氯己定擦浴在預防醫院感染中的作用研究進展

楊亞紅(YANG Ya-hong)，黃 勛(HUANG Xun)，周鵬程(ZHOU Peng-cheng)，熊辛睿(XIONG Xin-rui)

(1 甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000; 2 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008; 3 中南大學醫院管理研究所，湖南 長沙 410008)

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氯己定擦浴在預防醫院感染中的作用研究進展

楊亞紅(YANG Ya-hong)1，黃 勛(HUANG Xun)2，3，周鵬程(ZHOU Peng-cheng)2，熊辛睿(XIONG Xin-rui)2

(1 甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000; 2 中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008; 3 中南大學醫院管理研究所，湖南 長沙 410008)

氯己定； 擦浴； 醫院感染

氯己定又名洗必泰，化學名稱為1,6-雙己烷，又名雙氯苯雙胍己烷，英文名chlorhexidine。氯己定屬于胍類低效消毒劑，與高濃度醇類互配后能達到中效消毒水平，已被人們使用60多年[1]。氯己定有很多種復合制劑，常見的有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定、氯己定醇、鹽酸氯己定等，鹽酸氯己定由于在水中溶解度較低，其制劑以膏劑、涂膜劑為主，實際應用中基本已被淘汰[2]。臨床上常使用的氯己定復合制劑有氯己定漱口液、氯己定醇皮膚消毒劑、氯己定沐浴液等。近10年來，國際上對氯己定的研究主要集中在葡萄糖酸氯己定上[3-5]。關于氯己定全身擦浴能否減少醫院感染的發生，目前尚無定論。本文通過文獻檢索，研究氯己定擦浴對多重耐藥菌(MDRO)和導管相關血流感染(CRBSI)的預防作用。目前氯己定消毒劑的臨床應用，主要用于全身術前準備、口腔護理、手衛生及皮膚的消毒。

1 葡萄糖酸氯己定臨床安全性試驗

20世紀80年代初有學者[6]對1%葡萄糖酸氯己定和4%醋酸氯己定進行皮膚刺激性和致敏性的臨床安全性比較，發現刺激性后者是前者的2倍，致敏性后者是前者的3.4倍。由于醋酸氯己定的刺激性，近年來主要集中在葡萄糖酸氯己定方面的研究。氯己定有三大優越性：第一，廣譜抗菌、殺菌活性、持久抑菌；第二，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌及兼性厭氧菌均有效；第三，毒副作用小、皮膚相容性好[7]，有文獻報道氯己定稀釋到微量也具有很強的持久抑菌作用，不易發生中毒，無副作用，因此被廣泛用于皮膚黏膜消毒和抗菌產品中[8]。

2 氯己定擦浴在預防醫院感染中的作用研究

2.1 研究方法 運用PubMed搜索引擎、中國知網及萬方數據資源系統中關于氯己定給患者擦浴護理的隨機對照試驗、前后對照類實驗、Meta分析、隊列研究、中斷時間序列研究等研究文獻。其中Meta分析(國內稱為薈萃分析或元分析)是對隨機對照試驗的系統整合和綜合分析。中斷時間序列研究收集的數據是干預措施前后多時間點的數據，能夠定量的檢測和評價干預措施是否有效，是時間序列數據中評估干預措施效果最強的準實驗設計，缺少有效對照的情況下，中斷時間序列研究設計能夠得到穩健的估計結果，廣泛應用于疾病監測數據分析。

2.2 國內研究現狀 在中國知網中輸入關鍵詞氯己定、洗必泰、擦浴、洗浴、沐浴等，檢索出相關文獻報道較少。近幾年有學者陸續關注氯已定擦浴用于預防醫院感染的作用。見表1。

表1 國內氯己定擦浴和醫院感染關系研究情況

朱思蓮[9]研究中選用0.1‰和0.5‰濃度的氯己定溶液用小樣本進行結果分析，使用0.1‰的氯己定溶液洗浴和對照組常規洗澡比較差異無統計學意義，發現0.5‰氯己定溶液洗浴會使早產兒、低出生體重兒皮膚干燥，因此選用0.2‰濃度的氯己定溶液對早產兒和低出生體重兒進行皮膚護理。任慧等[16]研究采用5 g/L(0.5%)的氯己定消毒皮膚，消毒前皮膚細菌平均對數值為2.65，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮膚細菌平均對數值分別為0.24、0.45、0.69、1.34、2.15、2.95；采用20 g/L(2%)的氯己定消毒皮膚，消毒前皮膚細菌平均對數值為2.75，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮膚細菌平均對數值分別為0.22、0.41、0.58、0.96、1.15、1.67；研究發現5 g/L(0.5%)的氯己定皮膚消毒持續抑菌時間在48 h左右，此后皮膚細菌出現明顯增多，96 h皮膚細菌值恢復到消毒前水平。20 g/L(2%)的氯已定皮膚消毒持續抑菌時間在192 h，皮膚菌數低于基線水平，皮膚抑菌消毒水平為消毒前的0.5%，顯示良好的長效抑菌性能，該研究證明了20 g/L(2%)氯已定的長效抑菌效果，為臨床皮膚消毒劑的選擇提供了依據。

2.3 國外研究現狀 通過PubMed搜索引擎輸入關鍵詞chlorhexidine bathing等，搜索到氯己定擦浴和醫院感染關系方面的文獻228篇，將符合本次研究方法的數據列表，見表2。

Climo等[17]的研究得到了美國疾病控制與預防中心(CDC)的支持和贊助，主動監測入住ICU 48 h以上患者的11 333份標本(標本合格率85%以上)，干預期間主動監測率由86%提高至95%。Climo等[18]研究得出擦浴可以降低MDRO感染和醫院獲得性血流感染，日常氯己定擦浴可作為簡單易行的降低醫院感染發病率的方法。

Derde等[19]研究顯示推行氯己定身體擦浴可減少耐藥菌日感染率，特別是MRSA的感染發病率。Derde等[20]對ICU使用氯己定洗浴預防與控制MDRO感染的系統評價中發現，氯己定洗浴可降低MRSA和VRE在ICU傳播引起的血流感染；Batra R等[29]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA和VRE感染發病率減少了70%；Climo等[17]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA和VRE感染發病率分別減少25%和45%；Gould等[30]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA感染發病率減少11.4%，因此在ICU中日常采用氯己定洗浴對減少MRSA、VRE和血流相關性感染都有效，目前研究最多的均為氯己定擦浴對革蘭陽性菌的作用，此文指出可探討氯己定是否對革蘭陰性菌有效。關于氯己定擦浴對革蘭陰性菌的報道很少，Mendoza-Olazarán等[31]對革蘭陰性桿菌(鮑曼不動桿菌)感染的危重患者使用氯已定進行全身洗浴的研究，對ICU的327例患者進行為期半年的研究，用含2%氯己定浸漬擦布進行洗浴，對亞胺培南敏感的鮑曼不動桿菌、產VIM型鮑曼不動桿菌、產OXA型的鮑曼不動桿菌進行研究，用瓊脂稀釋法測量最低抑菌濃度(MIC)，結果MIC50和MIC90分別降低了8和16 mg/mL，因此得出結論，氯己定洗浴可降低氯己定對鮑曼不動桿菌的MIC。

表2 國外氯己定擦浴和醫院感染關系的部分研究結果

注：MICU(內科ICU)；SICU(外科ICU)；BMT(骨髓移植病房);TICU(移植重癥監護病房)

陳文森等[32]采用薈萃分析方法，根據異質性檢驗水準(α=0. 1)，選擇隨機效應模型分析了4篇中文文獻，有4篇文獻指出氯己定洗浴可減少CRBSI的發生，表明氯己定洗浴可降低ICU中CRBSI發病率，氯己定洗浴可減少醫院感染。Choi等[25]共搜集到18 843篇文獻，篩選其中的34篇，剔除其中的各種混雜因素，最后將5篇文獻納入研究，采用Meta分析和隨機對照試驗。5篇文獻中共收集1996—2013年17年間的35 496例病例，對照組共有32 511例病例，進行CRBSI的研究。此文Meta分析森林圖中多個研究合并的效應量及可信區間在無效線左側且無相交，表明氯己定洗浴可降低醫院感染發病率。

由于倫理學原因，國外僅有的一篇關于新生兒氯己定擦浴與醫院感染的文獻[33]，此研究采用線性回歸方法發現氯己定擦浴可降低新生兒CRBSI發病率。

3 氯己定擦浴和醫院感染無相關性研究

目前也有部分學者報道氯己定擦浴并不能減少醫院感染的發生。Noto等[34]于2012年7月—2013年7月，在美國田鈉西周納什維爾市一家三級醫療中心收集相關信息，研究5個成人ICU中的9 340例患者，進行了一項集群隨機對照、交叉試驗，包括心血管科ICU、普通內科ICU、神經科ICU、外科ICU、創傷科ICU。實驗組4 448例病例，對照組4 852例病例，干預措施為使用2%氯己定浸泡過的一次性毛巾，不含抗微生物制劑的毛巾作為對照，對所有患者進行每日洗浴1次，為期10周的洗浴治療，隨后2周的洗脫期，在此期間，用不含微生物制劑的一次性毛巾進行洗浴，之后再交叉進行為期10周的替換治療洗浴。在研究期間，每個ICU單位交叉替換兩種擦浴方式共3次。在氯己定洗浴期間，發生55例次感染：4例次CLABSI，21例次導管相關尿路感染(CAUTI)，17例次呼吸機相關肺炎(VAP)，13例次艱難梭菌感染。在對照洗浴期間，發生60例次感染：4例次CLABSI，32例次CAUTI，8例次VAP，16例次艱難梭菌感染。因此得出結論，氯已定擦浴并不能降低醫院獲得性血流感染發病率、血培養陽性率、MDRO感染發病率。對CLABSI、CAUTI、VAP及艱難梭菌感染發病率進行統計，結果差異無統計學意義。該研究發現并不支持每日氯已定擦浴減少醫院感染，不支持危重患者日常氯己定擦浴，此預防感染的方式可能并非必要。

國外關于氯己定和醫院感染關系的研究人群主要集中于ICU成人。有國外學者[35-36]報道常規廣泛應用氯己定也存在一定的弊端，氯己定擦浴不但增加了患者的醫療成本，而且增加了微生物對消毒劑的抗性。

關于氯己定是否能降低醫院感染仍有爭議，考慮氯己定低風險低成本，美國CDC[37]在耐碳青霉烯類腸桿菌和醫院感染預防指南中的補充措施中明確指出，氯己定擦浴可預防CRBSI和減少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者，不僅僅是耐碳青霉烯類的腸桿菌定植患者。美國CDC[38]預防CRBSI指南中明確指出，除ICU外，氯己定擦浴消毒可作為預防CRBSI的首選。

4 國內外研究數據的不足

國內關于氯己定和醫院感染關系的研究人群主要集中于新生兒和少部分ICU的成人。由于氯己定的刺激性，新生兒擦浴時使用的氯己定濃度為0.02‰～0.5‰，以最小的濃度達到最大的抑菌效果。國內研究表明，有效濃度的氯己定擦浴可減少醫院感染的發生，但國內研究也存在局限性：研究報道少、樣本量小、觀察人群范圍小、隨機對照試驗少、納入人群異質性大等。

國外研究也存在局限性；入組人群的差別，不同疾病復雜的病因，聯合干預措施差異大等(國外研究大多數使用氯已定濃度為2%～4%，有些干預措施是不同濃度氯己定單獨使用，有些干預措施是不同濃度氯己定加莫匹羅星聯合使用)，異質性過大對結果的準確性可能有影響。

5 小結及展望

氯己定擦浴預防CRBSI有效，對于預防CAUTI、VAP及艱難梭菌等感染的效果有待進一步評估。國外的研究大多為氯己定擦浴對革蘭陽性菌的作用，對于氯己定擦浴是否對革蘭陰性菌和真菌有效，需要大量的隨機對照試驗。由于氯己定無毒無害、使用安全及價格低廉、省時方便且更符合人性化護理，國內許多醫院感染控制的bundles組合也推薦采用氯己定消毒，美國CDC也推薦氯己定應用于預防醫院感染的發生，故建議提高使用依從性，氯己定日常高濃度高頻次使用。

氯己定擦浴對減少CRBSI有效，對于其他類型醫院感染是否有效需進一步研究。氯己定擦浴時的具體使用濃度，使用頻次，使用時機均有待進一步探討。氯己定雖能大幅減少皮膚定植菌，但無法確保無新的定植菌發生。延長使用氯己定清洗的時間對減少感染的發生是否更有效有待進一步研究。尋找殺菌譜廣、作用速度快、無副作用、無腐蝕、無臭、毒性低、使用更安全的消毒劑成為人們關注的熱點話題。一味地追求高濃度消毒劑是否會對環境造成污染，及可能篩選多重耐消毒劑菌株，有待進一步研究。

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(本文編輯：陳玉華)

Efficacy of chlorhexidine bathing in preventing healthcare-associated infection

(1 Gansu Provincial Hospital, Gansu 730000, China; 2 Central South University, Changsha 410008, China; 3 Institute of Hospital Management, Central South University, Changsha 410008, China)

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.021

2016-02-12

湖南省自然科學基金項目院校聯合基金(13JJ6013)；中南大學湘雅醫院醫院管理研究基金(201509)

楊亞紅(1982-)，女(漢族)，甘肅省慶陽市人，主治醫師，主要從事醫院感染管理研究。

黃勛 E-mail:huangxun224@126.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0978-06