危重多發傷患者院內急救回顧性研究

田 源 黃旭元 陳穎敏 華孫英 張麗峰 湯曉麗 袁 堅 陳 紅

危重多發傷患者院內急救回顧性研究

田 源 黃旭元 陳穎敏 華孫英 張麗峰 湯曉麗 袁 堅 陳 紅

目的 探討提高危重多發傷院內急救成功率的措施。方法 回顧分析2011年10月～2015年10月156例危重多發傷患者，多發傷救治單元成立前2年的72例為對照組，成立后2年的84例為干預組。分析兩組的年齡、損傷原因、損傷部位、院內急救各環節時間、搶救成功率。結果 多發傷救治單元組在院內急救各環節時間短于對照組（P＜0．05），搶救成功率優于對照組（P＜0．05）。結論 （1）多發傷救治單元的成立，顯著縮短急救各環節時間，提升搶救成功率。（2）運用科學的理念對院內多發傷救治的統一管理，定期演練，量化評估有利于提高醫院的應急救治綜合水平，是多發傷院內救治的發展趨勢。

多發傷；院內急救；多發傷救治單元；損害控制；急救護理單元一體化

多發傷是指同一致傷因素引起人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的損傷。其中至少一處是危及生命的損傷，稱為嚴重多發傷。嚴重的多發傷具有傷情復雜，診治棘手，致死率、致殘率高等特點，同時嚴重多發傷的發生率及死亡率、傷殘率居高不下，已成為一個重要的健康和社會問題［1］。

目前多發傷患者院內緊急救治在國內尚無規范和標準可循。所研究醫院為上海市郊區區內最大的一家綜合性醫院，承擔了區內大量多發傷患者的救治。該院高度重視該項工作，通過科學化管理、定期演練、規范操作，制訂了一體化的多發傷院內救治規范并予以實施，使院內危重多發傷患者搶救成功率較前明顯提升。現對醫院2011年10月～2015年10月收入院的179例危重多發傷患者的相關治療情況進行了回顧性研究。

1資料與方法

1.1 一 般資料及入組標準

統計醫院在2011年10月～2015年10月收治的多發傷患者，按損傷嚴重度評分法（injury severity score，ISS）進行評分，該評分是評定多部位傷、多發傷和復合傷者傷情嚴重程度的最常用的評分方案。ISS分值是用簡明創傷定級法（abbreviated injury scale，AIS）從6個部位中找出3個部位中最重傷AIS分值的平方和。例如某傷員診斷為：（1）右3～5肋骨骨折。（2）右血胸。（3）肝破裂。（4）右股骨干粉碎骨折。（5）右手挫裂傷。取胸（2）腹（3）四肢（4）3個部位最重傷，其AIS分別為3、4、3分；傷員為32+42+32=34。許多學者常以ISS＜16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25為嚴重傷。醫院將ISS≥25的多發傷患者納入統計，共156例，其中男性109例，女性47例。2013年10月前醫院針對嚴重多發傷患者給予其“綠色通道”緊急救治。2013年10月起醫院成立了以腦外科、急診科、ICU醫師為主的，多學科醫師、護理人員、工勤人員組成的多發傷救治單元負責現場救治，醫院醫務部負責總協調。將上述多發傷患者分為兩組，A組為對照組。

1.2 方法

A組：2011年10月～2013年9月，共收治72例，就診后迅速評估傷情，清理呼吸道，心肺復蘇，合并休克患者進行早期液體復蘇，同時進行相應包扎止血、胸部及四肢外固定、快速準確查體、緊急檢查并收入院進一步處理。B組：2013年10月～2015年10月共收治84例，在原有基礎上，由多發傷救治單元團隊統一協調。有呼吸道梗阻者急診科醫師用可視喉鏡立即現場插管解除梗阻；以顱腦、胸部損傷為主者首選64排螺旋CT；以脊柱、骨盆、四肢骨折患者首選X線檢查；以腹部損傷為主者首選床邊B超初步確診病情后，若病情需要行螺旋CT進一步明確診斷。多發傷救治單元專職人員請相應專科急會診后決定進一步治療方案，包括直接進手術室或收入院等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組多發傷患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、致傷原因及損傷部位上，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩 組多發傷患者急救各環節時間及搶救情況比較

兩組在急診科逗留時間、影像科檢查時間、途中轉運時間、入院至手術時間及搶救用血等候時間上，B組短于A組（P＜0.05）。在搶救成功率上，B組優于A組（P＜0.05）。見表2。

3討論

通常多發傷患者有3個死亡高峰：第一死亡高峰，于傷后數分鐘內即死亡，約占死亡人數的50%。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰，出現在傷后6～8 h內，約占死亡人數的30%。死亡原因主要為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡，這一時間稱為搶救的黃金時刻，又稱為“黃金1小時”。第三死亡高峰，出現在傷后數天或數周，約占死亡人數的20%。死亡原因為嚴重感染和器官功能衰竭［2］。此3個階段是緊密相連、交叉存在的。因此，“以患者為中心”，在短時間內予以的救命性治療與系統性病因治療及康復治療方案整體實施，是降低死亡率和傷殘率的關鍵［3］。而速度是多發傷救治的靈魂［4］。而目前國內大多數醫院多采用分診分科式救治模式，即遇多發傷涉及其他學科損傷時，請相關學科會診解決，專科救治水平較高，但存在救治時效性差、對非本科損傷重視不夠、相互間推諉病人等弊端，不能滿足患者的快速通過要求［5］，導致延誤救治時機，多發傷的死亡率較高。嚴重多發傷患者傷情復雜、診斷難度大、救治難度高，成立多發傷救治單元后，在搶救黃金時間內救治效率及成功率優于為成立之前。

3.1 現 狀分析

該醫院多發傷救治單元成立于2013年10月，包括：以腦外科、急診科、ICU醫師為主，其他外科、麻醉科、手術室、輸血科、放射影像科、檢驗科為輔的多發傷救治團隊。由醫院醫務部統一管理，腦外科醫師為現場總協調人，24 h值班，遇到多發傷患者按損傷嚴重度進行評分。凡遇多發傷患者醫院多發傷救治單元醫師5 min內到達現場，評估傷員，指揮搶救，按原則安排醫技科室、護理、工勤人員人員參與救治。依據患者病情決定進一步檢查，對于危重患者，由上述搶救單元專人（1位醫師2位護士）護送至CT室做檢查，同時請相關專科到現場會診，必要時直接轉入手術室手術治療。專人全程負責結合專科救治充分落實了嚴重多發傷患者急救的“綠色通道”，盡可能縮短了急診手術術前準備各環節的時間，為后續治療爭取了寶貴時間，提高了治愈率。

表1 兩組多發傷患者一般情況比較

表2 兩組多發傷患者急救各環節時間及搶救情況比較

3.2 總 結

多發傷患者的救治涉及到醫院多學科共同參與，成立多發傷救治單元統一管理后該醫院多發傷救治水平明顯提升。現場搶救工作由多發傷救治單元總協調，日常工作由醫院醫務部統一管理，取得了明顯的效果，具體實踐總結下：

3.2.1 統一管理 國內多發傷急救沒有固定、統一的運行模式［6］，國外多發傷急救模式也各有優缺點［1］，但公認創傷專業化從整體上對嚴重多發傷的診療和手術方案的制定具有極其重要作用［7］。目前，國內大多數醫院無集中收治創傷患者的醫療單元，在多發傷患者院內緊急救治中，不僅需要跨專業、跨學科配合，更需要醫療行政部門的管理協調。搭建院內嚴重創傷急救平臺有利于保證救治工作的有序、規范化進行，保證患者在最短時間內得到有效的治療［5］。

3.2.2 定期演練 為了不斷完善醫院多發傷應急救治，將應急救治工作做到“快速反應，科學處置，關口前移”，醫院醫務部每半年進行演練一次，演練分桌面推演和現場演練兩部分，桌面推演時要求各崗位人員對自己的崗位職責、操作規范熟練掌握，以口頭匯報為主；現場演練要求各崗位成員嚴格按流程及規章制度執行，院內專家對現場演練情況用自評量表進行評估。

3.2.3 量 化評估 醫院應急管理委員會每年兩次例會，對多發傷應急演練中出現的問題進行總結，并運用管理工如：頭腦風暴、帕累托法則、矩陣量化法、QCC等對存在的問題進行量化分析，針對重點問題進行行政干預，如：醫院已對“傷員候診時間；搶救物資的調配時間、危重傷員的搶救成功率”等指標進行重點干預，干預效果明顯。醫院應急管理委員會根據具體演練情況修訂自評量表項目的權重，確保對發現的問題持續改進，上述舉措為改進救治流程、修訂規章制度奠定基礎。由此可見采取培訓、測評量化指標的措施，可使醫院的應急管理能力得到持續提升［8］。

3.2.4 科 學管理、定期培訓 引入科學的理念對多發傷救治單元的人員進行規范化管理有利于持續提高醫院危重多發傷患者搶救水平。

（1）損害控制理論的運用：隨著臨床研究的進一步發現，嚴重創傷患者在瀕臨絕境時，常合并“死亡三聯征”［9］：致命性的代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，如其中的某一環節得不到糾正，常導致三者的惡性循環。臨床實踐表明，在患者出現“死亡三聯征”之前的一段時間都屬于“黃金時間”范疇，即所謂的“新的黃金1小時（new golden hour）”［10］。在這一時期，最重要的是迅速判定患者創傷的類型、范圍及程度，找出對患者損傷，制定搶救方案，并為下一步救治創造條件［11］。該院多發傷救治單元2013年引入損害控制理念，損害控制（damage control）策略是包括多發傷在內的嚴重創傷救治中一個極有實用價值的外科處理原則，在創傷后立即有效地處理各種原發損傷，維持機體的內環境穩定，使患者安全度過創傷的急性反應期，然后再針對多發傷患者進行階段性修復，避免由于體溫不升、凝血功能障礙、酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理損傷，可以有效降低復雜創傷患者的死亡率［12］。損害控制外科（damage control surgery，DCS）是一種復雜外科問題應急分期手術的理念，既能有效控制原發性損傷，又能積極預防繼發性損傷，是創傷外科發展過程中的里程碑，已被廣泛接受［11］。

醫院嚴格執行損傷控制理念，損害控制外科手術包含的3個不同階段：①快速簡化初始臨時措施控制活動性出血及污染，快速地體腔進行閉合；②轉入ICU進一步復蘇，糾正酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等；③待生命體征基本平穩患者可耐受手術后行確定性手術［13］。引入該理念后，危重多發傷患者在醫院收治的“黃金1小時”時間窗極大地縮短，搶救成功率較前提升。

（2）急救護理單元一體化：護理資源的優化是危重患者搶救的必備條件，2名護士一組形成搶救護理單元，護理操作雙人同步進行，分工明確。1名護士為觀察組，協助醫生氣管插管，連接各種儀器監測，動態觀察病情，配合物品準備等；另1名護士為技能組，全面快速完成深靜脈穿刺和大口徑靜脈補液通道及其他各項急救處置。操作時2名護士同一時間段內進行多項處置操作，以組合操作替代逐項操作，確保在“白金10 min”內完成患者的生命支持，在“黃金時段”完成高級創傷護理內容，極大縮短了從搶救開始到確定手術的時間，為后續治療奠定基礎［14］。

（3）品管圈在多發傷患者救治中的運用：搶救物資的及時供應是確保搶救成功的基礎工作，其中臨床用血的及時性必不可少。既往危重患者臨床用血管理涉及多發傷救治組、急診護理組、麻醉科、手術室護理組、ICU、物業轉運人員等多個部門，存在流程環節復雜、多部門合作不暢等問題導致應急用血等候時間過長。醫院于2103年將將品管圈（QCC）的管理理念引入到危重多發傷患者應急用血中，極大縮短了危重患者應急用血的等候時間，具體見表2，為及時搶救提供了物資保障。

總之，嚴重的多發傷需要多學科團隊實施整體化救治，應遵循“速度性與精準性兼顧，手術與生命支持結合”的原則［15-16］，該醫院多發傷救治單元的運轉貫徹了這一理念取得了較明顯的效果。由醫院醫政行政部門主導，以腦外科醫師為核心，由多學科醫務人員組成的多發傷救治單元全程負責多發傷患者的急診綜合救治，有利于提高患者的搶救成功率，有利于提升醫院的應急救治綜合水平。

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Retrospective Study of Hospital Emergency Care in Critically Ill Patients With Multiple Trauma

TIAN Yuan HUANG Xuyuan CHEN Yingmin HUA Sunying ZHANG Lifeng TANG Xiaoli YUAN Jian CHEN Hong Medical Administration Division，Jiading Branch Hospital，Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 201800，China

Objective To explore the measures to improve the success rate of emergency treatment in the hospital． Methods A retrospective analysis was made on 156 cases of critical multiple injuries in October 2011 and October 2015，72 cases of multiple trauma treatment unit was established 2 years before the establishment of the control group，2 years after the establishment of the intervention group of 84 cases． The age，the cause of injury，the location of injury，the time of emergency treatment in hospital，the success rate of rescue in the two groups were analyzed．Results The time of emergency treatment unit group was shorter than that of control group（P＜ 0．05），and the success rate was better than that of the control group（P＜0．05）． Conclusion （1） The establishment of multiple injury treatment unit，significantly shorten the time of emergency treatment，improve the success rate of rescue． （2）The use of scientific concept of multiple injuries in the hospital unified management，regular exercise，quantitative assessment is conducive to improving the hospital's comprehensive level of emergency treatment，is the development trend of multiple injuries hospital treatment．

Multiple injuries，Hospital first aid，Multiple injury treatment unit，Damage control，Emergency care unit integration

R641

A

1674-9316（2016）23-0043-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．021

上海市嘉定區衛計委科研基金項目（編號2013-KY-03）

上海交通大學附屬仁濟醫院嘉定分院醫務部，上海 201800

黃旭元，E-mail：18930862576@163．com