放射狀切口與橫切口在保留NAC的乳腺癌改良根治術加I期假體植入重建術中的手術效果對比分析

梁 婧 高學平 林 農 陳文霖

放射狀切口與橫切口在保留NAC的乳腺癌改良根治術加I期假體植入重建術中的手術效果對比分析

梁 婧 高學平 林 農 陳文霖

目的 對比保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術+I期假體植入重建術中兩種手術切口方式對術后并發癥的影響，探討保留乳頭乳暈的乳腺癌根治術+I期假體植入重建術不同手術切口方式的差異性。方法 回顧分析我科收治并手術治療的98例乳腺癌患者，隨機分為橫切口組和放射狀切口組，比較兩組切口方式術后瘢痕長度，皮下積液發生率、乳頭乳暈壞死率的差異性。結果 在本實驗中，放射狀切口組術后瘢痕短，皮下積液、乳頭乳暈缺血壞死的發生率少于橫切口組，皮下積液發生率兩組差異不具有統計學意義，術后隨訪7～19個月，患者滿意度高于橫切口組。結論 放射狀切口術后瘢痕短，皮瓣愈合好，瘢痕不易暴露，外形美觀。術中胸大肌后間隙、腋窩暴露充分，清掃淋巴結較徹底，乳頭乳暈血供好，患者滿意度提高。

乳腺癌；硅膠假體；乳房重建；切口類型

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一［1-2］。隨著對乳腺癌診斷技術的不斷提高，早期乳腺癌的診斷率也在提升，在腫瘤根治的同時，乳房重建已成為乳腺癌綜合治療中的一部分。保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術加I期假體植入術手術相對簡單，手術時間短且創傷比較小，目前被越來越多的患者所接受。但術后并發癥如皮下積液、乳頭乳暈壞死、假體外露等，延長了住院時間并影響術后綜合治療，嚴重者造成假體取出，術后乳頭乳暈缺失，導致手術徹底失敗，給患者和術者帶來諸多困擾，影響術后外觀和患者滿意度［3］。本文通過對比兩種不同手術切口方式術后瘢痕長度，對皮下積液及乳頭乳暈壞死率的影響，探討乳腺癌改良根治術+I期假體重建術中不同手術切口方式在手術效果中作用。本論文統計2015年1～12月我科應用放射狀切口和橫切口的保留NAC的乳腺癌改良根治術+I期假體植入術患者共98例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2015年1～12月我科收治并行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術+I期假體植入重建術的乳腺癌患者98例進行回顧分析，根據切口類型分為兩組：放射狀切口組48例，均為女性，年齡28～57歲，平均年齡（41.0±7.6）歲，中位年齡41歲，其中Tis及Tmic者8例，T1 25例，T2 15例，右側22例，左側26例，行腋窩淋巴結清掃20例；橫切口組50例，均為女性，年齡29～72歲，平均年齡（43.0±8.3）歲，中位年齡42歲，其中Tis及Tmic者15例，T1 20例，T2 15例；右側27例，左側23例，腋窩淋巴結清掃17例?；颊呋€資料差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。患者均符合下列條件：（1）患者有強烈的保留乳頭乳暈、乳房再造的意愿。（2）腫瘤位于上象限及外上象限，腫瘤為單發，且與胸肌及表面皮膚無粘連。（3）腫瘤至乳暈邊緣距離＞2 cm。（4）乳頭、乳暈檢查無癌浸潤征象，乳頭無內陷、溢血或溢液，乳頭、乳暈皮膚無變硬、水腫、糜爛、潰瘍等。（5）鉬靶片上無廣泛的鈣化點。腫瘤與乳頭、乳暈之間無異常陰影相連［4］。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 據腫瘤位置選擇放射狀梭形切口或橫梭形切口（含改良的橫梭形切口），術前穿刺確診者直接行改良根治術，未確診者先取腫塊表面放射切口或橫切口行腫瘤完整切除，送快速病理確診乳腺癌。以腫瘤為中心，放射狀梭形切口或橫梭形切口，切口皮緣多點冰凍確認無癌浸潤［5］。乳頭下組織多點冰凍確認無癌浸潤［6-7］。前哨淋巴結活檢陰性者不進行腋清，陽性者按常規行腋窩淋巴清掃后［8-9］，沖洗創面，更換手術器械及手術衣，沿胸大肌中央順肌束方向切開，直視下電刀分離胸大肌與胸小肌間隙至乳房下緣，必要時斷開胸大肌下端及內側起點，充分游離下方及內側至原乳房邊緣處，根據健側乳房體積及切除腺體量放入合適大小的假體（150～300 ml），調整假體的位置，胸大肌縫合關閉，腋窩、胸壁放置引流管，縫合皮膚切口。

1.2.2 皮下積液、皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死及患者滿意度的判斷標準 皮瓣壞死［10］：皮瓣變黑，切開不流新鮮血。皮下積液［11］：局部皮瓣隆起，觸之有波動感或局部穿刺抽出液體。滿意度主觀標準：優良：患者自覺滿意：尚好：患者認為“還可以”、“比沒有好”；差：患者有后悔感，認為“比沒有還難看”。

1.3 統計學

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放射狀切口和橫切口兩組術后瘢痕長度的比較

兩組患者術后瘢痕長度比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組皮下積液情況比較

放射狀切口組發生皮下積液4例，經換藥穿刺抽液后皮瓣貼合；橫切口組發生皮下積液8例，其中1例繼發感染導致假體取出，7例經穿刺抽液或放置引流管后皮瓣II期貼合，見表2。

2.3 兩組皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死情況比較

放射狀切口組發生切口皮瓣壞死1例，壞死部位為切口邊緣，經清創縫合后II期愈合，術后1周發生乳頭乳暈表皮結痂27例，術后1個月余脫痂乳頭乳暈成活，其余病例術后無血運障礙，全部48例乳頭乳暈完全成活；橫切口組切口邊緣皮瓣壞死4例，導致假體外露取出4例，乳頭乳暈完全壞死術后乳頭乳暈缺失1例，乳頭乳暈部分壞死1例，見表3。

2.4. 放射狀切口和橫切口兩組患者滿意度的比較

兩組患者滿意度比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌患者乳房切除后，不僅影響了女性的體態美，嚴重影響了患者的身心健康，甚至危及到患者的人際關系和家庭穩定。因此在不影響乳腺癌治療的情況下，保持乳房的完美形態是目前乳腺癌治療模式的發展趨勢。保留乳頭、乳暈及部分乳房皮膚的乳腺癌改良根治術后即刻行硅膠假體植入乳房重建術，相對于自體組織移植乳房重建術，繼發損傷小，加之患者對大手術恐懼引起的心理抵制，使其成為大部分患者首選的手術方案。手術既重建了對稱的乳房體積又保留了真實的乳頭乳暈，避免了II期乳頭乳暈重建帶來的術后并發癥及外觀的種種不滿意，不影響乳腺癌的輔助治療和遠期療效，能同時滿足腫瘤治療和形體美容兩個方面的要求［12］。

表1 兩組患者術后瘢痕長度比較

表2 兩組患者皮下積液情況比較

表3 兩組患者皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死情況比較

表4 兩組患者滿意度比較

手術的兩個要素保留的乳頭乳暈完全存活且感覺和勃起功能有不同程度恢復及假體的成功植入對于手術至關重要。但臨床上，常常由于術后并發癥如皮下積液、皮瓣壞死等導致手術效果不滿意甚至徹底失?。?］。本文通過對比放射狀切口及橫行切口的術后并發癥發生率，我們發現，與橫向切口相比，外上象限放射狀切口縮短，術后瘢痕縮短，減少了術后恢復期內因瘢痕增生引起的瘙癢疼痛等主觀不適，且外上象限切口可為內衣遮擋，獲得更美觀的效果。同時放射切口雖然較橫切口短，但由于其順胸大肌肌纖維方向，可更好的暴露胸大肌后間隙，直視下電刀分離腔隙止血更徹底，術后出血減少，減少了皮下積液的發生率及皮下積液的量。同時助手盡可能向外上將腋窩皮膚進行牽拉，腋窩暴露也較為良好，如果熟悉解剖，充分游離皮瓣，不會對腋窩淋巴結清除有影響。

目前普遍認為乳暈的血液供應一般由深淺兩套系統提供：淺部血供系統位于乳暈真皮層下血管網；深部血供系統來自乳腺腺體深部。在保留乳頭乳暈改良根治術中，來自深部的血運中斷，只能靠乳暈真皮下血管網供血［13］。孫家明等［14］采用血管鑄型方法發現，胸外側動脈、胸廓內動脈第二肋間穿支是乳頭乳暈主要供血動脈。王硯東［15］等通過尸體解剖亦發現胸外側動脈由腋動脈第2段發出，于胸大肌外側緣下行，較表淺，于距皮膚1.0～2.5 cm的皮下走形并分支進入乳腺皮下及腺體供應外側約整個乳腺2/5的血運，胸外側動脈在乳暈外上方有1分支較粗大、固定，供應乳頭乳暈。胸廓內動脈的肋間穿支及肋間動脈穿支動脈走行層次同胸外側動脈一致，均較表淺，沒有進入乳腺的大分支，最粗大分支與最粗大的胸外側動脈分支相對應，在乳暈周圍形成吻合血管網提供乳頭乳暈血供。放射狀切口位于外上象限，乳腺皮瓣內側及外下血供無破壞，外上切口平行于胸外側動脈走行，對胸外側動脈分支血供影響小，從而保證了乳頭乳暈復合體的血供。而橫切口雖內側平行肋間動脈及胸廓內動脈，但外側部分切斷了部分甚至大部分胸外側動脈的血供，故造成皮瓣壞死及乳頭乳暈壞死發生率提高。

綜上，外上象限放射狀切口較橫切口，術后瘢痕短、皮下積液及乳頭乳暈壞死風險低，術后美觀。

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Surgery Effect Analysis of Radial Incision and Transverse Incision in Breast Reconstruction With I Period Prosthesis Implantd After NAC Sparing Modified Radical Mastectomy

LIANG Jing GAO Xueping LIN Nong CHEN Wenlin
Department of Breast Surgery，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361009，China

Objective Contrast complications by two incision ways in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Discuss the differences between different ways of incision in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Methods 98 patients with breast cancer in our department，were randomly divided into the transverse incision group and radial incision group，compare two groups of incision scar length，postoperative subcutaneous effusion and nipple-areola necrosis incidence rate of difference． Results In this experiment，postoperative scar length is shorter in radial incision group，the incidence of subcutaneous effusion，nippleareola necrosis is less than in transverse incision group，postoperative follow-up of 7～ 19 months，patient satisfaction is significantly higher than transverse incision group． Conclusion Radial incision is better choice for shorter and more covert scar，better blood-supplied flap． In radial incision group，post-pectoris major space and axilla are exposed well for complete lymph node dissection，better blood supply for nipple-areola complex make the patients have higher satisfaction．

Breast cancer，Silicone gel breast prosthesis，Breast reconstruction，Type of incision

R737

A

1674-9316（2016）23-0079-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．042

廈門大學附屬第一醫院乳腺外科，福建 廈門 361009 通訊作者：梁婧，E-mail：52726013@qq．com