雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療移位性股骨頸骨折的療效對比研究

陶岳峰，潘宏，王凌志，曹燕慶，陳誠，劉金銳

（安徽省安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶246003）

雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療移位性股骨頸骨折的療效對比研究

陶岳峰，潘宏，王凌志，曹燕慶，陳誠，劉金銳

（安徽省安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶246003）

目的評價(jià)雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療移位性股骨頸骨折的臨床效果。方法選取2013年3月-2015年3月在安徽省安慶市立醫(yī)院就診的49例移位性股骨頸骨折的患者作為研究對象，隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采取雙動全髖關(guān)節(jié)置換治療，對照組采取傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療。記錄和比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥。采用Harris評分評估術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，運(yùn)用歐洲生活質(zhì)量評分EQ-5D評分體系評定患者的健康生活質(zhì)量。行X線檢查判斷假體是否松動、下沉。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月（平均17.5個(gè)月）。兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分無差異。術(shù)后兩組患者的Harris評分均較術(shù)前提高，且隨著隨訪時(shí)間的延長，評分逐漸提高。術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對照組Harris評分基本接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時(shí)，對照組假體脫位1例，假體松動1例，實(shí)驗(yàn)組未見假體松動或下沉病例。結(jié)論雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換對移位性股骨頸骨折都有很好的治療效果。相比傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換，雙動全髖關(guān)節(jié)置換可以提供良好的穩(wěn)定性，術(shù)后假體松動發(fā)生率低，使用壽命更長。

全髖關(guān)節(jié)置換；雙動關(guān)節(jié)；股骨頸骨折

股骨頸骨折在全身骨折中占有較大的比例，隨著我國人口老齡化情況的加劇，因行動不便后跌倒造成骨折的比例有所增加[1]，且老年人多合并骨質(zhì)疏松，低能量的暴力作用就能引起骨折[2-3]，骨折常伴有移位，而移位性股骨頸骨折股骨頭壞死率高達(dá)78%，基于此，對于此類患者，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若無絕對禁忌常需采取手術(shù)治療[4-5]，治療方法分為內(nèi)固定治療、人工股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定治療雖創(chuàng)傷小，但其存在較高的失敗率，且功能改善及并發(fā)癥方面不如關(guān)節(jié)置換[6-8]。在人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換對比研究中，多數(shù)學(xué)者更傾向于后者，因其在髖臼磨損上遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于前者；但其較高的術(shù)后脫位率令人頭疼，鑒于此，BOUSQUET等[9]提出了雙動全髖關(guān)節(jié)的理念。本研究比較雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療老年移位性股骨頸骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月在在安徽省安慶市立醫(yī)院就診的49例確診移位性股骨頸骨折的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前X線及計(jì)算機(jī)體層攝影等檢查確診股骨頸骨折，GardenⅢ型或者Ⅳ型；②單側(cè)受傷且同側(cè)無手術(shù)史；③患者受傷前身體一般狀況良好；④能夠配合服從實(shí)驗(yàn)安排，定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、合并有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷者；②同側(cè)髖部或股骨既往有手術(shù)史；③無法定期隨訪。所有研究對象入院后均被告知兩種手術(shù)方案的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。經(jīng)本院倫理委員會審核通過，按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組24例，其中，男性10例，女性14例；年齡62～78歲，平均（71.32±3.62）歲。骨折按Garden分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。受傷原因：車禍7例，跌倒摔傷12例，高處墜落傷7例。對照組25例，其中，男性9例，女性16例；年齡61～75歲，平均（70.51±3.96）歲。骨折按Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型4例。受傷原因：車禍4例，跌倒摔傷13例，高處墜落傷8例。經(jīng)過分析，兩組研究對象的年齡、性別構(gòu)成、骨折分型、受傷原因分類，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方案

實(shí)驗(yàn)組采取雙動（dual articulation，DAC）全髖關(guān)節(jié)置換治療，對照組采取傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換治療。DAC全髖關(guān)節(jié)置換：麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，對手術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。取后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、皮下、筋膜層，鈍性分開臀大肌，切斷外旋肌群，打開關(guān)節(jié)囊后行股骨頸截骨，取出股骨頭，測量直徑；清理髖臼及周緣軟組織，先用小號的髖臼銼沿垂直方向打磨直至顯露出髖臼底部，然后使用比股骨頭直徑小2mm的髖臼銼沿外展45°、前傾15°方向打磨至軟骨下骨，選擇合適的髖臼杯，按照安全角度方向安放壓配固定。屈髖、屈膝，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露股骨近端，使用髓腔銼逐級擴(kuò)髓，選取合適的股骨柄，保持前傾角10～15°打入股骨側(cè)假體。然后使用專門設(shè)計(jì)的壓頭器將金屬股骨頭壓入高分子聚乙烯雙動內(nèi)襯中，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋不受限，內(nèi)旋達(dá)45°時(shí)向后推動膝關(guān)節(jié)，不能造成關(guān)節(jié)脫位[10]。查無活動性出血后沖洗傷口，常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。術(shù)中使用生物型假體。見附圖。

傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換：術(shù)中患者體位、手術(shù)入路、髖臼杯安裝及擴(kuò)髓同雙動全髖關(guān)節(jié)置換，按傳統(tǒng)人工股骨頭置換術(shù)方法安裝人工股骨頭，牽引復(fù)位，保證假體固定無松動后，常規(guī)放置引流，縫合手術(shù)切口。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前30min及術(shù)后3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天即開始下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，常規(guī)使用低分子肝素鈉預(yù)防血栓。觀察引流管引流量，如無異常，術(shù)后第2天拔除。術(shù)后3～5 d扶拐或助行器下地行走，術(shù)后2～4周完全負(fù)重行走，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均能放棄助行器獨(dú)立行走。

1.4 觀察項(xiàng)目及評價(jià)方法

附圖 75歲，女性，右側(cè)股骨頸骨折，于全身麻醉下行右側(cè)雙動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況并記錄。所有患者均進(jìn)行電話隨訪、門診復(fù)查，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月（平均17.5個(gè)月），由同一醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)。

功能學(xué)評價(jià)：采用Harris評分評估術(shù)前、術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。采用歐洲生活質(zhì)量評分EQ-5D評分評定患者術(shù)后12個(gè)月的健康生活質(zhì)量。

影像學(xué)評價(jià)：復(fù)查時(shí)行X線檢查判斷有無假體松動、下沉等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后不同時(shí)間點(diǎn)比較先采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，配對t檢驗(yàn)進(jìn)行兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期治療情況比較結(jié)果

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期發(fā)生尿路感染1例，髖部疼痛1例，低蛋白性水腫4例，患肢腫脹1例。對照組發(fā)生肺部感染2例，髖部疼痛1例，患肢腫脹3例。兩組均未見下肢靜脈血栓病例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)可知兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.329，P=0.416）。見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較結(jié)果

術(shù)前兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組患者的Harris評分均較術(shù)前提高，且隨著隨訪時(shí)間的延長，評分逐漸提高。術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對照組Harris評分基本接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。至末次隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)10例，良12例，中2例，優(yōu)良率達(dá)91.67%，對照組優(yōu)11例，良12例，中2例，優(yōu)良率達(dá)92.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)可知兩組優(yōu)良率接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.176，P=0.228）。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較先用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，F(xiàn)=10.539，P=0.000；術(shù)后不同時(shí)間段與術(shù)前比較：術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，t=3.056，P=0.005；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t=3.411，P= 0.002；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，t=4.786，P=0.000；術(shù)后9個(gè)月與術(shù)前比較，t=5.012，P=0.000；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較，t=5.724，P=0.000。

表1 兩組患者圍手術(shù)期治療情況比較（s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期治療情況比較（s）

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血/m l下床時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組76.2±24.3 450.3±25.7 4.2±1.6對照組75.4±17.1 429.4±22.7 4.5±2.3t值1.117 1.725 1.569P值0.249 0.091 0.173

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Harris評分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Harris評分比較（±s）

注：?術(shù)前實(shí)驗(yàn)組與對照組Harris評分比較，t=1.284，P=0.211

組別術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月實(shí)驗(yàn)組3 2 . 0 ± 8 . 2?4 8 . 8 ± 9 . 0 7 8 . 8 ± 1 2 . 4 8 8 . 2 ± 1 0 . 7 9 1 . 4 ± 8 . 5 9 3 . 6 ± 4 . 2對照組3 1 . 4 ± 9 . 3?4 3 . 5 ± 7 . 5 7 4 . 3 ± 1 0 . 5 8 7 . 9 ± 7 . 3 9 0 . 1 ± 7 . 8 9 2 . 7 ± 3 . 7

對照組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較先采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，F(xiàn)=8.634，P=0.001；術(shù)后不同時(shí)間段與術(shù)前比較：術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，t=2.971，P=0.007；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t=3.305，P=0.003；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，t=3.552，P=0.001；術(shù)后9個(gè)月與術(shù)前比較，t=4.231，P=0.000；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較，t=4.330，P=0.000。

實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后在不同時(shí)間點(diǎn)的Harris評分比較：術(shù)后1月t=1.646，P=0.125；術(shù)后3個(gè)月t= 1.239，P=0.255；術(shù)后6個(gè)月t=1.132，P=0.309；術(shù)后9個(gè)月t=0.878，P=0.411；術(shù)后12個(gè)月t=1.232，P= 0.267。

2.3 兩組患者健康生活質(zhì)量比較

通過比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)行動能力、自我照顧能力、日常活動、疼痛/不適、焦慮/抑郁情況后發(fā)現(xiàn)，兩組患者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

至末次隨訪時(shí)，實(shí)驗(yàn)組未見假體松動及下沉病例，對照組假體脫位1例，假體松動1例。

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)健康生活質(zhì)量比較例

3 討論

隨著老年人群所占比重的增加，老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年提升[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，關(guān)于其治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如無禁忌應(yīng)盡早手術(shù)治療，以即刻緩解疼痛，快速恢復(fù)活動能力，加速康復(fù)[12-13]。根據(jù)骨折移位程度和患者年齡，股骨頸骨折的可采用內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換等治療。而對于明顯移位的老年股骨頸骨折，臨床上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為更傾向于采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因內(nèi)固定術(shù)式無法從根本上改善股骨頭的血供，且術(shù)后多需長期臥床，大大增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以幫助患者早期下地活動，更好地鍛煉髖關(guān)節(jié)[14]，但由于老年股骨頸骨折的患者髖部韌帶松弛、肌力低下，傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率可達(dá)10%以上[15]。20世紀(jì)70年代后期學(xué)者們提出DAC的理念，其類似于雙動人工股骨頭，不同之處是DAC的金屬臼杯與股骨頭假體之間是一枚可以活動的高分子聚乙烯內(nèi)襯，內(nèi)襯分別與股骨頭假體和臼杯各形成一個(gè)關(guān)節(jié)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可降低假體脫位的發(fā)生[16]。目前，關(guān)于雙動全髖關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)治療的療效報(bào)道并不一致，本研究比較了兩種方法治療老年移位性股骨頸骨折的臨床效果，以期為臨床決策提供參考。

通過比較兩組患者圍手術(shù)期治療情況，筆者發(fā)現(xiàn)兩種方法在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上述兩種治療方法對患者的創(chuàng)傷程度基本相近，安全性好。進(jìn)一步比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分均較術(shù)前提高，且隨著隨訪時(shí)間的延長，評分逐漸提高。術(shù)后1、3、6、9及12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對照組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方法的療效基本相近。進(jìn)一步采用EQ-5D量表比較健康生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量基本相近。本研究與TARASEVICIUS等[16]的結(jié)果基本接近。

在比較術(shù)后假體脫位或松動的發(fā)生情況后發(fā)現(xiàn)，雙動全髖關(guān)節(jié)置換相比傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換更能有效預(yù)防假體脫位或松動的發(fā)生。經(jīng)過分析，這也與雙動關(guān)節(jié)的構(gòu)造有關(guān)。雙動關(guān)節(jié)的股骨頭假體是卡扣在聚乙烯內(nèi)襯中，內(nèi)襯與股骨頭假體組成一個(gè)大直徑的無約束頭在臼杯中活動，可以有效地阻止關(guān)節(jié)脫位。MOUSSA等[17]通過119例有效隨訪，認(rèn)為初次手術(shù)中應(yīng)用當(dāng)前非骨水泥雙動頭實(shí)施THA時(shí)可實(shí)現(xiàn)髖臼假體的良好固定，解除患者疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動功能，且可避免術(shù)后脫位的發(fā)生。本研究與上述研究的觀點(diǎn)基本相符。

通過查閱文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)雙動全髖關(guān)節(jié)置換除了能降低脫位率外，還具有低磨損率，DAC的高分子聚乙烯內(nèi)襯的年平均磨損率為0.082mm，而傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)的聚乙烯內(nèi)襯的年磨損率為0.096～0.200mm。另外還具有更大的假體間活動范圍，如雙動關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)活動范圍為屈曲/伸直達(dá)186°，外展/內(nèi)收達(dá)126°，旋轉(zhuǎn)活動度可達(dá)220°，明顯大于傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體活動范圍。

鑒于前人經(jīng)驗(yàn)[17]，該項(xiàng)研究中避免使用長頸股骨柄，術(shù)后的短期療效觀察中未發(fā)現(xiàn)假體松動脫位等并發(fā)癥，且關(guān)節(jié)活動度及活動范圍良好。但本研究仍存在一定的不足，如研究對象少，隨訪時(shí)間不長等，仍需要更大樣本、更長時(shí)間的隨訪觀察加以明確。

綜上所述，雙動全髖關(guān)節(jié)置換在治療老年移位性股骨頸骨折的效果上傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換基本相似，且在降低脫位、延長使用壽命方面具有更大的優(yōu)勢。

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（張西倩編輯）

Com parison of clinical curative effects between dual articulation cups and conventional THA for disp laced femoral neck fractures

Yue-feng Tao,Hong Pan,Ling-zhiWang,Yan-qing Cao,Cheng Chen,Jin-rui Liu
(Department of Orthopaedics,Anqing Municipal Hospital of Anhui Province, Anqing,Anhui 246003,China)

ObjectiveTo compare clinical curative effects of dual articulation cups and conventional THA for the treatment of displaced femoral neck fractures.MethodsA total of forty-nine patientswith the diagnosis of displaced femoral neck fractures selected between March 2013 and March 2015,were random ly divided into treatment group and control group.The treatment group was treated by total hip arthroplasty(THA)with dual articulation cups and the control group was treated by conventional THA.The surgical time,intraoperative blood loss,postoperative outof-bed time and perioperative complications were recorded and compared.The Harris scores were used to evaluate the hip function preoperative and postoperative.The health-related quality of patients'life was evaluated with the EQ-5D index.Postoperative complicationswere evaluated by X-ray.ResultsAll patientswere followed up for 12-26 months(17.5 months on average).The surgical time,intraoperative blood loss,postoperative out-of-bed time and perioperative complications did not differ significantly between the two groups.Before surgeries,the Harris scores of these two groupswere similar.After surgery,the Harris scores of the two groupswere improved.Moreover, as the duration of follow-up became longer,the scores increased gradually.The Harris scores of the treatment group were similar with the control group in the first 12 months(P＞0.05).Prosthesis dislocation was found in 1 case,prosthesis loosening in 1 case in the control group before the last follow-up.No prosthesis loosening or dislocation were observed in the treatment group before the last follow-up.ConclusionsDual articulation cups and conventional THA have good therapeutic effects for the treatment of femoral neck fractures.THA with dual articulation cups can provide better stability,low incidence of postoperative prosthesis loosening and longer service life compared with conventional THA.

total hip arthroplasty;dual articulation;femoral neck fracture

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.023

1005-8982（2016）24-0105-05

2016-04-18