中西醫結合治療對胃食管反流相關性哮喘肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

中西醫結合治療對胃食管反流相關性哮喘
肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

目的：觀察中西醫結合治療對胃食管反流(GER)相關性哮喘肺功能的影響及療效分析。方法：將76例GER相關性哮喘病例隨機分為2組，對照組38例進行西醫抗反流、抑酸、止咳平喘治療，治療組38例在對照組治療基礎上加中藥湯劑治療，2組均治療8周，2組患者在治療4周和8周后分別復診進行觀察指標評定，包括癥狀評分、肺功能及臨床療效。結果：治療后4周及8周2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對照組(P<0.05)；2組臨床療效評價結果顯示，治療組32例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對照組，比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療4、8周后，2組患者FEVl%、FEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，比較差異具有顯著性(P<0.05)。結論：中西醫結合治療可有效改善胃食管反流相關性哮喘肺功能，療效確切。

胃食管反流；哮喘；肺功能；半夏瀉心湯；厚樸湯；三拗湯；降逆和胃；宣肺平喘；肺胃同治

胃食管反流(GER)是臨床常見的一種消化系統疾病，指胃和十二指腸的內容物流入到食管中，進而出現的以燒心、反胃、胸痛為主要臨床癥狀表現的一類綜合征。[1]支氣管哮喘是由多種細胞及其組分參與的氣道慢性炎性反應性疾病。近年來流行病學資料顯示，GER與支氣管哮喘密切相關，報道證實GER是誘發或加劇支氣管哮喘的常見原因，[2-3]是哮喘控制不良或所謂難治性哮喘的重要原因。[4]由GER誘發或加劇支氣管哮喘臨床常稱之為GER相關性哮喘，在臨床中容易被誤診為單純的哮喘，不能正確的按GER治療，造成久治不愈，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命。目前，西醫治療GER相關性哮喘主張在抗炎平喘的基礎上給以抗反流治療，但有時臨床效果欠佳。筆者經中醫藥辨治本病取得了較好的療效，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例GER相關性哮喘病例均來自2014年12月至2015年12月本院，隨機分成2組。(1)治療組38例，其中男25例，女13例；年齡27～65歲，平均(41.64±11.38)歲；病程6個月～5年，平均(2.36±1.44)年；內鏡分級：0級6例，1級l6例，2級14例，3級2例；其中26例合并輕中度慢性胃炎，9例合并膽汁反流性胃炎，2例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。(2)對照組38例，其中男26例，女12例；年齡25～66歲，平均(43.36±12.78)歲；病程9個月～5年，平均(2.81±1.67)年；內鏡分級：0級5例，1級l5例，2級15例，3級3例；其中24例合并輕中度慢性胃炎，10例合并膽汁反流性胃炎，3例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。

1.2 病例選擇 (1)所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》中對支氣管哮喘的診斷標準，[5]并與中華醫學會消化內鏡學分會制定的《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》標準相符，并經纖維胃鏡檢查確診。[6]患者均伴有不同程度胸骨后燒灼感、惡心嘔吐、飽脹泛酸等癥狀，并有反復發作的喘息、氣急、夜間喘鳴、胸悶咳嗽，活動后哮喘加劇；年齡18～70歲之間；無其他全身性慢性疾病，支氣管舒張試驗均陽性；入組前半個月無呼吸道感染，1個月內未使用過抑酸藥物或胃腸動力藥物者；對本研究用藥均無過敏反應，能堅持治療及隨訪；經醫院倫理委員會審查同意，且患者均簽署書面知情同意書。(2)排除慢性阻塞性肺疾病，急、慢性的心功能不全等其他可能引起哮喘的疾病；藥物性食管炎等其他引起消化道反流癥狀的疾病；精神病患者；肝腎功能不全者；配合度較低或臨床資料不全者。

1.3 治療方法 確診后兩組患者均改變不良生活習慣，去除危險因素，忌濃茶、咖啡、煙酒、巧克力及酸性食物，低脂飲食、少食多餐，睡前3～4 h禁食，睡眠時抬高床頭15～20度。

1.3.1 對照組：根據病情給予常規抗感染、止咳、平喘等對癥治療,按需吸入二丙酸倍氯米松，出現哮喘癥狀時吸入短效β2受體激動劑沙丁胺醇。口服奧美拉唑20 mg每日2次，多潘立酮10 mg每日3次。合并慢性胃炎者、潰瘍者，加服雷尼替丁150 mg每日2次、阿莫西林0.5 g每日3次，胃酸過多者，夜間加服質子泵抑制劑洛賽克20 mg。均治療8周。

1.3.2 治療組：在對照組治療基礎上加中藥湯劑治療。處方：姜半夏、黃芩各15 g，黃連、干姜各5 g，麻黃、杏仁各15 g，甘草10 g，黨參15 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，枳殼30 g，厚樸、地龍各15 g。水煎服，日2次。均治療8周。

1.4 觀察指標 2組患者在治療4周和8周后分別復診進行觀察指標評定，包括癥狀評分、肺功能[后1 s用力呼氣容積占預計值百分比(FEV占預計值%)、最大呼氣容量百分比(PEF%)及PEF變異率]及臨床療效，記錄治療過程中發生的與藥物相關的不良反應事件及相應處理措施。

1.5 療效觀察

1.5.1 胃食管反流癥狀評分標準：0分，無惡心嘔吐、燒心、泛酸、胸骨后痛等胃食管反酸癥狀；1分，胃食管反酸癥狀輕微，不影響日常生活及工作；2分，胃食管反酸癥狀明顯，對日常生活及工作影響輕微；3分，胃食管反酸癥狀嚴重，不能正常工作、生活，需藥物控制。4種癥狀評分之和為患者的癥狀積分。支氣管哮喘控制評分采用Hogg評分法，分為日間和夜間癥狀評分，按癥狀輕重程度分別分為0、1、2、3分，分值越低說明控制效果越好。[7]

1.5.2 療效判定：治愈，治療后患者癥狀及體征完全消失，癥狀積分減少95%以上；顯效，治療后患者癥狀及體征顯著好轉，癥狀積分減少70%～94%；有效，治療后患者癥狀及體征有改善，癥狀積分減少30%～69%；無效，治療前后患者臨床癥狀及體征無明顯變化，癥狀積分減少不足30%。

2 結果

2.1 2組治療前后癥狀積分比較 治療4周及8周后2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分比較 (分，

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組同期比較，*P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 2組的臨床療效評價結果顯示，治療組38例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：與對照組同期比較，*P<0.05

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療4周、8周后，2組患者FEVl%、PEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

3.1 胃氣上逆、肺失肅降為基本病因病機 GER相關性哮喘發病機制復雜，現代醫學認為其發病機制可能為：食管下段反射引起的氣道神經炎癥、迷走神經介導的支氣管收縮、酸性反流引起的微量誤吸。[8-10]中醫學認為，本病病位在肺、胃，其發病應從肺、胃之間關系中認識。[11]

從解剖上看，肺、胃經絡相聯。肺胃關系之所以密切，經絡上的相互聯系是最主要的原因。如《靈樞·經脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”而胃之大絡，又“貫膈絡肺”。這種經絡上的直接相通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響、氣血在脈象上的變化等理論在結構上奠定了基礎。且與胃相連的食管也居胸中，與肺系相鄰。

項目治療組(n=38)治療前治療4周治療8周對照組(n=38)治療前治療4周治療8周FEVl%5651±6356335±7567429±4255436±5466075±5476646±687PEF%5312±9286926±8497857±6675247±11336127±6646573±513PEF變異率3955±5423173±4352025±3313825±4473352±5612827±441

從生理上看，肺胃氣機相協。肺胃均有主降的生理特點。胃主和降，陽明胃氣以息息下行為順，胃氣下行，濁氣得降。若胃失和降，則氣逆于上。胃氣和順通降，可助肺氣下行,如黃元御《素靈微蘊》言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆。”肺與大腸相表里，大腸主傳送糟粕，氣下降，助大腸傳導糟粕，大便排出是胃氣降濁的延續。肺清肅下降可助胃之谷濁下行，以助消化吸收。肺胃相協，調暢氣機，促進代謝。從病理上看，肺胃之氣同主降可互相影響。如《素問·咳論》對肺胃受邪發生咳嗽有論述“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳……皆聚于胃，關于肺”。說明胃受外邪或受其他臟腑內傳而聚于邪氣，均可使胃失和降，并通過肺脈使邪氣上傳于肺，肺氣上逆而發為咳喘。另外中醫學認為，哮喘的病理因素以痰為主，脾胃受傷，水津失運，化生痰飲，上逆于肺而發為咳喘。因此《內經》有“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”之說。正因為肺胃在解剖上、生理上、病理上的密切關系，所以任何邪氣引起胃失和降者都可能影響肺的肅降功能，最終導致GER相關性哮喘的發生，其基本病機為胃氣上逆，肺失肅降。

3.2 降逆和胃、宣肺平喘為基本治療法則 西醫對GER相關性哮喘的治療強調解痙平喘的基礎上進行抑反流治療，雖然抑反流治療對于本病的改善作用臨床試驗及系統評價結論尚不統一，[12-14]但大部分臨床報道均提示抑反流治療能使本病發作頻率明顯下降或消失，并可提高患者生活質量，降低發病率，減輕患者經濟負擔。[15-16]中醫從整體出發，認為GER相關性哮喘的中心環節為氣機升降失調，表現為胃氣上逆，肺失肅降，結合肺主宣降、以肅降為順，胃以通為順、以降為和的生理特性，任何邪氣引起胃失和降者都可引起肺失肅降，導致肺氣上逆而為咳喘，且胃氣虛損則肺氣不足，即“土不生金”，故治療基本法則為降逆和胃，宣肺平喘。另外，肺與大腸相表里，大腸傳導功能正常，則有助于肺的肅降和胃氣下降，故通腑泄下之法在本病的防治中亦不可忽視。筆者在臨床過程中遵“降逆和胃，宣肺平哮”之原則，再結合西醫平喘基礎上強調的抑反流治法，以半夏瀉心湯為主方，合厚樸湯、三拗湯加減治療。方中半夏散結消痞，降逆止嘔；麻黃發汗散寒，宣肺平喘；杏仁宣降肺氣，止咳化痰；厚樸下氣降逆平喘；干姜溫中散寒，溫肺化飲；黃芩、黃連苦寒，散邪熱而消痞；甘草協同麻黃、杏仁利氣祛痰；枳殼理氣行滯；黨參健脾益肺，海螵蛸收斂，制酸止痛；浙貝母制酸止咳；地龍清肺而平喘；甘草調和諸藥。諸藥合用，胃氣得降，則肺氣可順，不致上逆而咳喘，體現了肺胃同治。現代藥理研究表明，半夏瀉心湯有調整胃腸動力、保護胃黏膜、抑制幽門螺桿菌、調節免疫功能等作用；[17-18]三拗湯具有很好的鎮咳、祛痰、平喘作用。[19]半夏瀉心湯在《傷寒論》原治小柴胡湯證誤下致痞，但滿不痛者；《金匱要略》用治“嘔而腸鳴，心下痞者”，后世用于治療消化道疾病，其療效顯著。本研究結果顯示，其在治療GER相關性哮喘方面也有顯著的臨床療效，不僅能改善患者臨床癥狀，還能有效改善患者肺功能，效果優于單純的西醫抗反流、平喘治療。因此該中藥方劑存在制酸、抗反流、改善胃腸功能、解痙、平喘等作用機制。

3.3 肺胃同治，防治結合 GER與支氣管哮喘分屬2個不同系統的疾病，表面看來兩者關系甚少，加之GER性支氣管哮喘臨床上表現有所側重，治療上常容易忽視“肺”“胃”的其中一方面。如GER性支氣管哮喘側重表現泛酸、燒心、胃脹等胃食管反流方面，而咳喘癥狀較輕，臨床治療過于關注“胃”的治療，而忽視“肺”的辨治；如本病主要表現為咳喘、胸悶等哮喘的癥狀，而泛酸、燒心等GER癥狀輕淺時，特別是不表現反流癥狀時，治療只側重治“肺”，卻忽視了“胃”，最終導致本病遷延難愈。故在臨床過程，對于哮喘患者除問診呼吸系統癥狀外，還應關注有無消化系統疾病；對胃食管反流患者除關注胃腸道、食管癥狀外，還要注意有無呼吸系統癥狀。一旦確診為GER相關性支氣管哮喘，則要肺胃同治療。

GER性支氣管哮喘除積極給予治療外，在臨床緩解期，患者無胃食管反流及哮喘癥狀時也應該重視預防。囑患者做到飲食規律，避免過飽過饑，減少睡前進食，并做到睡覺時床頭稍抬高。若早期出現反酸、胃脹，應即刻予抑反流治療，預防進一步誘發哮喘。另外，患者盡量避免受涼感冒，預防因氣候變化誘發疾病發作。

近年來，隨著氣候的惡化及人們飲食生活習慣的改變，GER相關性支氣管哮喘發病率逐年增加，[20]加之得不到系統規范的診療，嚴重影響了患者的生活質量。故臨床中應對哮喘、胃食管反流患者進行詳細問診，避免誤診。確診后應當“肺胃同治”“防治結合”，在西醫治療基礎上充分發揮中醫藥的優勢，多途徑、多方面取效，不僅能緩解主要癥狀，還能兼顧其他癥狀，能整體調節，肺胃同治，扶正祛邪。

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(2016-09-20 收稿)

R256.12

A

1007-5615(2016)04-0025-04