乳腺磁共振檢查及診斷規范專家共識

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乳腺磁共振檢查及診斷規范專家共識

中華醫學會放射學分會乳腺專業委員會專家組

乳腺MRI沒有電離輻射危害且具有良好的軟組織分辨力，已成為臨床常用輔助檢查手段。隨著乳腺MRI的開展，乳腺病變的診斷和鑒別診斷水平不斷提高。本規范目的在于總結并規范乳腺MRI檢查和報告書寫，以利于對乳腺MRI的專家共識進行推廣。

一 乳腺MRI檢查技術

㈠ 乳腺MRI檢查的適應證

⑴ 診斷與術前評估：對乳腺X線或超聲探查困難或難以定性的病變；評估病理性乳頭溢液；確定乳腺病變大??；評價乳腺癌侵犯范圍；排查多發病灶；腋窩淋巴結轉移而原發灶不明者。

⑵ 治療評價與隨訪：乳腺癌術后隨訪；新輔助化療療效的評估；保乳術后復發的監測；假體植入術后評價；乳房成形術后評價；良性病變的隨訪。

⑶ 乳腺癌高危人群的篩查。

⑷ MRI引導下穿刺定位或活檢。

㈡ 乳腺MRI檢查的禁忌證

⑴ 體內有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質及其他不得接近強磁場者。

⑵ 幽閉恐懼癥者。

⑶ 具有對任何釓螯合物過敏史者。

⑷ 嚴重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查者。

⑸ 妊娠期婦女慎用(MRI對比劑是否對胎兒有影響尚無定論)。

㈢ 乳腺的MRI掃描設備、技術及方法

1 患者檢查前的準備

(1) 臨床病史：基本臨床信息應包括癥狀、體征、家族史、高危因素、乳腺活檢或手術史、是否已取得組織學診斷及MRI檢查目的等。注明是否絕經及月經周期、有無激素替代治療或抗激素治療史、有無胸部放療史。詢問患者有無前片及其他相關檢查(包括乳腺X線攝影和乳腺超聲檢查)。

(2) 最佳檢查時間：推薦MRI檢查盡量安排在月經周期的第7～10天進行，但對于已確診乳腺癌的患者可不做此要求。

(3) 進入MRI機房前再次確認有無MRI檢查禁忌證，確認患者身份。

2 MRI掃描要求

(1) 磁場和線圈：推薦采用高場1.5 T及以上的MR掃描儀，采用專門乳腺線圈。如果行MRI引導的介入，則推薦采用開放式專用線圈，有利于在側方進行操作。

(2) 掃描體位：俯臥位，雙側乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。擺位時需保證全部乳腺組織位于線圈內，皮膚與乳腺無褶皺，雙側乳腺對稱，乳頭與地面垂直，胸骨中線位于線圈中線上。

(3) 掃描序列及參數

A. 掃描序列：推薦T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列、動態增強T1WI脂肪抑制序列。有條件時推薦加做擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)。每次檢查建議至少掃描兩個體位(以橫軸斷面為基礎，適當增加矢狀斷面等，注意包全雙側乳腺和腋窩)。

B. 成像參數：掃描層厚應≤3 mm，層面內的分辨率應＜1.5 mm，單次掃描時間＜2 min。

C. 增強掃描：對比劑選用Gd-DTPA，注射劑量0.1 mmol/kg，采用壓力注射器以2～3 mL/s的速率經肘靜脈注入，注射完對比劑后以相同速率注入15 mL生理鹽水沖管。增強前后的T1WI序列最好有脂肪抑制且雙側乳腺同時成像，建議進行減影處理。增強延遲掃描時長推薦7 min，不低于5 min。

(4) MRI圖像后處理：平掃T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列圖像不需后處理。動態增強掃描圖像需后處理。

動態增強掃描的圖像需測量信號強度并生成時間-信號曲線(time-intensity curve，TIC)。將采集的圖像傳送至工作站對病灶進行分析，利用后處理軟件尋找病灶顯示最大、增強最顯著部分放置感興趣區(region of interest，ROI)，ROI光標不能小于5個體素，應避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區，并在對側正常乳腺組織內選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶TIC。

二 乳腺MRI診斷

㈠ 乳腺MRI診斷原則

⑴ 為便于國內外乳腺影像的學術交流，鼓勵采用美國放射學會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS；2013年第2版)，描述術語及影像評估診斷分類[1]。

⑵ 乳腺MRI診斷必須有增強圖像，結合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征。

⑶ 診斷報告首先需在非脂肪抑制平掃T1WI描述乳腺纖維腺體組織(fibroglandular tissue，FGT)構成分類。與乳腺X線攝影需描述乳腺構成分類一樣，乳腺FGT的多寡同樣會影響MRI的診斷敏感性。乳腺FGT構成分類有4種(以英語小寫字母標識)：a類，幾乎全部由脂肪構成(almost entirely fat)；b類，散在的纖維腺體組織構成(scattered fibroglandular tissue)；c類，不均質的纖維腺體組織構成(heterogeneous fibroglandular tissue)；d類，絕大部分由纖維腺體組織構成(extreme fibroglandular tissue)。

⑷ 診斷報告需在脂肪抑制增強T1WI描述乳腺實質背景強化 (background parenchymal enhancement，BPE)。根據Morris和Kuhl的研究結果(2006)，依據其強化程度分為4型：幾乎不強化(minimal)、輕微強化(mild)、中度強化(moderate)、明顯強化(marked)。在明顯強化型乳腺，由于病灶容易被掩蓋在增強的實質中，診斷的敏感性和陰性預測值將明顯下降[2-3]。

⑸ 是否有假體？如果有假體則應在報告中陳述，包括假體的內容物(生理鹽水、硅膠或其他)、單房或多房。

⑹ 診斷報告中對MRI所發現的異常病變的描述應包括以下方面。

A. 位置：描述病變所在的象限，鐘點位置，距乳頭及相鄰皮膚、深部胸壁的距離。

B. 數目：描述病變的數目。

C. 大小：測量病變的三維徑線，對已確診乳腺癌進行分期檢查時，則要測量病變的總體范圍。

D. 形態：先確定病變是腫塊性病變還是非腫塊性病變，然后具體描述其形狀、邊緣、內部強化特點。

E. 病灶平掃的T1WI與T2WI信號情況。

F. 強化表現：對定性診斷非常重要，包括早期強化程度和TIC。

⑺ 對病變性質的分析判斷需結合形態學特征和動態增強特征(包括TIC)兩方面進行。建議盡可能結合DWI及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)進行分析。

⑻ 強調結合臨床表現和其他影像學檢查進行綜合影像學診斷[1,4-7]。

㈡ 乳腺MRI征象分析

以強化為主軸，乳腺MRI征象分為三大類：灶點強化(focus)、腫塊(mass)和非腫塊(non-mass)強化，應注意從形態學和功能影像學兩方面分析。另有部分病灶不強化或表現為其他異常征象。

1 灶點或多灶點強化

灶點強化很常見，通常在增強前無特殊發現。呈細小點狀(直徑＜5 mm)，不具有明顯的占位效應，難以對其形狀及邊緣加以描述。可多發，但不聚積成叢。灶點強化可見于生理學增生腺體組織，可能與月經周期或外源性激素替代治療有關，也見于較小導管乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳內淋巴結、放射狀瘢痕和不典型增生，偶爾也可能是導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)、微浸潤癌、侵襲性乳腺癌等惡性病變。T2WI高信號、淋巴結脂肪門、流入型TIC、病灶大小穩定等征象提示良性。對于出現以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現灶點強化，可疑惡性建議活檢，否則予以隨訪，需根據臨床作出評價。

2 腫塊

腫塊樣強化是指具有三維空間占位效應的病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。其形態學從形狀、邊緣、內部強化特點3個方面來描述，再分析其動態增強TIC類型。

(1) 腫塊形態學

A.腫塊病變的形狀：腫塊形狀描述分為圓形、卵圓形(可有2～3個分葉)和不規則形。形狀是鑒別良惡性的重要因素，通常應在增強后早期圖像上進行觀察，晚期因對比劑廓清及周圍實質組織進行性增強而易遺漏病變。形狀為圓形和橢圓形腫塊，結合邊緣光整，多見于良性病變，如纖維上皮性腫瘤、乳腺內淋巴結、導管乳頭狀瘤、良性增生等；也可見于惡性病變，如浸潤性乳腺癌、葉狀腫瘤、黏液癌、肉瘤、轉移瘤、淋巴瘤等。不規則形腫塊見于惡性病變，包括浸潤性癌和原位癌，也見于硬化性腺病、纖維腺瘤、不典型增生等良性病變[8-10]。

B.腫塊樣病變的邊緣：邊緣特征分為清晰、不清楚(包括不規則、毛刺)。邊緣清晰的圓形和卵圓形孤立性腫塊多為良性病變，如纖維腺瘤、良性葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、錯構瘤、囊腫等；少部分為惡性病變，包括黏液癌、髓樣癌、部分三陰性乳腺癌、囊內乳頭狀癌、淋巴瘤和轉移瘤等。邊緣不規則腫塊其邊緣尚無毛刺改變，可見于惡性腫塊，提示腫瘤浸潤生長，也見于良性腫塊如纖維硬化性病變。腫塊邊緣毛刺者絕大多數為惡性，需結合臨床病史及其他影像學檢查除外瘢痕和脂肪壞死[11-13]。

C. 腫塊樣病變的內部強化特征：包括均勻強化、不均勻強化、環形強化、內部暗分隔4種。腫塊內部均勻強化是指增強后腫塊表現為均勻一致的信號增高，不均勻強化是指增強后腫塊內部信號強度高低不均。均勻強化多提示良性病變，少部分為浸潤性乳腺癌(常見于直徑＜10 mm者)[14-15]。不均勻強化常提示惡性病變，絕大多數乳腺癌為不均勻強化，也可見于其他惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤、轉移瘤，少見于良性腫瘤。但空間分辨率可能會限制對小病灶的判讀。環形強化在良惡性病變中均可出現，視環形壁規則與否而定。不規則厚環常被視為惡性征象；光滑薄環傾向良性。內部暗分隔病理基礎為腫塊內纖維帶，其中可含有血管，常見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導管癌和葉狀腫瘤。此外，腫塊也可不強化，不強化的腫塊可能提示纖維腺瘤含有大量透明組織，需與含大量無強化黏液成分的黏液癌進行鑒別診斷[16]。炎性囊腫周邊會有增強，但在平掃T2WI上表現為很高的信號，是囊腫的特征性表現。良性脂肪壞死可表現為不規則環形強化和中央低信號，其內含有脂肪成分有助于定性診斷，常需結合病史及乳腺X線檢查。內部暗分隔多提示腫瘤內的纖維帶，多見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導管癌和葉狀腫瘤。

(2) 腫塊動態增強特性(血流動力學)

通常應用早期增強率和TIC兩方面來評價。采用測定ROI方法進行動態增強分析。ROI放置于強化程度最高的區域，應＞5個體素，如果設置多個ROI，應報告最可疑的曲線。

早期增強率是描述病變在增強早期時的相對強化幅度，遵循如下計算公式：(SI后-SI前/SI前)×100%。其中，SI前=信號強度基底值(即增強前信號強度)；SI后=增強后早期信號強度。根據病變早期強化的快慢，描述為緩慢強化、中等度強化及快速強化3種。掃描設備型號和使用序列的不同，所得到的數值不同，因而沒有確定的劃分標準。

TIC是增強后的組織信號強度隨時間改變，由設定的ROI來測定并標繪而獲得的曲線。靜脈注射對比劑后圖像采集次數越多，單次采集時間越短，動態曲線獲得的信息也越多。掃描時應確保患者在掃描過程中保持靜止，以避免造成偽動態結果。TIC分兩段觀察，第一段是靜脈推注對比劑后2 min內或TIC上升到峰值前曲線的上升幅度，第二段是其后曲線的走勢。采用主要描述病變在增強延遲期的強化特征，可將TIC分成持續型(或流入型，persistent)、平臺型(plateau)和廓清型(或流出型，washout)。如果結合兩段曲線的走勢情況，常可分為3種類型：緩升持續型(或緩升流入型)、速升平臺型、速升廓清型(或速升流出型)。

持續型強化指信號強度在延遲期隨時間延長而繼續強化。平臺型強化指注射對比劑后約2 min內信號強度達最高值后，隨時間延長曲線不再上升，而是一直保持該水平。廓清型指在2 min內達到增強最高峰后信號強度明顯下降，大多數惡性病變常表現為廓清型曲線，但也存在不少例外。平臺型曲線既可為良性病變，也可為惡性病變。持續型曲線多見于良性病變，少見于惡性病變。

在進行病變性質分析和判斷時，病變增強后的形態學特征優先于TIC特性。典型的惡性病變形態特點，或典型的良性病變形態或信號特征，足以對病變性質進行判斷；當病變可疑良性但又不能確定時，動態增強曲線分析對定性診斷尤其有幫助；只有持續型強化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。

3 非腫塊強化

如果增強后出現既不是灶點強化，也不是腫塊，則認為是非腫塊強化。它們不能像腫塊樣勾畫出三維輪廓，一般占位效應不明顯，且與周圍正常乳腺實質強化不同，常有脂肪或正常組織夾雜其間。

⑴ 非腫塊強化病變分布特點

A. 局灶分布(focal)：指區別于正常腫塊的局灶性小強化區，內部含有正常腺體組織和脂肪成分，范圍小于一個象限的25%，在一個導管系統內。

B. 線樣分布(linear)：指線樣或伴有分支狀的強化，如沿著導管走行并出現分支，則為偏惡性征象。DCIS常表現為集叢或不均勻強化線樣，少見良性病變表現為線樣分布強化。

C. 葉段分布(segmental)：表現為三角形或錐形，尖端指向乳頭，常提示來源于單一導管系統的病變，亦即分布于一個乳腺大葉之內。葉段分布強化可見于惡性病變，如DCIS、浸潤性導管癌、小葉癌，也見于乳腺增生病變。

D. 區域分布(regional)：指超過一個象限的較大范圍的異常強化，不沿導管系統分布。

E. 多區域分布(multiple regional)：指被正常FGT或脂肪分隔的兩個及兩個以上的區域分布強化。

F. 彌漫分布(diffuse)：是指乳腺內廣泛均勻分布的彌漫強化。

一般認為，區域分布強化、多區域分布強化及彌漫分布強化以良性病變居多，需注意結合內部強化特點并觀察強化區域在兩側乳腺的分布是否對稱，是否位于纖維腺體邊緣，以及是否與月經周期有關。

⑵ 非腫塊強化內部特征：可分為均勻強化(homogeneous)、不均勻強化(heterogeneous)、集叢強化(clumped)和簇樣環形強化(clustered ring)。

A. 均勻強化：均一性的強化。

B. 不均勻強化：非均一性的強化，信號強度多樣化，但又不屬于以下幾種類型。

C. 集叢樣強化：主要反映多根受罹而強化的呈點狀的導管橫斷面像。集叢強化的點狀影大小較一致。常提示DCIS或侵襲性乳腺癌伴有廣泛導管內成分，尤其是出現在線樣分布、葉段分布時；較少見于良性病變如增生和慢性炎癥。

D. 簇樣環形強化：成簇分布的小環形強化，可簡稱簇環樣強化。炎癥、纖維囊性病變和DCIS均可有此改變。

雙側乳腺MRI檢查時，強化的對稱性有助于鑒別激素水平相關的實質強化和范圍相對廣泛的非腫塊性強化病變。雙側乳腺鏡像性的強化常提示良性病變。

4 不強化病灶

導管T1WI增強前高信號、囊腫、術后積液(血腫、漿液淤積)、治療后皮膚或小梁增厚、不強化的腫塊、結構扭曲、由異物或手術植入物所致的信號缺失，以及含脂病灶如正常淋巴結、脂肪瘤、脂肪壞死、錯構瘤等。

5 其他征象及伴隨征象

乳頭內陷、乳頭受侵、局限性或彌漫性皮膚增厚、皮膚受侵、皮膚水腫、淋巴結受侵、胸肌受侵、胸壁受侵、血腫或出血、異常流空信號。伴隨征象可與其他異常征象一同出現，亦可單獨出現。發現伴隨征象的意義在于：當與其他異常征象一起出現時，可提高乳腺癌的診斷；當確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現將有助于術前分期及手術方式的選擇。

6 假體

⑴ 假體材料和類型：分為兩種，即鹽水或硅凝膠。觀察假體被膜是完整還是破裂。

⑵ 其他假體材料(如豆油、聚丙烯、聚氨酯和海綿，包括直接注射)。

⑶ 腔型。

⑷ 植入物位置：在實質后方或胸肌后方。⑸ 假體輪廓異常：局部凸出

⑹ 硅膠囊內異常：放射狀褶皺、包膜下線、鎖孔標志(淚滴、套索)、乳頭標志。

⑺ 硅膠囊外異常：乳腺、淋巴結。⑻ 水滴。

⑼ 移植物周圍液體。

㈢ 乳腺MRI的BI-RADS分類

MRI診斷報告應當是結合病史、臨床體檢、乳腺X線攝影及超聲結果的綜合評價，并盡可能與既往影像學表現進行對比。推薦參照BIRADS，在結論中給出惡性可能的判斷及進一步處理的建議。

0類：未定類。評估是不完全的，需其他影像學檢查進一步評估。

由于通常進行初次乳腺MRI檢查時已有其他影像學檢查，故應盡量避免使用0類。常用于掃描條件不滿意，或未做血流動力學成像，或需更多信息以解釋目前掃描所見時。0類的一個重要目的是期待多種方法綜合評價，使得乳腺活檢率降低。推薦運用適當的技術再次MRI檢查，或從其他影像學檢查模式(乳腺X線攝影、超聲等)獲取信息，或結合以前乳腺病史及資料。當檢查完備后應給出最后的綜合評價分類[17]。

1類：陰性，惡性可能性(likelihood)為0。

無異常征象發現，雙側乳腺對稱，無強化的腫塊、結構扭曲或可疑強化病灶發現。但如果X線發現乳腺鈣化，則應對乳腺X線圖像認真分析，因為部分僅表現為惡性鈣化而沒有其他伴隨征象的乳腺癌不能被MRI發現。

2類：良性，惡性可能性為0。

包括乳腺內淋巴結、義乳、植入體、金屬異物如外科夾、退變的纖維腺瘤、囊腫、非強化的陳舊或近期瘢痕，以及含脂肪的病變如脂性囊腫、脂肪瘤、積乳囊腫、混合密度的錯構瘤等。

即使是1類或2類MRI評估，也建議每年MRI和乳腺X線攝影隨訪。

3類：可能良性發現，建議短期(6個月)隨訪，惡性可能性≤2%[18-20]。

有一定的數據統計支持，但3類的使用仍較主觀，一定程度上依賴于對每一類型病變的個人經驗與直覺判斷。

BPE是乳腺MRI檢查的正常表現，不應歸為良性病變。然而，如果發現BPE表現不典型或考慮與激素變化有關，那么可歸為3類。內源性激素引起的良性強化可隨月經周期不同而波動，當患者在不適宜的周期進行掃描，可用3類評估；MRI復查應安排在最佳周期(月經來潮后第2周)。此外，3類評估可用于絕經后行激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)的患者或激素增強的患者，在這種情況下應停止激素替代治療幾周后復查。需強調的是，歸因于激素替代治療的不明原因的強化區域并不常見。像乳腺X線攝影一樣，如果在隨訪檢查中發現變小或強化減低，那么病灶就是良性的。評價MRI使用3類評估的正確性、隨訪間隔和病變類型需進一步的數據積累。

灶點病變一般歸為3類，但新出現或較前增大，應仔細評價。T2WI上高信號的灶點病變可評估為良性(這些灶點病變大多數代表淋巴結或小黏液纖維腺瘤)。如果灶點病變沒有高信號，可能不是良性的，可行隨訪或活檢。在某些情況下(如果是新發的或增大的)灶點病變應活檢。注意惡性病灶可比周圍FGT信號更高。

非腫塊強化有別于整個背景增強，應基于形態學和血流動力學進行評估。在這些情況下T2WI有助于顯示相關的囊腫，這可支持診斷局灶性纖維囊性改變和良性(2類)評估。然而，有限數據表明，線性、集叢、葉段樣非腫塊強化不適合隨訪，因為惡性率＞2%。目前，并沒有充分的文獻支持對非腫塊強化使用3類評估。

3類的隨訪時間：對于3類評估來說，初次短期隨訪時間間隔通常是6個月，包括可能含有良性病變的病例。如果復查表現穩定，再給出3類評估，建議間隔第2個6個月的短時間隨訪，同時對對側乳腺例行篩查。如果第2次復查再次表現穩定，則再次評估為3類，但隨訪時間間隔一般應延長至12個月。一個典型的2～3年隨訪間隔依次是：6個月、6個月、12個月或以上。經過這樣2～3年的隨訪，病灶表現穩定，則應評定為良性(2類)。應強調的是，這種方法借鑒自乳腺X線攝影。

MRI進行3類評估的理想目標頻率是＜10%。隨著時間推移，這個比例應逐漸降低至一個成熟的水平，接近乳腺X線攝影的1%～2%，特別是在有既往檢查的情況下應更可行。隨著經驗的積累，乳腺MRI文獻已證實3類評估的頻次和假陽性結果逐漸減低。

4類：可疑異常，需組織學診斷，惡性可能性＞2%且＜95%。

此類病變無特征性的乳腺癌形態學改變，但有低度至中度惡性的可能性。放射科醫師應建議活檢。因為需活檢，此類雖然惡性可能性范圍較寬，但暫不需進一步細分亞類。可疑的集叢強化按線樣分布或葉段分布，需考慮惡性可能；不規則形態，或不均勻強化或環形強化的腫塊；具有任何可疑形態或血流動力學特點的局灶分布強化。介入性檢查通常在超聲引導下或X線攝影引導下進行，包括超聲引導穿刺和乳腺X線引導穿刺，如果超聲和X線攝影不能顯示，則需MRI引導穿刺，隨后行定位導絲放置或活檢。

5類：高度提示惡性，臨床應采取適當措施，惡性可能性≥95%。

此類病變有極高的惡性可能性。通常單個的MRI惡性征象不足以歸類為5類，需多個惡性征象或有乳腺X線攝影及超聲作為佐證，方可定為5類。

6類：已活檢證實為惡性，應采取適當措施。

此類用于活檢組織學已證實為惡性的術前診斷，如果惡性病變已切除或乳腺成功切除者不應使用6類。除已知的惡性病變外，另見其他可疑病變者應歸為4或5類，以便相應治療。

㈣ 推薦診斷技術

近年來，DWI技術日趨成熟，被很多醫院采用；MRS技術仍在探索中；而利用DCE-MRI定量分析對乳腺癌進行診斷和鑒別診斷尚處于研究階段。DWI、MRS分析和定量參數均需后處理，特予以介紹[5]。

1 DWI

(1) 技術：研究表明，b值取800～1 000 mm2/s時，能較好地滿足乳腺疾病診斷與鑒別診斷的需要。DWI圖像后處理的主要目的是測量ADC值，在擴散圖像處理后的ADC圖上進行，參照動態增強病變位置在擴散圖像上描記圓形ROI，ROI不能小于5個體素，各病灶均測量3次，取平均值為病變的ADC。

(2) 解析：DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀擴散運動的功能MR影像學方法。特別是在DWI影像上，可通過對病變測量區的ADC值進行量化分析，從而對病變性質進行評價。良性病變的ADC值較乳腺癌高。目前較被認可的是，b取800～1 000 mm2/s時，以ADC值1.20×10-3mm2/s為閾值，判斷水分子是否擴散受限，ADC值越低惡性可能越大。據此評價乳腺腫瘤的性質，準確率88%～97%。有學者認為，應用DWI評價乳腺病變性質的陰性預測值高達93%以上，因此DWI在乳腺良性腫瘤的影像學評價方面價值更大；對乳腺惡性病變而言，評價其性質仍應以病灶形態學表現為主，DWI作為功能成像方法，可對動態增強掃描中表現不典型的病變降低漏診率。

2 MRS

(1) 技術：對于乳腺病變，主張采用單體素1H-MRS，定位方法采用激勵回波探測技術(STEAM)，體素大小至少為1 cm3。將掃描數據傳輸至工作站進行MRS后處理分析，測量各個代謝物峰下面積。主要代謝物峰包括脂峰(Lip)、膽堿(Cho)和水峰(water)，以水峰為參照，計算膽堿峰與其比值(Cho/water)。

(2) 解析：由于MRS檢查的干擾因素多，易造成檢測失敗或檢測誤差增大，且檢測結果的設備依賴性強，故目前研究結果差異性較大。但多數研究發現，惡性腫瘤中位于3.2 ppm處的Cho峰升高。因此，通過MRS檢測Cho峰可降低良性病變的活檢率。

3 在DCE-MRI數據基礎上后處理得到定量 參數

(1) 技術：將動態多期掃描原始數據導入后處理軟件，選擇病灶最大層面為ROI，盡可能選取包含病灶強化最明顯的區域，排除壞死區。得到的定量參數有：容量轉運常數(Ktrans)、速率常數(Kep)、血管外細胞外間隙容積分數(Ve)。

(2) 解析：利用DCE-MRI定量分析對乳腺癌進行診斷和鑒別診斷尚處于研究階段。乳腺DCE-MRI定量分析可獲取血流動力學模型及腫瘤位置的供血情況，得到外滲速率Ktrans、回流速率Kep、細胞外容積占比Ve、血管內容積占比Vp等參數，從而定量評估腫瘤的微循環特性。乳腺腫瘤組織由于新生血管增多，血管通透性顯著上升，可由DCE-MRI定量參數測出。定量DCEMRI有望在乳腺良惡性病變鑒別方面發揮優勢。目前，大多數研究者認為乳腺癌Ktrans及Kep值明顯高于良性腫瘤，兩者間差異有統計學意義，且診斷靈敏度和特異度均較高，而Ve值是否有助于鑒別乳腺良惡性病變仍存在爭議[21-24]。研究表明，乳腺正常實質、良性病變及惡性病變的Ktrans及Kep值依次升高，且差異有統計學意義；而良性病變與惡性病變間Ve差異無統計學意義；浸潤性癌與DICS間Ktrans、Kep、Ve差異均無統計學意義。因此，Ktrans及Kep可用于乳腺良惡性病變的鑒別診斷，且診斷效能較高，但對浸潤性癌與DCIS鑒別效能較低。通過定量DCE-MRI對新輔助化療的療效進行監測，大部分學者認為新輔助化療有效的腫瘤內Ktrans、Kep及Ve隨著化療周期增加而不斷減低，在治療后明顯下降，并與腫瘤內微血管密度(MVD)呈正相關，因此Ktrans、Ve能反映抗腫瘤血管生成藥物的療效。Ktrans、Ve可早期預測新輔助化療的最終療效，其中Ktrans是預測新輔助化療病理無緩解的最佳指標。但目前各研究沒有統一的藥代動力學模型，研究者采用的方法也不同，掃描成像參數存在差異，因此在乳腺良惡性病變的Ktrans、Kep值，以及診斷良惡性病灶的界值、診斷靈敏度及特異度方面存在一定差異。定量DCE-MRI技術還需不斷改進和優化，其參數用于臨床乳腺疾病的診斷和鑒別診斷仍需較長時間的大樣本量、多中心研究，以形成統一規范的掃描技術和計算方式，才能得出較為一致的研究結果。

㈤ 附：推薦如下結構式報告

乳腺幾乎全部為脂肪/乳腺由散在的纖維腺體組織構成/乳腺由不均質的纖維腺體和脂肪組織構成/乳腺大部為纖維腺體組織。背景實質幾乎不強化/輕度強化/中度強化/明顯強化，呈對稱性強化/不對稱性強化。左/右乳外上象限/外下象限/內上象限/內下象限/乳暈后區/中央區/腋尾區見T2WI呈高信號/等信號/低信號病變影，大小約()mm×()mm×()mm，腫塊為圓形/卵圓形/不規則形，邊緣光整/模糊不規則/毛刺；內部強化均勻/不均勻/呈環形強化/分隔無強化；局灶分布/線樣分布/葉段分布/區域性分布/多區域性分布/彌漫分布；內部強化均勻強化/不均勻強化/集叢強化/簇環強化；TIC曲線初始相呈緩慢/中等/快速強化，延遲期呈持續型/平臺型/流出型；DWI呈高信號/等信號/低信號，ADC值為()mm2/s。雙側腋窩及前縱隔無腫大的淋巴結。

乳腺癌新輔助化療()周期后復查：病灶大小、形態、信號、增強后強化區大小()，TIC曲線初始相呈緩慢/中等/快速強化，延遲期呈持續型/平臺型/流出型；DWI呈(高/等/低)信號，ADC值為()mm2/s。與新輔助化療前片對比，病灶大小、形態、信號、TIC曲線、ADC值改變。

三 MRI引導下穿刺定位及活檢

㈠ 適應證

一般適用于觸診陰性、僅在MRI上顯示且BI-RADS分類為4類以上的病灶[25-27]。

㈡ 禁忌證

禁忌證為有重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴重出血性疾病者；其他乳腺MRI檢查禁忌證(見第一部分)[25-27]。

㈢ 操作過程

(1) 將乳腺置于專用乳腺線圈內。

(2) 壓迫乳腺至合適的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓以便固定，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變乳腺的正常解剖結構。

(3) 采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標志均在成像范圍內，確保乳腺的位置合適。

(4) 注射對比劑后，再次掃描獲得病灶增強圖像。

(5) 配備穿刺活檢軟件，在圖像上確認病變位置后計算穿刺針從哪個方格進入，以及進針深度。

(6) 通過病灶對應的壓迫格柵上的方格，消毒皮膚，局部麻醉；若為活檢而不僅僅進行定位后放置定位鉤絲，則通常還需在皮膚表面切口。

(7) 穿刺進針，通過穿刺針導向裝置確定進針深度后，進行掃描觀察是否需調整進針方向或深度。

(8) 根據病變位置放置定位導絲；若為活檢，則使用活檢槍通過導針穿刺至設置的深度。

(9) 發射活檢槍進行病灶旋切活檢，一般取標本6～12條。取材及放置定位標記后，再次行MRI掃描，以確認活檢取得病變組織來自被定位的活檢區內。

(1 0)活檢標本常規固定，并送病理科進行檢查。

㈣ 注意事項

(1) 嚴格掌握適應證，只有在乳腺X線攝影和超聲(包括“第二眼”超聲)下不能發現的可疑惡性病變，才建議行MRI引導下乳腺病灶穿刺定位及活檢。

(2) MRI定位下活檢推薦在1.5 T及以上的MRI設備引導下進行，采樣設備的安置和樣本的回收必須位于MRI機房外。

(3) MRI定位下活檢采用的是同軸技術，相應的穿刺針均需采用可在磁場中使用的非磁性材料。

(4) 采用由網格壓迫器械、成像線圈和導向設備組成的立體定位導向系統，將乳腺固定在合適的位置。通常采用外側位穿刺進針的方式，也可通過內側穿刺進針，以進針距離短者為宜。

(5) 在對比劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。

(6) 取材足量，保證病理診斷；操作者應判斷病理結果與影像學表現是否一致，對不一致的病灶有必要進行再次活檢或切除，病理診斷良性者應短期(6個月后)隨訪MRI確保排除假陰性。

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R736.3

A

1008-617X(2017)04-0241-09

2017-06-26)

國家公益行業科研專項基金(NO：201402020)

羅婭紅 E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

中華醫學會放射學分會乳腺專業委員會專家組成員：羅婭紅(遼寧省腫瘤醫院)，周純武(中國醫學科學院腫瘤醫院)，彭衛軍(復旦大學附屬腫瘤醫院)，汪登斌(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)，劉佩芳(天津醫科大學腫瘤醫院)，楊帆(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)，于韜(遼寧省腫瘤醫院)，何之彥(上海交通大學附屬第一人民醫院)，張偉(中國醫科大學附屬盛京醫院)，秦乃姍(北京大學第一醫院)，顧雅佳(復旦大學附屬腫瘤醫院)，劉萬花(東南大學附屬中大醫院)，林青(青島大學附屬醫院)，李靜(中國醫學科學院腫瘤醫院)，楊曉棠(山西省腫瘤醫院)，趙繼紅(吉林省腫瘤醫院)，劉玉林(湖北省腫瘤醫院)，李白艷(新疆醫科大學附屬第一醫院)，陳寶瑩(第四軍醫大學附屬唐都醫院)，譚紅娜(河南省人民醫院)，曹崑(北京腫瘤醫院)，黎庶(中國醫科大學附屬第一醫院)，李功杰(軍事醫學科學院附屬醫院)，李相生(解放軍空軍總醫院)，姜蕾(北京醫院)，丁瑩瑩(云南省腫瘤醫院)，余建群(四川大學華西醫院)，馬捷(深圳市人民醫院)，程流泉(中國人民解放軍總醫院)

執筆專家：何翠菊(遼寧省腫瘤醫院)