宮頸癌磁共振檢查及診斷規范專家共識

宮頸癌磁共振檢查及診斷規范專家共識

中華醫學會放射學分會宮頸癌專家組

子宮頸癌是世界上最常見的婦科惡性腫瘤之一，其術前準確分期對確定正確的治療方法至關重要。目前MRI已被證實是對子宮頸癌進行分期的最準確的非侵入性方式，有助于風險分層和決定治療方案。同時，MRI及其功能性成像也越來越多地被用于預測評估宮頸癌療效。通過開展國家公益性行業科研專項研究，對1 500余例病例的分析結果也顯示MRI及其功能性成像在宮頸癌的術前診斷、分期、預測、評估放化療療效中發揮重要作用。

一 MRI檢查的適應證和禁忌證

(一) 適應證

⑴ 臨床疑診宮頸病變，進一步診斷和鑒別診斷提供影像學依據。

⑵ 臨床確診CIN 3級，懷疑局部早侵，確定手術治療方案。

⑶ 臨床確診宮頸癌，進行術前分期、預測病理類型和分級，早期宮頸癌明確病變范圍制訂手術方案，局部進展期宮頸癌明確病變侵犯范圍、預測放化療療效。

⑷ 宮頸癌手術后隨訪，評估是否有復發和轉移。

⑸ 宮頸癌新輔助治療、同步放化療的療效評估和病灶隨訪。

(二) 禁忌證

⑴ 絕對禁忌證：心臟起搏器和神經刺激器等植入，不銹鋼宮內節育器(節育環)不能取出，幽閉恐懼癥，嚴重心肺功能障礙不能耐受較長時間檢查等。

⑵ 相對禁忌證：體內金屬植入物、妊娠狀態；釓對比劑過敏(可僅進行平掃檢查)。

二 MRI檢查前準備

⑴ 植入宮內節育器者，檢查前需取出。

⑵ 在檢查前適度充盈膀胱，以減少運動偽影。

⑶ 推薦酌情使用抗蠕動藥物，如丁溴東莨菪堿和胰高血糖素，以減少腸蠕動的運動偽影。

三 MRI掃描序列和技術參數

盆腔MRI掃描范圍：① 常規MRI序列和擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)，恥骨聯合至腎門水平主動脈旁，以了解宮頸病變、盆腔組織結構和腹膜后淋巴結情況，確定宮頸癌的分期，了解淋巴結有無腫大或轉移。② 動態增強序列：根據機器設備的不同，可選擇橫軸位或矢狀位成像，掃描范圍要求包全病灶，在保證時間分辨率和空間分辨率的情況下，掃描范圍盡可能大。各序列掃描參數推薦如下，可根據不同的設備類型進行調整。

⑴ 常規MRI序列：橫軸位T1WI：TR=550 ms，TE=13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣195×320，激勵次數2；脂肪抑制序列橫軸位和矢狀位FSE T2WI：TR=550 ms，TE=3 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣202×384，激勵次數2。

⑵ 高分辨率MRI成像(可多平面)：器官軸位(亦稱斜軸位，平面垂直于子宮矢狀軸)和矢狀位高分辨T2WI，TR=4 800 ms，TE=120.5 ms，視野200 mm×200 mm，矩陣384×224，層厚3 mm，層間距0.5 mm，激勵次數4。

⑶ DWI掃描：橫軸位單次激發SE-EPI序列，TR=3 500 ms，TE=93 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣320×256，選取3個方向的擴散敏感梯度。b值分別取0、600、800和1 000 s/mm2；如取雙b值，推薦使用0、800 s/mm2。在機器設備有條件的情況下，可使用多b值的IVIM序列。

⑷ DCE-MRI掃描：對比劑為Gd-DTPA，采用高壓注射器經肘靜脈團注，劑量0.1 mmol/kg，注射速率3 mL/s，隨即以相同速率注射20 mL生理鹽水清洗管道。采用三維容積快速梯度回波序列(不同廠家設備成像參數可不同)，TR=5.08 ms，TE=1.74 ms，翻轉角15°，掃描時間8 s，以宮頸腫瘤組織為中心重復采集35組圖像，總掃描時間約5 min。

⑸ 可使用DCE-MRI三維成像序列重建其他方位的增強影像，也可在DCE-MRI掃描后行常規T1WI增強掃描。橫軸位：TR=3.23 ms，TE=1.22 ms，層厚4 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣195×320，激勵次數2；矢狀位：TR=3.1 ms，TE=1.25 ms，層厚4 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣202×384，激勵次數2。

⑹ MRS一般為可選擇序列，其結果僅能作為臨床診斷和判斷療效的參考依據。可使用單體素或多體素波譜。多體素波譜成像參數：TE=145 ms，TR=750 ms, 反轉角90°，激勵次數4，采集時間約7.57 min，體素7.0 mm×7.0 mm×7.0 mm.

四 宮頸癌MRI特征解讀和結構式報告推薦

1. 正常宮頸MRI特征

T1WI呈均勻等稍低信號；T2WI可見到3層結構，最內層為高信號的宮頸黏膜，中間層為低信號的宮頸基質環，最外層為稍高信號的宮頸肌層；DWI的信號特征與T2WI類似。宮頸的強化為從周邊向中心強化，黏膜層和宮頸最外層肌層強化明顯，完整增強的宮頸黏膜的存在可排除子宮頸基質入侵。宮頸基質環的強化程度低于黏膜層和宮頸肌層。

2. 宮頸癌病灶的位置和大小

常規序列和DWI序列均能區分宮頸癌灶與正常宮頸，小視野高分辨率序列更有價值；在橫軸位、矢狀位和冠狀位上綜合確定病灶的位置；器官軸位可確定宮頸間質環是否完整及宮頸旁浸潤情況。

3. 宮頸癌病灶的信號特征

T1WI等低信號，較小的病灶(Ⅰa期)不易與正常宮頸結構區分，T1WI注意觀察是否伴有高信號出血；T2WI稍高信號，病灶大小和內部成分不同，信號可混雜，可有極高信號的壞死區。增強掃描早期顯著強化，逐漸有退出，宮頸外層延遲強化；延遲期可見對比劑從病灶中心退出，呈中央低信號、邊緣高信號，與逐漸強化的正常子宮組織呈現良好的信號對比。因此，動態早期及延遲期有利于病灶顯示，有助于鑒別瘤周水腫或盆腔的靜脈叢造成腫瘤邊緣顯示不清的假象，可提高小病灶的早期檢出率及對宮頸癌分期的準確度。

4. 宮頸癌FIGO分期判斷

小視野高分辨率T2WI、DWI和DCE-MRI序列對FIGO分期的判斷均有重要價值。橫軸位和矢狀位對宮頸各層結構觀察較好，向陰道侵犯主要于矢狀位觀察；橫軸位和冠狀位對左右側宮旁侵犯觀察較理想。浸潤方向分為生長于宮頸外口向陰道方向浸潤、生長于宮頸管內向宮體方向浸潤和橫向超出宮頸向宮旁浸潤。Ⅰa期病灶不可視；Ⅰb期病灶局限于宮頸內，宮頸低信號基質環有局部缺損或中斷；Ⅱa期，在Ⅰ期基礎上伴有陰道穹隆的局限性消失或陰道上2/3低信號中斷，無宮旁受侵；Ⅱb期，病灶累及宮頸全層基質環，低信號帶完全中斷或消失，子宮外緣及腹膜漿膜層低信號不規則、局限性缺損或有局部突出的癌灶進入周圍脂肪；陰道下1/3低信號中斷，提示病變達Ⅲa期；Ⅲb期宮頸癌灶侵犯盆壁、輸尿管末端；Ⅳ期，膀胱后壁或直腸前壁低信號帶中斷消失，癌結節與相應組織分界不清等。

5. 淋巴結轉移

增大淋巴結位置包括宮頸旁淋巴結、宮旁淋巴結、閉孔淋巴結、髂內外血管旁淋巴結、髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結。宮旁和閉孔淋巴結被稱為前哨淋巴結。一般短徑＞1 cm的淋巴結可診斷淋巴結轉移，軸位壓脂T2WI和DWI顯示轉移淋巴結效果較好。MRI在判斷宮頸癌淋巴結轉移時具有較高的特異度，達90%以上，但靈敏度較低，約為44%。掃描范圍至少應達腎門水平腹主動脈旁，了解腹主動脈旁淋巴結有無腫大或轉移，淋巴結轉移不影響分期，但影響預后。

6. 功能成像參數

⑴ 表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)：推薦選取大感興趣區(region of interest，ROI)，盡量包全病灶，避開壞死、出血和宮頸管區域；記錄的ADC參數包括：最大、最小和平均ADC；如果僅分析平均ADC，可在腫瘤信號均勻區域選取小ROI。也可采用相對ADC (relative ADC，rADC)，將病灶ADC與參照組織ADC(如肌肉)進行比較，起標化的作用，有助于消除外部因素的影響。

⑵ 多體素MRS：宮頸組織1H-MRS 主要檢測膽堿復合物(choline，Cho)、肌酸(creatine，Cr)、二酰甘油-CH2(Lip)、三酰甘油-CH3(Lip2)、乳酸(lactate，Lac)及單不飽和脂酰基。在宮頸MRS譜線上，6種代謝物質的信號峰分別位于3.2 ppm、3.0 ppm、1.3 ppm、0.9 ppm、1.32 ppm及2.0 ppm，其中Cho峰值最高。Cho是細胞增殖指標，宮頸癌時細胞增殖加快，Cho峰升高，正常宮頸或CIN病灶時Cho峰升高幅度小。Cr參與能量代謝，在正常宮頸或CIN病灶中Cr濃度維持穩定狀態，在宮頸癌中Cr水平下降。脂質是細胞膜的降解產物，與組織壞死密切相關，宮頸癌中細胞膜裂解導致脂質峰(Lip、Lip2)明顯高于正常組織，目前主要針對Lip與Lip2峰的比值進行研究。Lac出現常提示細胞的無氧酵解增加，宮頸癌中腫瘤細胞生長速度快，組織相對缺氧，糖酵解增加，乳酸濃度也隨之增加。2.0 ppm的信號還未被最終確定，在宮頸癌、正常宮頸或CIN病灶中均可觀察到，其診斷價值尚需進一步研究。

⑶ DCE-MRI：采用藥代動力學模型進行定量分析，主要使用Tofts模型進行圖像后處理，獲得的定量參數分別是轉運常數Ktrans、體積分數Ve和速率常數Kep。轉運常數Ktrans代表對比劑從血管內轉運至血管外細胞外空間(extravascular extracellular space, EES)的速率，體積分數Ve代表體素中血管外細胞外空間的體積分數，速率常數Kep表示對比劑從組織中轉運到血液中的速率。

DCE-MRI的半定量參數分析是指在獲取的MRI圖像上選取ROI，根據掃描時間的不同繪制時間-信號曲線(time-intensity curve,TIC)，并根據TIC計算半定量參數，不同的機器設備軟件提供的半定量參數略有差異，也可通過手動計算。主要半定量參數：Slop，代表 TIC的斜率，單位為min-1，有最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)和最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)；AUC90：代表前90 s內曲線下面積(area under curve，AUC)；SI，代表信號增強率，SI=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%，SIpost為ROI增強后信號強度，SIpre為相應的增強前信號強度；達峰時間 (time to peach，TTP)，為曲線峰值點的時間；平均強化時間(mean time to enhancement，MTE)、正性積分(positive enhancement integral，PEI)。根據形狀不同，可將TIC分為3類：Ⅰ型為信號強度逐漸增高后仍持續增高(緩慢上升型)；Ⅱ型為信號強度早期增高后出現平臺期(平臺型)；Ⅲ型為信號強度早期增高后出現下降期(速升速降型或速升緩降型)。

7. 結構式報告

子宮__位(前/后傾、前/后屈位)，宮頸__位置見__×__×__mm大小腫塊，T1WI呈__信號，T2WI呈__信號，DWI呈__信號，增強強化方式；宮頸低信號基質環完整/不完整，有/無穹隆、陰道壁受侵，侵入范圍__mm；有/無宮旁受侵；有/無盆壁和膀胱受侵；盆腔有無淋巴結腫大，腫大淋巴結位置(宮旁、閉孔內肌、髂血管旁、腹膜后)，腫大淋巴結短徑大小__mm。雙側附件、膀胱和直腸情況__。盆腔有/無積液。骨盆骨質信號__。

五 宮頸CIN的MRI評估價值

在常規MRI平掃、增強和功能成像各序列上，無法在正常宮頸黏膜中區分CIN病灶，各序列均無顯著特征征象；ADC和DCE-MRI各功能參數的測量值無診斷價值。

對于計劃進行子宮全切的CIN患者，不推薦MRI檢查；對于CIN3局部侵及腺體，特別是基底膜不完整，懷疑局部早侵者，建議MRI評估明確術前分期；對于計劃保留生育功能的CIN患者，建議MRI評估明確術前分期；常規MRI可作為影像學診斷的參考方法，為臨床分期提供幫助，不推薦DWI和DCE-MRI。

六 早期宮頸癌MRI評估價值

⑴ 病灶大小評估(Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期)：推薦于橫軸位、矢狀位和冠狀位T2WI測量病灶大小，矢狀位測量易對腫瘤大小造成高估，矢狀位病灶測量時要注意區分宮頸囊腫等結構；不推薦DWI和ADC圖像進行病灶大小測量。

⑵ 在常規MRI影像，Ⅰa期病灶不易與正常宮頸結構區分，盡管肉眼病灶不可見，但仍有少部分病灶可表現為黏膜層形態不規則，DWI序列呈點狀高信號，宮頸低信號基質環完整。DCEMRI上沒有明顯異常。

⑶ Ⅰb與Ⅱa期的區分在于有無陰道浸潤，于矢狀位和冠狀位觀察更清晰。

⑷ 有無宮旁和陰道浸潤：推薦于橫軸位和冠狀位高分辨T2WI、DWI和DCE增強原始圖像進行有無宮旁浸潤評估，于矢狀位T2WI觀察有無陰道浸潤，不推薦ADC圖和DCE-MRI參數圖用于宮旁和陰道浸潤的評估。

⑸ 淋巴結轉移：通常短徑＞1 cm的淋巴結可認定為轉移，表現為T2WI和DWI序列高信號，ADC減低；通常轉移淋巴結的ADC小于良性淋巴結。臨床分期、原發病灶的平均ADC和最大ADC對預測淋巴結轉移有價值。

⑹ ADC在早期宮頸癌診斷中的價值：ADC值的變化規律：腫瘤中心＜腫瘤邊緣＜宮腔內黏液＜殘存正常宮體肌層。平均ADC和最小ADC對區分鱗癌與腺癌、腺癌與腺鱗癌有價值，腺癌的ADC最高，腺鱗癌與鱗癌的ADC值相仿，低于腺癌。不同病理類型宮頸癌平均ADC的參考值：鱗癌(0.953±0.017)×10-3mm2/s，腺癌(1.129±0.055)×10-3mm2/s，腺鱗癌(0.944±0.063)×10-3mm2/s；腺癌的ADC高于鱗癌，差異有統計學意義。

不同分化程度的宮頸鱗癌之間ADC有無差異還有待探討，已有數據發現Ⅰb～Ⅱa期宮頸鱗癌不同分化程度病灶的ADC無差異。文獻報道，宮頸癌的ADC與其病理分級有一定相關性；ADC與分化程度和腫瘤細胞間質比例呈輕度負相關。

七 晚期宮頸癌MRI評估價值

Ⅱb期以上的晚期宮頸癌患者多采取同步放化療治療，已證實MRI及其功能性成像在治療前和治療過程中對預測療效有重要價值。推薦晚期宮頸癌患者在治療前及治療開始后1個月、3個月、6個月進行MRI隨訪。6個月隨訪病灶CR的患者，在之后6個月、1年、2年隨訪；6個月隨訪病灶PR的患者，在之后3個月、6個月進行隨訪，直至病灶完全CR穩定半年以上。治療開始后1個月MRI檢查的ADC和DCE-MRI各功能性參數對評估療效和預測預后更有價值。

⑴ MRI在Ⅱ期宮頸癌FIGO分期中的價值要優于臨床分期，利于區分Ⅱa與Ⅱb期，T1WI、T2WI、DWI結合增強動態T1WI均具有優勢。采用DWI進行宮頸癌分期，評價肌層受侵及宮旁受侵的符合率可達100%，優于臨床分期。但DWI與常規MRI相比，組織對比度高，而分辨率低，不能單獨作為分期標準。若DWI與常規MRI相結合，在宮頸癌FIGO分期中較臨床分期更具客觀性和準確性，對臨床治療具有指導作用。

⑵ 放化療開始后，腫瘤ADC的改變要早于形態學上腫瘤體積的變化。腫瘤壞死后細胞破碎，水分子擴散速率比存活的腫瘤區明顯增快，DWI顯示為低信號，治療后ADC[(1.48±0.23)×10-3mm2/s]較治療前[(1.07±0.17)×10-3mm2/s]明顯升高，并與其后的腫瘤消退或生長速率減慢程度相關。腫瘤CR組治療前平均ADC明顯低于腫瘤PR組；治療后3個月腫瘤最大徑縮小率與治療前ADC呈負相關；治療后１個月腫瘤ADC變化率與治療后3個月腫瘤最大徑縮小率呈正相關。因此，宮頸癌治療前和治療中行DWI檢查有助于評價放化療的早期療效和預測放化療療效。

⑶ 宮頸癌治療前腫瘤體積和血供情況可一定程度預示放療和(或)化療效果，即病灶越大、低強化區血供越差，越容易在放療結束時有殘留。放療開始后，早期病灶的變化率與治療前病灶高強化區的最大上升斜率有關，最大上升斜率越低的腫瘤早期縮小越明顯。宮頸癌治療前病灶高的轉運常數Ktrans與腫瘤的高度消退有關，Ktrans越低治療結果越差，腫瘤越容易有殘留。

八 結語

MRI及其功能性成像技術已成為宮頸癌術前分期、評估療效和預測預后的重要影像學檢查方法。相較其他影像學方法，MRI對術前診斷和分期具有更高的準確性；功能性成像參數對評估療效和預測預后有重要參考價值。MRI應作為宮頸癌診斷、預測和療效評估的重要影像學檢查方法。

R737.33

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1008-617X(2017)04-0250-05

2017-06-23)

國家公益行業科研專項基金項目(NO：201402020)

羅婭紅 E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

中華醫學會放射學分會宮頸癌專家組組長：宋彬(四川大學華西醫院)、羅婭紅(遼寧省腫瘤醫院)、彭衛軍(復旦大學附屬腫瘤醫院)

專家組成員(按姓氏筆畫排序)：馬捷(深圳市人民醫院)、于韜(遼寧省腫瘤醫院)、任克(中國醫科大學附屬第一醫院)、劉愛連(大連醫科大學附屬第一醫院)、張偉(中國醫科大學附屬盛京醫院)、楊帆(華中科技大學同濟醫學院附屬新華醫院)、卑貴光(中國人民解放軍第202醫院)、趙繼紅(吉林省腫瘤醫院)、黎庶(中國醫科大學附屬第一醫院)

執筆專家：董越(遼寧省腫瘤醫院)