經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘治療胸腰椎骨折

武中慶 許侃娜 閔繼康? 王 丹 袁永健 李海東

經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘治療胸腰椎骨折

武中慶 許侃娜 閔繼康? 王 丹 袁永健 李海東

目的 觀察經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者的臨床療效。方法 2014年1月至2016年1月胸腰椎骨折患者59例，ASIA分級(jí)均為E級(jí)。所有患者采用經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路，直接暴露傷椎及上下相鄰椎體的關(guān)節(jié)突，行椎弓根內(nèi)固定。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、測量其術(shù)前、術(shù)后X線片上Cobb’s角的變化。結(jié)果 手術(shù)切口8～10 cm，手術(shù)時(shí)間40～70 min，術(shù)中出血量80～150 ml，平均120 ml。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者隨訪6～30個(gè)月，Cobb’s角由手術(shù)前15°（10～26°）恢復(fù)至手術(shù)后3.0°（0～4.6°）。結(jié)論 經(jīng)多裂肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)顯露簡單，置釘容易、對椎旁肌的損傷干擾少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的理想方法之一。

多裂肌間隙入路 胸腰椎骨折 傷椎置釘

胸腰椎骨折在臨床中較多見，一般是由較大暴力所致。脊柱后路手術(shù)是腰胸椎骨折最常用的治療方法。隨著人們對骶棘肌重要性的認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)后路手術(shù)顯露過程中大范圍椎旁肌的剝離和牽拉，造成的椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配所導(dǎo)致的平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥逐漸受到重視。經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘在胸腰椎骨折的手術(shù)顯露過程中，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快［1］，在臨床上已逐步應(yīng)用。作者采用經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘治療胸腰椎骨折患者59例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年1月本院胸腰椎骨折患者59例，其中男33例，女26例；年齡22～58歲，平均年齡（41.5±3.1）歲。其中車禍傷6例、高處墜落傷36例、摔傷17例。所有患者均經(jīng)X線片、CT或MRI檢查診斷胸腰椎骨折，ASIA分級(jí)均為E級(jí)。采用經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘手術(shù)治療。

1.2 方法 全身麻醉成功后取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位，確定傷椎部位，做好體表標(biāo)志。沿胸背部正中做一縱行皮膚切口，以傷椎為中心后正中皮膚切口，切開皮下脂肪組織，皮下分離顯露腰背筋膜，向兩側(cè)適當(dāng)牽開游離，腰背筋膜于棘突旁2 cm處切開，可見最長肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分離，直達(dá)關(guān)節(jié)突。顯露傷椎及相鄰椎體椎弓根，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)明確后插入導(dǎo)針定位，透視下見定位準(zhǔn)確后植入椎弓根螺釘，注意傷椎植入椎弓根釘30mm即可，上下螺釘擰緊撐開后再擰緊傷椎螺釘，安裝連接棒，視術(shù)中情況撐開椎體高度并最后擰緊頂絲，閉合腰背筋膜及皮膚切口，所有患者均未放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，術(shù)后第2天即可進(jìn)行床上活動(dòng)，主要活動(dòng)方式為雙下肢的抬高與屈伸運(yùn)動(dòng)，10～20次/d，持續(xù)＞10s/次，此階段暫不主張進(jìn)行腰部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周左右可逐步進(jìn)行腰背肌肉的鍛煉，在腰圍束帶的保護(hù)下，采取后抬腿動(dòng)作，促進(jìn)患者腰背部肌群肌力的恢復(fù)，3周后配帶腰圍下床負(fù)重。術(shù)后3d及1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組59例患者的平均手術(shù)時(shí)間55min，平均出血量100ml，術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)良好，早期佩戴支具下床活動(dòng)?；颊呔@6～30個(gè)月的隨訪，測量其術(shù)前、術(shù)后X線片上Cobb’s角的變化，Cobb’s角由手術(shù)前15°（10°～26°）恢復(fù)至手術(shù)后3.0°（0°～4.6°）。本組患者無螺釘松動(dòng)、斷裂，無神經(jīng)癥狀及感染發(fā)生，無一例發(fā)生骨折椎體復(fù)位高度丟失。

3 討論

胸腰椎骨折是一種常見的較為嚴(yán)重的臨床創(chuàng)傷，即使積極采取手術(shù)治療，在治療后還需1～3個(gè)月的絕對臥硬板床休息期。相比傳統(tǒng)的正中切開大范圍的剝離椎旁肌，經(jīng)多裂肌間隙入路傷椎置釘在胸腰椎骨折的手術(shù)顯露過程中，經(jīng)椎旁肌間隙入路，在多裂肌和最長肌之間的間隙深面，正對胸腰椎椎弓根置釘點(diǎn)，顯露橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更為快捷，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短［2-3］。該入路中椎旁肌剝離量較少，因此術(shù)中出血量及術(shù)后出血量也較少。此外，直接顯露至關(guān)節(jié)突區(qū)域，可以避免對于椎旁肌的剝離，對多裂肌在棘突上的起點(diǎn)進(jìn)行保留，最大程度的保護(hù)多裂肌深層面的神經(jīng)支配，減輕術(shù)后腰背肌疼痛的發(fā)生率［4］。

傷椎置釘法在胸腰椎骨折的手術(shù)中應(yīng)用，最先由Wei等［5］報(bào)道，其提出“三平面”慨念，認(rèn)為跨傷椎置釘?shù)摹八倪呅巍敝Ъ芊€(wěn)定性欠佳，而傷椎置釘“三平面”的固定支架在穩(wěn)定性方面較之更加完美。作者即采用該方法，4根椎弓根螺釘置入和傷椎相鄰的上下椎體進(jìn)行固定，在傷椎上增加2根椎弓根螺釘，為椎體骨折提供了更穩(wěn)定的三點(diǎn)固定系統(tǒng)，增加椎體及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減輕術(shù)后螺釘松動(dòng)、斷裂和傷椎復(fù)位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。本資料顯示，肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后Cobb’s角恢復(fù)等方面，較傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，療效更加顯著。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路傷椎置釘治療胸腰椎骨折，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)顯露簡單，置釘容易、對椎旁肌的損傷干擾少等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的理想方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 崔宗杰,趙治國.后路傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折.臨床醫(yī)學(xué),2015,35(6):57-59.

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［3］ 張兆川,馬超,吳德慧,等.椎弓根螺釘椎旁肌間隙與后正中入路內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折:穩(wěn)定性比較.中國組織工程研究, 2014, 12(40): 6451-6458.

［4］ 王方, 鄒德威, 吳強(qiáng). 經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的療效分析. 臨床骨科雜志, 2015, 18(2): 156-158.

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Objective To discuss the clinical effect of the treatment of thoracolumbar vertebra fracture with pedicle fixation at the level of fracture via multifidus muscle gap. Method There were 59 cases of thoracolumbar vertebra fracture from January 2014 to January 2016 were enrolled. All the cases were classif i ed into grade E according to ASIA grading system. A multif i dus muscle gap approach was employed in all cases，and pedicle fi xation was used in adjacent segment and involved segment. Operation time，blood loss，pre-operative and post-operative Cobb’s angle were observed. Result The incision ranged from 8 to 10cm，operation time ranged from 40 to 70min，and the mean blood loss was 120ml（range，80-150ml）.Follow-up time ranged from 6 to 30 months，and the Cobb’s angle was corrected from a mean 15°（range，10-26°）to a mean 3°（range，0-4.6°）while no complication was found. Conclusion Treatment of thoracolumbar vertebra fracture with pedicle fi xation at the level of fracture via multif i dus muscle gap approach features has less invation，shorter operation time，and less soft tissue irritation.

Multif i dus muscle gap Thoracolumbar vertebra fracture Involved segment

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院*通信作者