直腸癌伴梗阻行Ⅰ期經腹直腸癌切除術的體會*

徐懷文，牛躍平，高健，董峰，王瀚

（鄭州大學第二附屬醫院普外科，河南鄭州450014）

直腸癌伴梗阻行Ⅰ期經腹直腸癌切除術的體會*

徐懷文，牛躍平，高健，董峰，王瀚

（鄭州大學第二附屬醫院普外科，河南鄭州450014）

目的探討直腸癌伴梗阻患者行I期經腹直腸癌切除術（Dixon手術）的效果。方法選取實施I期Dixon手術的87例直腸癌伴梗阻患者為研究對象，分為觀察組（急診手術行結腸灌洗）51例，對照組（擇期手術不行結腸灌洗）36例，回顧性分析患者的臨床資料。結果觀察組術后發生吻合口瘺2例（3.92%），低于對照組7例（19.44%），手術時間（223.98±6.39）m in長于對照組（179.22±6.20）m in，差異有統計學意義（P<0.05），術后發生切口感染3例（5.88%），高于對照組1例（2.78%），但無統計學意義，均經對癥治療后痊愈。結論在嚴格掌握手術適應證，充分進行術中結腸灌洗，規范實施手術操作，加強術后管理等前提下，對直腸癌伴梗阻患者給予I期Dixon手術是安全可行的。

直腸癌；梗阻；經腹直腸癌切除術；結腸灌洗；吻合口瘺

隨著生活條件的改善及飲食結構的變化，我國直腸癌的發病率呈逐漸升高趨勢[1]。由于直腸癌多呈潰瘍型圍管浸潤生長，容易引起腸腔狹窄并腸梗阻。對直腸癌伴梗阻患者采取何種手術方式，目前臨床上仍有爭議，爭議的焦點是Ⅰ期切除吻合術的安全問題。鄭州大學第二附屬醫院普外科對51例直腸癌伴梗阻患者術中行充分結腸灌洗后，實施Ⅰ期Dixon手術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年1月在本院接受Ⅰ期Dixon手術的87例直腸癌伴梗阻患者為觀察對象。將其分為觀察組（急診手術行結腸灌洗）51例，對照組（擇期手術不行結腸灌洗）36例。其中男性57例，女性30例；年齡42～73歲，平均（56.15±7.58）歲。均因便頻、腹瀉、便秘、黏液膿血便多次按痢疾或痔治療史，病程1～2年。入院時均有不同程度腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現。其中完全性腸梗阻41例，不完全性腸梗阻46例。全部患者術前行腹部立位X線檢查示多個液氣平，提示腸梗阻。結腸鏡檢查或直腸指診顯示：距齒狀線5～10 cm可見腫瘤下緣，累及腸腔1/2～1周，腸腔狹窄，鏡身或指尖不能通過。病理檢查顯示，腺癌53例，黏液腺癌25例，未分化癌9例。Dukes A期10例，Dukes B期54例，Dukes C期23例。2組患者性別、年齡、病理類型及分期差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術適應證無糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等基礎疾病，對手術的耐受力好，無手術禁忌證；梗阻時間短、腸道污染輕、腸壁水腫相對較輕、遠端腸管管徑與近端大致相等；探查術中發現腫瘤可以切除，無廣泛轉移。

1.2.2 術前準備完善血、尿常規，出凝血時間、肝腎功能、心電圖等檢查。持續胃腸減壓，積極控制血壓、血糖、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，改善心腎功能等，提高患者手術耐受性。

1.2.3 術中結腸灌洗方法入院后完善常規術前準備后施術。對照組按傳統方法手術，觀察組在對照組基礎上加行結腸灌洗。氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾。將腦外專用護皮膜粘貼在切口區的皮膚及治療巾上，護皮膜下端的引流管帶放入手術臺旁的污物桶內。取下腹正中切口入腹，探查后按全系膜直腸癌根治術原則清掃區域淋巴結，游離擬切除腸段。距腫瘤遠端5 cm處閉合器閉合切斷直腸腸管，近端放置在護皮膜上端口袋中并將梗阻近端腸壁切開，可見大量氣體及糞便經護皮膜下端的引流管帶流入污物桶內。常規切除闌尾，從闌尾根部插入12號導尿管并固定，輸液器連接導尿管與清潔灌腸袋，用3～6 L溫生理鹽水（加入0.5%碘伏20ml）進行結腸灌洗。同時從擴張的小腸開始用手向結腸依次推擠，直至流出灌腸液中不含糞便為止。將0.2%甲硝唑500m l灌入結腸內。拔除導尿管，縫扎并包埋闌尾殘端。距腫瘤遠端10 cm處切斷乙狀結腸，近端埋入吻合器的抵釘座，大體標本用護皮膜包裹后整體放入污物桶內。然后經肛門完成直腸乙狀結腸吻合。骶前放置引流管從肛旁引出固定。

1.2.4 術后處理繼續積極給予抗感染和支持治療；禁飲食，持續胃腸減壓。腸功能恢復后，進無渣流質7 d，以減少糞便對吻合口的刺激；保持骶前引流管通暢，嚴密觀察引流物的性狀；定期擴肛，促進直腸內分泌物排出。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組87例患者均順利完成手術。術中腸道灌洗時間35～55min。觀察組手術時間長于對照組，吻合口瘺低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（見表1），經骶前引流管沖洗，于術后7～16 d愈合。觀察組發生切口感染高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）（見附表），經更換敷料于術后7～12 d愈合。其余患者均恢復良好。

附表 兩組患者手術情況比較

3 討論

由于早期直腸癌患者的臨床癥狀不典型、易長期誤診為痔或菌痢，故部分患者往往以急性腸梗阻為首發癥狀就診[2]，需急診手術解除梗阻。但是否行Ⅰ期切除吻合術仍有爭議，爭議的焦點是在梗阻情況下Ⅰ期切除吻合術后并發吻合口瘺的問題。因一旦發生吻合口瘺，輕者延長患者恢復時間，影響后續綜合治療；重者需2次腸造瘺和3次閉瘺手術，甚至危及患者的生命。

但亦有報道指出[3]，大腸癌Ⅰ期與Ⅱ期切除手術的5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%，差異有統計學意義。大宗文獻[4-8]報道，術前嚴格掌握手術適應證，術中進行充分腸道減壓和灌洗，規范實施手術操作及圍手術處理，對直腸癌伴梗阻患者實施Ⅰ期切除吻合手術，可避免造瘺、帶癌生存和再次手術對患者身體與心理上的雙重打擊，減少腫瘤細胞擴散的機會，縮短住院時間和降低住院費用。而且術后吻合口瘺、切口感染等并發癥發生率及病死率等與Hartmman手術和無梗阻患者的擇期Ⅰ期手術差異無統計學意義，故越來越多臨床醫師主張對直腸癌伴梗阻患者行Ⅰ期腫瘤切除吻合術。

由于在腸梗阻狀態下實施急診手術，術中又需較長時間進行充分腸道減壓和灌洗，創傷較單純乙狀結腸造瘺術大，腸管的局部條件也較Ⅱ期手術差，故為保證Ⅰ期切除吻合術的效果，必須嚴格把握好適應證：患者無糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等基礎疾病，重要器官功能良好，對手術的耐受力好，無手術禁忌證；梗阻時間短，腸道污染輕，腸壁水腫相對較輕且血供良好，梗阻兩端腸管管徑大致相等；腹腔無廣泛轉移，可以按全系膜直腸癌根治術原則施術。由于女性的骨盆較寬，故對體態較瘦的女性患者適應證可適當放寬。對于梗阻時間長、并存疾病多、對手術耐受力差的高齡患者，或梗阻近端腸腔高度擴張，腸壁嚴重充血、水腫、增厚的患者，應先予以梗阻近端結腸造口或Hartmman手術，待全身情況改善后在腸道充分準備的條件下，行Ⅱ期手術。

除規范進行手術操作，遵循“上空、口正、下通”原則，保證吻合口兩端良好的血供及吻合口無張力，以減少和預防吻合口瘺的發生外，骶前放置引流管、術中充分腸道減壓和結腸灌洗是防止吻合口瘺的關鍵措施。筆者使用含有碘伏的溫生理鹽水行結腸灌洗，在清除腸道內糞便、降低腸道細菌數量同時，溫生理鹽水又有利于恢復腸壁血液循環，促進術后腸道功能的恢復。與常規腸道準備同樣安全、有效，為Ⅰ期切除吻合術的成功奠定了良好的基礎[9]。

術后保持骶前引流管通暢，防止吻合口周圍積液（血）影響吻合口的愈合。繼續積極給予抗感染和支持治療。定期擴肛，促進直腸腸內容物排出。腸功能恢復后，進無渣流質7 d，以減少糞便對吻合口的刺激。嚴密觀察引流物性狀，一旦發現骶前引流物內含有糞便和氣體，提示發生吻合口瘺，一般經骶前引流管沖洗后吻合口瘺可愈合。

本研究對51例直腸癌伴梗阻患者給Ⅰ期Dixon手術。結果顯示，發生吻合口瘺2例（3.92%），經骶前引流管沖洗，于術后第7、14天愈合，余患者均恢復良好，與文獻報道基本相符[10-11]。說明在嚴格掌握手術適應證、充分進行術中結腸灌洗，規范實施手術操作，加強術后管理等前提下，對直腸癌并急性腸梗阻患者實施Ⅰ期Dixon手術，可縮短患者帶癌生存時間、減輕再次住院手術的痛苦和費用，有利于提高治療效果，是安全、可行的。

[1]中華醫學會消化內鏡學分會消化系旱癌內鏡診斷與治療協作組,中華醫學會消化病學分會消化道腫瘤協作組,中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組,等.中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見（2014年11月·重慶）[J].中華內科雜志,2015,54(4): 375-389.

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[11]韓彥華,張艷輝.直腸癌保肛術后吻合口瘺原因及防治分析[J].中國現代普通外科進展,2009,12(6):489-491,506.

（張蕾編輯）

Treatment effect of single-stage Dixon radical operation in rectal cancer w ith obstruction*

Huai-wen Xu,Yue-ping Niu,Jian Gao,Feng Dong,Han Wang
(Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of rectal cancer with obstruction underwent single-stage Dixon radical operation.MethodsA number of 87 cases of rectal cancer with obstruction underwent a single-stage Dixon radical operation were selected as the research object,and they were divided into the study group(emergency operation with colon irrigation)(n=51)and the control group(selective operation without colon irrigation)(n=36), and retrospective analyzed their clinical data.ResultsThe incidence of the anastomotic leakage was lower in the study group than that in the control group,and the operative time was longer than the control group(3.92%vs 19.44%,223.98±6.39 vs 179.22±6.20,P＜0.05),which was significant different.There was no significant difference between two groups in the incidence of the incision infection(5.88%vs 2.78%,P＞0.05),and all took the symptomatic treatment to heal.ConclusionsUnder the premise of strictly grasping the surgical indications and full intraoperative colonic irrigation,standardize the operation operation,strengthening postoperativemanagement,rectal cancerwith obstruction underwenta single-stage Dixon radical operation is safe and feasible.

rectal cancer;obstruction;Dixon;colon irrigation;anastomotic leakage

R 735.37

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.018

1005-8982（2016）24-0083-03

2016-04-22

河南省高等學校重點科研項目（No：16A320018）

牛躍平，E-mail：xu0821080015@163.com