品管圈活動在提高心臟手術患者術后早期飲水控制配合率中的應用

張玉麗 劉 英 何正坤 陳小青 陳 音 王毅貞 張海浩 黃 惠 吳小麗 陳亞丹

品管圈活動在提高心臟手術患者術后早期飲水控制配合率中的應用

張玉麗 劉 英 何正坤 陳小青 陳 音 王毅貞 張海浩 黃 惠 吳小麗 陳亞丹

目的 探討品管圈活動在提高心臟手術患者術后早期飲水控制配合率中的效果。方法 在品管圈活動前先對心臟手術患者術后早期飲水控制配合情況進行調查分析，從原因中找出整改措施，按品管圈程序開展實施和效果確認。結果 開展品管圈活動后心臟手術患者術后早期飲水控制配合率高于活動前，差異有統計學意義（χ2=4．44，P=0．047），品管圈成員在品管工具運用能力、團隊合作、專業知識、溝通能力、活動信心、責任榮譽等方面的自我評價均較高于改善前。結論 運用品管圈能有效改善心臟手術患者術后早期飲水控制配合情況，并提高成員持續質量改善的能力。

品管圈；心臟手術；術后早期；飲水控制

由于體外循環過程中體液大量稀釋及心臟損傷后的康復需求，心臟手術患者術后通常需要進行飲水控制［1］，甚至使用大量的利尿藥物，維持體液的平衡。心臟手術后的飲水控制，尤其是心臟術后早期的嚴格限水常給患者帶來不舒適的體驗。有調查顯示，口渴是心臟術后患者最主要的主訴和壓力源，100%的心臟術后患者感覺到口渴［2］。這種不舒適的體驗及其帶來的患者飲水控制不依從的情況，影響了患者的康復進程和護理工作的滿意度［3］。品管圈是同一部門的人員自動自發地進行品質管理活動所組成的小組，應用各種品質管理工具，以全員參與方式對自己工作場所的質量管理項目進行分析，解決存在問題，以達到不斷對自己的工作場所進行維護與改善的活動［4］。我科于2016年2～4月以提高心臟手術患者術后早期飲水控制配合率為主題，開展了品管圈活動，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究的調查對象為進行心臟手術后需進行飲水控制的成人患者，排除術后出現嚴重并發癥，無法順利拔管的患者；無法交流的患者及兒童患者。從2016年2～3月共收集對象26例，其中16例為心臟瓣膜置換手術，6例為成人先天性心臟病手術、2例為冠狀動脈搭橋術，2例為瓣膜置換術+冠狀動脈搭橋術。平均年齡（52.36±7.01）歲，品管圈開展后共收集病例27例，其中12例為心臟瓣膜置換手術，5例為成人先天性心臟病手術、5例為冠狀動脈搭橋術，5例為瓣膜置換術+冠狀動脈搭橋術。平均年齡（54.85±5.53）歲，品管圈開展前后，患者的一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈，選定主題 由心臟外科病房及心臟外科重癥監護室1名副主任護師，2名主管護師，6名護師自發組織“聚心圈”。由護士長擔任輔導員。通過頭腦風暴法，列出可選擇的主題，并利用矩陣法，依據醫院方針、可行性、迫切性和圈能力等4個方面對每個主題進行評分，每項1～5分，最后選定得分最高的主題“提高心臟手術患者術后早期飲水控制配合度”作為本次品管圈活動的主題。

1.2.2 現況把握及分析要因 從患者術前準備-手術-術后拔管-拔管后飲水對現行流程進行梳理，把握現行流程。由參與本次品管圈的在心臟外科ICU工作3年以上的2名護士根據患者拔管后第1 d對飲水控制的配合情況進行主觀判斷，將經過宣教解釋后仍一再要求護士提供飲水的患者視為不配合。26例患者中，配合飲水控制的為13人，飲水控制配合率為50%。13例不配合的患者主要主訴有11例表示口腔干渴、9例表示口腔干燥、8例表示氣管插管刺激、1例表示對口渴的感覺感到恐懼、1例因為嗆咳、1例因為饑餓。詳見圖1柏拉圖。

圖1 患者心臟術后早期飲水控制期間主要主訴

1.2.3 目標設定 根據目標值計算公式，計算出本次改善的目標值為85%，即需要將飲水控制的配合度提高到85%。

1.2.4 原因分析 通過頭腦風暴法，從人、材料、環境、管理等方面出發，對影響患者飲水控制配合度的原因進行分析，繪制魚骨圖（圖2）。為了進一步驗證要因，各圈員對討論出來的各個原因的重要性進行評價，根據80/20原理，最終選擇出大家認為最重要的原因分別為：（1）患者術前禁水時間長；（2）患者的自制力不足；（3）術前宣教不到位及拔管后禁水時間過長等原因。

1.2.5 對策擬定及實施 根據選擇出的要因，結合文獻查閱及臨床實際，根據每項措施的經濟性、可行性和圈能力進行評估，確定本次活動采取的措施包括。

（1）縮短患者術前禁水時間：根據最新的外科手術禁食水時間的指南，經與醫生共同協商，將患者術前禁水時間由原來的8～12 h縮短為4 h；與醫生提前確定手術安排，做好術前禁水的指導。

圖2 影響心臟術后患者飲水控制配合度的原因分析

（2）加強健康宣教：制作完善的術前宣教材料，加強護士術前指導，從飲水控制的原因出發，強調飲水控制的必要性，同時鼓勵患者之間的交流，構建科室公眾平臺，開展多途徑健康教育。

（3）縮短氣管插管拔除后禁水時間：將拔除氣管插管后的6 h予以試飲水的時間縮短為4 h，對于煩渴的患者，提前至2 h給予試水，無嗆咳、誤吸等不良反應后給予少量多次的飲水。

2 結果

2.1 有形成果

改善后收集病例27例，其中不配合的為6例，配合率為77.8%，較改善前的50%相比，差異有統計學意義，并且未出現術中誤吸及術后提前飲水引起的嗆咳、誤吸等不良事件。改善幅度為55.4%，目標達成率為55.4%，見表1。

2.2 無形成果

改善前后圈員在品管工具運用能力、團隊合作、專業知識、溝通能力、活動信心、責任榮譽等的自評分均有提高，見圖3。

圖3 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動有效提高了心臟手術患者術后早期飲水控制的配合度

從研究的結果可以看出，本次品管圈活動有效提高了心臟手術患者術后早期飲水控制的配合度。可能原因有：（1）品管圈從選題到措施的實施均由圈員共同參與，選擇最合適最可行的主題及措施，圈成員的意識和積極性較高，有助于達到質量改進的效果。（2）品管圈活動，通過有效的現況把握，幫助發現存在的問題，并對流程進行梳理，有助于發掘可改進的流程。（3）在改進的措施上，在經驗結合循證的基礎上，列出可行對策，有助于措施的有效落實達成效果。最新的指南指出外科腸道手術的禁水時間已經縮短為2 h，認為縮短禁食水時間并不會增加術中誤吸的時間，反而可緩解患者口渴及饑餓感，降低術后胰島素抵抗的情況，改善臨床預后，縮短住院時間［5］。但是這一實踐與傳統的經驗相比有很大的出入。在臨床上，許多醫院也出于患者安全的角度，并未推行。本次活動過程中，活動協調員，經合最新的循證基礎，與醫生共同溝通，確定將患者禁水時間改為4 h，并開展了多種途徑的健康教育，促進措施的落實。而對于氣管插管拔除后的進水時間，常規上在拔管后4～6 h予以進水，但沒有一個明確的時間規定。但是目前比較公認的評估患者是否存在吞咽困難的方法是通過飲水試驗，判斷患者的吞咽功能［6］。通過循證并結合科室的實踐能力制定確實可行的改善措施保障了改善的效果。

表1 改善前后心臟手術患者術后早期飲水控制配合對的比較

3.2 品管圈活動有助于提高成圈成員質量持續改進的能力，有利于質量的不斷提升

從本次品管圈活動取得的成果也可以看出，通過活動，圈成員在品管圈手法的應用、溝通協調能力、團隊協作、專業知識、活動信心和責任榮譽等各個方面均有提高。品管圈活動的開展從選題、制定措施到實施計劃充分發揮了集體的力量，圈員的充分參與，使其對品管圈活動方法有進一步的了解，而改善的成果也讓成員更加有成就感和榮譽感，提高了圈員的滿足感及圈員持續質量改進的能力和興趣。無形成果雖然無法計算經濟效益，但卻在開發醫護人員的智力、調動大家的積極性、提高成員素質、培養人才和增強集體凝聚力等多方面發揮了重要的作用，對于科室和醫院的長期健康、持續發展起到積極的、不可替代的作用［7-9］。

［1］ 聞大翔，杭燕南． 心臟病患者圍術期的液體治療［J］． 中華麻醉學雜志，2005，25（7）： 554-557．

［2］ 蔣婷，趙婉莉． 50例心臟術后氣管插管病人清醒期需求分析及護理對策［J］． 護理學報，2012，28（24）： 44-47．

［3］ 韋秀萍． 心臟手術后病人口渴的護理［J］． 全科護理，2014，12（3）： 245-246．

［4］ 黃彩云，覃紅梅． 品管圈在降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管發生率中的應用［J］． 中國護理管理，2013，13（8）： 47-49．

［5］ 秦微． 擇期手術患者術前禁食禁飲時間的研究進展［J］． 中華護理雜志，2014，49（1）： 76-79．

［6］ 周萌，胡可鑒，石麗，等． 心臟術后患者發生獲得性吞咽障礙的危險因素分析［J］． 中華護理雜志，2016，51（4）： 420-423．

［7］ 王臨潤，汪洋，張相宜，等． 品管圈管理在醫療機構中的應用價值［J］． 醫藥導報，2012，31（6）： 823-824．

［8］ 向邱，徐素琴，張子云． 品管圈活動在呼吸重癥監護病房的應用與效果［J］． 護理管理雜志，2013，13（2）： 104-105．

［9］ 徐艷． 品管圈在降低腎穿刺術后尿潴留發生率中的應用［J］． 中國衛生標準管理，2015，6（32）：256-258．

The Application of QCC on Improving the Coordination Rate of Fluid Intake Control in Patient on Their Early Stage After Cardiac Surgery

ZHANG Yuli LIU Ying HE Zhengkun CHEN Xiaoqing CHEN Yin WANG Yizhen ZHANG Haihao HUANG Hui WU Xiaoli CHEN Yadan
Department of Cardiac Surgery，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To investigate the effect of QCC on the improvement of coordination rate of fluid intake control in the early stage after operation in patients undergoing cardiac surgery． Methods To investigate and analyze the situation of the coordination situation of fluid intake control of the cardiac surgery patients in the early stage after the operation，and carry out quality management circle activities to improve the coordination rate． Results The coordination rate of fluid intake control in the early stage after operation in patients undergoing cardiac surgery was significantly improved after QCC activity（χ2=4．44，P=0．047），and the group members were more confident in the tool using ability，team cooperation，professional knowledge，communication ability，responsibility and honor of the self evaluation． Conclusion The application of QCC can effectively improve patients’coordination of fluid intake control in the early stage after cardiac surgery，and improve group members’ ability of the continuous quality improvement of the members．

QCC，Cardiac surgery，Early stage after surgery，Fluid intake control

R473

A

1674-9316（2016）23-0189-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．103

廈門大學附屬第一醫院心臟外科，福建 廈門 361003

陳亞丹，E-mail：xiyuan85@163．com