理子宮動脈，防止術中損傷左側輸尿管，繼續游離陰道直至盆底，從會陰部入手，沿陰道外口電刀環形切開陰道黏膜，電刀銳性分離陰道直至與上方的游離陰道會合，取出標本，消毒液沖洗陰道殘端，殘端開放，行陰道成形即將膀胱后腹膜與直腸前腹膜頂部相縫合，雙側側腹膜再與其縫合，沖洗后放置引流管，逐層關閉切口。

1.3 護理 （1）洗手護士配合：洗手護士是有5年手術室經驗的專科護士，手術前1d準備好所有的手術所需用物，如布類包、器械包、常規的一次性用物、特殊的無損傷血管鉗及無損傷縫線，手術當日提前30min洗手上手術臺，與巡回護士共同清點敷料、縫針等用物，檢查完整性。術中積極應對手術，動作敏捷，時刻注意手術臺上的動態，積極與巡回護士溝通，保證手術的順利進行。（2）巡回護士的配合：①術前隨訪：該患者的手術特殊，行子宮及全陰道切除，患者會表現出焦慮恐懼的心理，擔心手術切除女性的重要器官后無法進行性生活，以及對手術室環境陌生的一種緊張，針對以上原因，巡回護士手術前應至病房隨訪患者，與患者進行親切交談，給予肢體上的安慰，解答患者的疑慮，介紹手術室的環境，及其進入手術室后需要配合的操作，講解手術的過程，普及全陰道切除后行陰道成形手術的重要性，明確告知患者行陰道成形手術后，對其性生活不會產生太大影響，腹膜替代的陰道更加接近患者的陰道壁，主要的區別在于腹膜不會產生分泌物，介紹此類手術患者行陰道成形術后的成功案例，并且分享術后性生活的情況，與患者建立友好的關系，讓其更好的應對手術治療。②麻醉前配合：手術患者進入手術間，安置手術床上，給予妥善固定，由于手術前訪視交流，患者有一定的感受認識，在進行頸內靜脈穿刺時十分順利，妥善固定好深靜脈導管，三通輸液器緊密連接，以防脫出。術前應用抗生素，檢查皮試的有效性，以確保在劃皮前30～120min前使用［3］。輸注過程嚴密觀察，減少手術間儀器設備及手術器械發出的聲音，給予患者播放輕音樂，以緩解其緊張情緒。在手術醫師到達手術間后，認真嚴謹執行三方核查制度，由手術醫師主持，麻醉醫師和手術室護士共同逐項完成核對后，給予手術麻醉，麻醉過程中密切守護在患者身旁，以防發生麻醉意外。③體位擺放時的護理：手術體位擺放得當與否，直接影響手術的進程，全陰道切除的手術一般均會選擇腹會陰聯合切除的手術方式，手術體位選擇改良截石位，即截石位的腳架與手術床的角度為60°，大腿外展角度與手術床為30°，小腿抬高宜慢，盡可能的將小腿放于同一水平線，腳跟略高于膝蓋，將腘窩處凌空防止影響血液供給及神經損傷。截石位腳架與小腿的接觸處墊以厚棉墊，以防長時間的壓迫而造成壓瘡，尾骶部墊硅膠墊以預防尾骶部壓瘡，手術時間＞150min即是壓瘡的危險時間，每延長3min會使壓瘡危險性增加33%［4-5］。因此在不影響手術的情況下，每2h給予減壓護理。④術中低體溫的預防：術前評估該手術時間，宜選用綜合的保暖措施，首先調節室溫至22～24℃，濕度控制40%～60%，靜脈穿刺成功后輸注的液體予以加溫，使用液體加溫器加溫液體至37℃以維持體溫穩定，術中輸血時注意紅細胞應在室溫下放置20min后再輸入。術中頸肩部予以充氣式加溫毯保暖，盡可能減少患者機體暴露部位，截石位的雙下肢盡可能用棉布包裹保暖。術中殘端消毒液沖洗和腹腔內蒸餾水沖洗時，將液體放入恒溫箱加溫至37～42℃，減少冷沖洗液對內臟的刺激，維持體溫恒定。加強體溫監測，感觸肢端溫度，發現問題及時處理，患者術中體溫維持在36～36.5℃。⑤術中輸尿管的保護：患者伴有右側腎缺如，手術過程中針對左側輸尿管的處理應該格外注意及小心謹慎。當手術行至左側宮旁組織擴大切除進行輸尿管隧道時，提醒手術醫師使用電刀時的注意事項，在可能造成熱損傷的區域電凝時，可采用鼓點式（稍凝稍停）的間斷熱凝方法［6］，建議手術醫師使用熱損傷較小的Ligature，Ligature使用時靠近中間的位置是使用效果最好的部位，一定要按照使用的要求，夾閉組織-電凝-切割的順序，洗手護士定期的清理Ligature上的焦痂，以確保手術中的安全使用。巡回護士應及時匯報患者的尿量，手術開始時200ml，術中12：15尿量400ml，15：00尿量600ml，手術結束尿量1000ml，確保手術過程中輸尿管無損傷。術中發現尿袋中的尿液呈淡血性，告知手術醫師，醫師評估可能與術中推膀胱時觸碰引起有關，為確保輸尿管的功能完好，術中使用美蘭液確定輸尿管是否有損傷，巡回護士將一支美蘭稀釋在0.9%氯化鈉注射液50ml中，夾閉尿袋，避開尿管的氣囊，將尿管與引流管連接處消毒，將稀釋的美蘭注入膀胱，觀察30min，腹腔內未見美蘭滲出，表示輸尿管未損傷。尿液淡血性于手術完成后更換成三腔導尿管持續用溫0.9%氯化鈉注射液沖洗，以防尿管阻塞，廣泛性子宮切除術后患者導尿管必須留置7～14d才能拔除。⑥手術標本的管理：宮頸癌手術中的標本數量多，洗手護士在手術中的管理顯得尤為重要，對術中取下的手術標本應與手術醫師再次確認，然后放于手術臺的左上角，等待巡回護士將手術標本袋按要求逐一填寫完整，巡回接受手術臺上取下的標本時，再次與手術醫師和洗手護士確認無誤后裝入標本袋中，封袋口后將標本袋上的標本名稱再次讓洗手護士確認，無誤后裝入大標本袋，放于小推車的下層，手術結束將所有手術標本交于手術醫師，巡回護士與手術醫師共同將取下的所有手術標本核對后，交于手術醫師與病檢單一起放于標本間，并做好標本登記。

2 討論

本例患者病情罕見，通過術前評估，明確診斷，做好患者術前心理疏導，使其積極配合手術治療。術中配合時應全面了解患者病情，嚴密觀察術中情況，注意手術進展。該例手術已順利完成，但在以后的工作中還應注意以下幾點：（1）此類手術手術時間長且復雜，洗手護士應經過正規專科培訓才可以上手術臺，提高護士配合手術的主動性、準確性和默契性，縮短手術時間，提高手術醫師對其滿意度［7］。（3）術中低體溫是開放性手術過程中常見的并發癥，低體溫指核心溫度低于36℃。當核心溫度＜36℃時心肌缺血會增加3倍，嚴重低體溫可導致凝血酶原活性降低，出血時間延長，血液黏稠度增加［8］。圍術期低體溫可降低患者對手術切口感染的抵抗力，可導致機體凝血功能障礙及生理紊亂，使患者術后蘇醒延遲，削弱機體的免疫力甚至死亡［9］。（4）子宮畸形合并泌尿系統畸形者，明確診斷后應使患者知曉病情，有利于保護泌尿系統功能［10］，麻醉醫師術前積極評估，盡可能使用腎毒性小的麻醉藥物。患者合并右腎缺如在其行子宮廣泛切除及全陰道切除時，在行輸尿管隧道時注意保護，術前也可以進行輸尿管鏡下雙J管的置入，以更好的在術中保護輸尿管，對于以后的同類患者建議手術醫師在術前進行雙J管的置入。手術配合時洗手護士的專科培養起到重要作用，手術步驟的了解與手術醫師同步，在處理輸尿管時應提醒手術醫師使用電刀時的注意事項，選擇熱損傷較小的Ligature得到醫師的肯定。巡回護士的配合對手術中的病情觀察，特別是尿量的計算對手術的順利進行提供了保障。

［1］ 鄺平定,邵國良,李賢興．雙子宮及右腎缺如、雙下腔靜脈畸形合并宮頸癌一例．臨床放射學雜志,2008,27(6):738．

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［7］ 藍飛紅．手術室專科護士的培養現狀．當代護士, 2015, 2: 16-17．

［8］ 王勤, 張學鋒, 王炫, 等．全身麻醉術后患兒發生低體溫的現況分析．中華護理雜志, 2010, 45(8): 714-715．

［9］ 吳晨晨, 郭莉, 周惠, 等．1例重癥癌轉移患者圍術期低體溫的預防及護理．中華現代護理雜志, 2012, 18(13): 1594-1596．

［10］ 郭劍鋒, 王澤華． 女性生殖器畸形合并泌尿系統畸形臨床處理．中國實用婦科與產科雜志, 2013, 29(10): 769-771．

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