采取有力措施 防止人為錯誤
——對ISO9001（2015版）中人為錯誤管控的思考

■文/戴 凌 戴吾善

采取有力措施 防止人為錯誤
——對ISO9001（2015版）中人為錯誤管控的思考

■文/戴 凌 戴吾善

ISO9001： 2015版標準中“8.5.1生產和服務提供的控制g）采取措施防止人為錯誤”。該條款的提出，相較于2008版是一個新條款。2008版標準在6.2人力資源，6.2.1總則“基于適當的教育、培訓、技能和經驗，從事影響產品要求符合性工作的人員應是能夠勝任的?！蹦軌騽偃卧诠ぷ髦芯湍芊乐购蜏p少人為的錯誤。在8.5.2糾正措施、8.5.3預防措施中，對不符合原因進行“人、機、料、法、環、測、信息”等分析中，人為錯誤造成的不符合，是原因之一，才得以顯現。

近來熱議的“工匠精神”，實質上是在關注人力資源因素對產品及質量的影響。人是質量工作中最活躍、最重要的因素，也是管理難度最大的。在質量管理體系運行中，從戰略到戰術，標準每一個要求的落實，都是要人來做的。防止人為差錯已成為質量保證的當務之急。那些更多依賴人的過程，應特別關注是否有防錯措施。

人為錯誤有兩種：一種是有意識制造差錯；第二種是無意識制造差錯。

有意識制造差錯的管理方法和措施

當前有意識制造差錯的雖然是少數，但我們的生活中也經常見到。比如：假冒偽劣產品，電子稱作假、豆腐渣工程、三鹿奶粉事件，夸大作用的廣告宣傳，電信詐騙等行為，這些明知故犯者，每每見于報刊雜志、網絡，就發生在我們身邊。如賣過期食品、短斤缺兩、假煙假酒假藥、瘦肉精、非法添加劑、保健品吹成萬能的靈丹妙藥等等。這些有意識造假者、有團伙造假、有組織造假、有單槍匹馬一個人的造假。對這些有意識造假者的管控，一是用法律手段進行嚴懲。當前一些領域由于違法成本太低，是造成屢禁不絕造假的一個原因。二是加大法制宣傳、普及力度，提高全民的質量意識，法制意識。三是打假行政執法機構加強監控力度。四是全員參與，群眾性舉報，讓造假者成為過街老鼠，最后要形成一個不能作假，不敢作假，不想作假的社會氛圍。這是對嚴重違法者而言。

小洞不補，大洞吃苦。還有一種對個人有意識制造差錯的管控措施。作為企業產品質量主體作用的責任者，組織的最高管理者質量意識、法律意識很重要。俗話說上梁不正下梁歪，在私企里，總經理（老板）作用很重要。有時總經理口頭上說“質量第一”，但遇到實際問題，產品出現不合格品，就心痛質量損失，開始睜一只眼，閉一只眼，默許下面搗漿糊，將不合格品糊弄出去。忘記企業的主體責任，缺乏誠信，所以管理者代表也好，質保部主任也好，有時很無奈。如果最高管理者對“質量第一”思想樹立態度堅決，下面決不敢亂來。記得青島海爾集團有一個案例，有十幾只冰箱被退回來了，不影響使用功能，完全可以作為禮品送人，張瑞敏沒有這樣做，而是公開將這批冰箱砸了，以喚醒全體員工的質量意識。

所以產品質量問題，很多事情出在下面，根子出在上面，著名的“二八定理”是很有道理的。

就拿違章指揮，違章操作說事。

筆者曾在一工廠金工車間勞動，操作高精度內外圓磨床，有一次車間主任對我說：“X師傅，精密磨床生活不多，是否可將外面粗磨零件活拿一些到里面恒溫車間精密磨床上來加工?！蔽艺f：“可以，你是領導，我服從領導安排，不過你得給我簽一份責任書，精密磨床上加工粗磨活，精密機床精度遭破壞，由你負責?！甭犃宋业脑?，車間主任轉身就走，他擔不了這個責任。因為，此高精度磨床，是廠里的寶貝，只有一臺，關鍵重要的活，最后靠它加工，活不多也得養著。如果他換一種說法，X師傅，外面粗磨生活較多，你有空去幫忙做一些，那我無話可說，肯定去幫忙，但這也有一個前提，就是你會操作外面粗磨的機床。這是外行領導內行違章指揮的一種差錯。

我們很多同志，碰到同類問題，不知道如何自我保護，尤其是對上面的一些違章指揮，一定要有筆錄留下痕跡。

一次內審員培訓，老師舉了一個例子：某單位檢驗員檢出一批不合格品，請示部門領導，質檢科領導打電話請示主管廠長，主管廠長在外面出差，電話里同意超差回用，結果造成批量不合格，經濟損失很大。由于電話請示，沒有筆錄，主管廠長不肯擔當，最后質檢科長作替罪羊，被免去職務。

全體員工的質量意識也很重要。質量體系管理強調全員參與，俗話說一條魚腥了一鍋湯。

要辦好一件事，要靠全體員工的努力，要辦砸一件事，一個人出爛活就行了。

記得某公司為某研究所加工一批軍用法蘭，一車工師傅把其中一只法蘭外圓車小了，他自作聰明，干脆把外圓再車小點，外面鑲一只套，再加工一下，看上去天衣無縫，檢驗員也沒有檢驗出來。后來此法蘭要進行表面處理，這一只法蘭表面處理后顏色異樣，有明顯深淺，才發現車工師傅作假。公司有制度規定，零件加工壞了報廢，材料費責任者承擔10%，加工費前幾道工序承擔1元/小時，本道工序承擔2元/小時。按此計，本來此法蘭不合格，領料重做，他只要承擔19元錢左右就可以了。他貪小失大，弄虛作假罰款100元，其他損失加倍處罰，合計賠了140多元，還被通報批評。以后也有人犯過類似的錯誤，零件車壞了，自己隨便找料頭就加工一只，被發現后，還振振有詞，說補加工的材料比先前的材料好。公司也按制度進行了考核。

寬是害，嚴是愛。美國某公司一名技工把一枚廢舊的鉚釘裝配到航天飛機上，經有關部門檢驗發現后，不僅該公司被處以1億美元的罰款，而且這名技工被判了20年徒刑。一個不起眼的小鉚釘與1億美元和20年徒刑似乎不成比例，且產品沒有出廠，沒有投入使用，而美國竟來了個重罰重判，嚴格執法，“小題大做”實在也合乎情理。

一個廢舊鉚釘能使科學工作者潛心研究若干年的成果，價值數百億甚至上千億美元的高科技產品毀于一旦，且為因質量事故使許多人死于非命，可見其危害不能小覷。真的出了事故，后續事故分析，查明原因，還要投入多少人力物力啊。

要讓有意制造差錯者無形可遁，提高全民族的素質必不可少。將習近平總書記關于推進作風建設的“三嚴”、“三實”落實到對待產品質量上，這樣，中國的“制造大國”邁向“制造強國”就指日可待了。質量問題造成的損失，不僅僅是經濟損失，更重要的是它具有的破壞性，因此，對待產品質量，一定要如履薄冰。

無意制造差錯的管理方法和措施

任何人在工作中都會發生差錯，有很多是無意造成的，有的員工會犯低級錯誤。在生產中、工作中，影響產品質量和工作質量的人為差錯時有發生。事實上，任何一位員工都無意制造差錯，但都發生過差錯。例：7級、8級、高級車工師傅，加工毛坯件，車小報廢了。作者本人曾在一家軍工企業，擔任廠報主編，有一次集團公司總經理陳小津視察該廠。打字員將文章標題打成“陳小津總理視察我廠”一字之差，影響巨大，幸在第二次校對時被發現，沒有造成后果。某導彈快艇，重量是一個重要的技術指標，重量增加1噸，速度降低一節，某配套企業，產品改進后，將總體式，改為分箱式，滿足不同用戶需要。該產品技術主管某高工報該產品重量時漏報1/5，在設計評審時，向總體單位匯報了此問題，總體單位要求千方百計降低重量后，作第二次上報，第二次上報還是沒報對。有一句俗話說“職稱不等于稱職”就是講這種情況。

在人為差錯中，“無意識出錯”所占比例最大?！盁o意識出錯”一般發生于人的意識水平低下的場合，往往連本人都不記得究竟采取過何種方法，怎么會這樣。

依靠人的意識（注意力）不足以防止人為差錯，人為差錯的發生率是隨著從事業務的人的意識狀態而變化的。與人有關的因素很多，有生理因素、心理因素、訓練因素等等。

生理因素的影響，有男女之間差別，主要是指疲勞。例如：連續加班，睡眠不足，偶爾重體力勞動等引起過度疲勞，造成反應遲鈍，感知錯誤，思想混亂，注意力難以集中等等。因此，容易造成判斷錯誤或操作失誤，從而引起人為故障或差錯。

心理因素的影響。人的心理活動是非常復雜和多變的，如失戀了、夫妻吵架了、家中出事了、領導批評了、被人冤枉了、同事之間鬧矛盾了、遇到一些不開心的事等等。直接影響人的判斷和行為，人在工作時，會受到各種內外部因素的干擾和條件影響。例如：思維、情緒、工作態度、工作動機、責任心不強、粗心大意、工作習慣、綜合素質、技術水平、工作能力、語言表達能力、寫作能力、邏輯思維能力、精力集中不起來、違章辦事等等影響，這些都屬于人的判斷和行為受心理素質和心理狀態影響的表現和結果。

訓練因素的影響。專業技術訓練到位，差錯就少。有句俗話叫“名師出高徒”。工作經驗的積累，認真學習和正反兩面經驗教訓的吸取。例如，做車工，有幾條基本安全生產原則：人不能離開開動著的車床；人離開車床時一定要把“鑰匙”從三爪卡盤上取下來；轉動著的車床操作時不能戴手套等等，不遵守都會引起事故，聰明人一定不會在前人已付出教訓后，自己再用血的教訓來驗證一下。

環境因素的影響。工作環境的照明、溫度、濕度、通風、噪音、天氣、振動、污染、衛生、清潔度、空氣質量、區域布置的合理性、防靜電、超凈等工作環境的影響，其中溫度和噪音對人的影響較大。在大冷或大熱的環境中，人的反應能力都會下降，動作不靈活。強烈照明，燈光刺眼，強烈噪音對人的大腦有很強的刺激破壞作用，噪音過大，人會出現聽力遲鈍等現象。并在短期間內記憶力明顯下降，光線太弱，操作者會看不清圖紙尺寸，機床刻度和計量器具讀數，從而出現差錯或故障。

受上述各種因素的影響，人就會出差錯。如：忘了做某件事（工作疏忽）。經常出差的人，出去、回來常常會出現某件物品忘帶。筆者出差會把要帶的物品，要做的事情列一份清單出來，做完一件事就勾一下，返程時，再檢查一遍，這樣就不會遺留和遺忘。俗話說得好記性不如爛筆頭，就能少出差錯。

做了某件不要求做的工作，多余的工作也是不對的。如工人師傅喜歡把加工多余的原材料放起來，以備臨時加工個簡易工裝夾具之需，結果，材料越積越多，影響5S管理。未按要求完成某項工作，粗心大意了，工人師傅加工批量零件，有時在某個零件上少加工一個孔或少攻一只螺紋，三年后，客戶在使用時才發現，還被退回補做。還有一種慣性使然，某磨床老師傅先加工一批曲軸上錐體1： 15，加工好后，換另一種曲軸錐體為1： 30，思維還在1： 15沒轉過來，上去一磨就報廢一根曲軸。

未按順序完成某項工作，（次序顛倒）給后續工序加工造成困難。如把頂尖孔提前去掉了；如碎火在車削之前，車工車不動了。

未按規定時間完成某項工作（延誤或提前）如現在第三方認證審核開出一般不符合項整改要求20天內完成整改。延誤了整改日期會造成本次審核作廢和質量管理體系認證證書過期。某批零件加工提前完成，會造成庫存場地緊張和增加管理，維護費用。

對意外事件反應不當（反應遲鈍）會造成次生意外事件發生和事件擴大化。

盡管各類無意差錯的發生有管理層的因素：如頂層設計，制度不到位和執行層的因素，團隊精神和個人素質的差異。

防無意差錯的基本原則——改進方法（防差錯）防患于未然和全員參與。

既然依靠人的意識不足以防止人為差錯，就需要尋找有效的“防差錯”對策。所謂“防差錯”對策或稱防錯措施就是“將所有業務內容（包括操作程序機器設備和文字單據等）配合人的特性，使之不容易出差錯，即使出了差錯也不成問題”的一種有效措施。

防差錯技術的基本原則首先是“錯不了”。產品設計使維修作業不可能發生差錯。比如：零件裝錯了就裝不進去，漏裝漏檢或漏掉某個關鍵步驟就進行不下去，一環緊扣一環，像解數學方程式，發生差錯立即就能發現，從根本上消除這些人為差錯。如機床設備上的互鎖裝置。其次是“不會錯”。設計應保證按照一般習慣去操作不會出錯，比如：螺紋右旋為緊，左旋為松。比如：電器插頭、插座的偏孔和圓孔。第三是“不怕錯”。設計時采取各種容錯技術，使某些安裝差錯，調整不當等不至于造成嚴重事故。如十字路口的信號燈，如果紅綠燈轉換顯示失靈，只能全部顯示紅燈，駕駛員會根據情況判斷安全通過；如果全部顯示綠燈，那非出交通事故不可。

防差錯的方法很多，在黃小路編著的《首席質量官必修》一書中列舉了14種防錯方法。徹底推行防錯方法是不可缺少的思想，這是成功防止人為差錯的第一步。

防人為差錯時，要考慮“防患于未然”。所謂防患于未然，就是首先要尋找出隨著業務的實施預計會發生的問題，并對其進行變更或采取其他對策。組織宣貫ISO9001標準也是防患于未然的舉措；新版標準提出了“基于風險的思維”要求，識別風險并采取相應措施來消除風險，降低風險或預防措施貫穿于整個標準。風險管理體現了因果關系，關鍵少數等概念，要求我們從受不確定性影響的事物中，使有顯著影響的風險可見可控，也使可能的機遇可見可用。

不是全員參加的“防差錯”活動長久不了，以某公司加工八缸機曲軸為例，涉及鍛、車、銑、鉗、磨、加工中心、熱處理等30多道工序，有一道工序錯了，這根曲軸就要報廢，從原材料加工開始一直到交貨，每一道工序加工時都要小心翼翼，如履薄冰。因此，從事現場作業的人們自行考慮防差錯對策并進行實踐，開展防差錯活動的核心力量應該是最熟悉業務的具體操作人員。防差錯是一項系統工程，需要全員參與，每一個員工在自己所擔任的業務范圍內分別挖掘潛在差錯，研究并實施相應的對策。預防人為差錯的措施包括：實施產品的防差錯設計、加強員工的技術培訓、加強員工的心理訓練、心理疏導、提高心理素質、改善工作環境、加強員工教育、合理獎罰等等。

對重大質量問題的調查證明，無意識差錯，有意識不遵守，知識和技能的不足等往往是重疊發生的。管理層、執行層正不知從哪里著手而煩惱時，新標準“風險思維”的引入必將能彌補人為差錯的措施對策，并以組織的形式來推行它，樹立以人為本的理念，推動質量管理不斷前進。

（作者單位：上海安特興同柴油機工程有限公司 上海融德機電工程設備有限公司）