談《金匱要略》對老年慢性心衰水腫的意義

朱 林，朱立厚

（1.黑龍江省哈爾濱市御仁中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 164200；2.黑龍江省孫吳縣疾控中心門診，黑龍江 黑河 164299）

慢性心力衰竭屬于器質性或功能性心臟疾病，由于心室充盈或射血能力被破壞而逐漸引起的復雜綜合征之一，即充血性心力衰竭，是各種心臟疾病發展終端末期的主要表現，臨床特征通常表現為不同程度的呼吸困難、肺淤血、外周水腫以及活動耐量下降等。老年患者基于各種因素的影響，如長時間的臥床休息、蛋白血癥低和機體功能下降等，因此外周水腫現象十分明顯[1]。

1 水腫成因

當心衰發生時，由于心肌收縮力的減弱，心排血量會逐漸減少且靜脈回流會受到阻礙，同時由于鈉水潴留的影響會增加全身的血容量，由此會導致靜脈壓不斷升高；鈉水潴留除了會升高毛細血管流體靜壓之外，還會阻礙淋巴回流，從而導致組織水腫。

心衰患者基于自身胃腸道和肝淤血，通常會攝入較少的蛋白質、阻礙消化和吸收，且只能合成少量的血漿蛋白，然而隨著蛋白的不斷減少會逐漸降低血漿膠體的滲透壓。促使細胞內液進行向外轉移一直到組織間隙，進而水腫會加重[2]。

另外，醛固酮分泌增加在一定程度是導致患者水腫的主要原因之一。

2 談《金匱要略》對老年慢性心衰水腫的意義

現階段，臨床上關于慢性水腫的治療，西醫的原則是對癥治療，如利尿消腫、蛋白質的補充和強心治療等，而中醫上多站在溫補脾腎、活血化瘀消腫和益氣溫陽行等角度，該病在中醫上類屬于水氣病的范疇，接下來本來根據《水氣病脈證并治》來指導水腫的治療。

文章根據脈證的不同分別對各類型水腫在臨床上的表現與形成機制進行詳細的論述，風水與外邪侵襲、水氣泛濫和肺通調失職有很大的關系；皮水與水濕泛濫肌膚和脾失健運有關；正水則是與水濕內聚、陽虛脾腎和水氣外溢有關；石水與寒凝水和腎陽衰微有關；黃汗與濕熱熏蒸和營衛郁滯有關[3]。文章中關于水氣發病機制的描寫，類似于水腫的形成機制。

該文章首次將五臟水提出來，這間接表現水腫的發生于五臟之間的關系十分密切，即“病有風水、有皮水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風、黃汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿[4]。五臟水并不是水氣直接對五臟形成巨大的侵犯作用，而是一種水氣內停的癥候表現；心水的癥狀在臨床上主要表現為不同程度的心情煩躁、全身浮腫、短氣、不能平臥、肢體困重以及前陰腫等，上述癥狀高度吻合慢性心力衰竭水腫的癥狀，與水氣凌心和心陽虛腎有很大的關系。同時，文章還將水分、血分和氣分提出來，其中關系最為密切的是水分和血分。

關于由于慢性心力衰竭而造成的水腫，現代醫學治療以利尿強心為主，在心衰的標準治療當中利尿劑始終都扮演著至關重要的角色，作為重要部分，是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，如袢利尿劑：呋塞米與拉塞米、噻嗪類利尿：氫氯噻嗪和吲達帕胺、滲透性利尿劑：甘露醇、保鉀利尿劑和碳酸酐酶利尿劑等。然而，利尿劑長時間的應用，血循環容量不足的情況盡管可以獲得有效改善，但是會降低排血量，致使外周各器官不能充分的灌注，進而能夠將腎素-血管緊張素醛固酮系統激活，減少腎血流量，致使器官血液灌注不斷減少，最終會加重病情[5]；同時，會促使利尿劑抵抗的產生，誘發一系列的不良反應，如水電解質功能紊亂等。

文章中明確提出了治療水腫的方法，指明水氣病利小便、發汗的因勢誘導的原則。血不利則為水，從而會今后活血化瘀的治療提供了堅實的理論基礎，并且還將治療各類型水氣病的方法提出來。即防己黃芪湯來治療風水表虛，越婢湯治療夾熱；黃汗用黃芪桂枝芍藥苦酒湯；正水用麻黃附子湯；甘草麻黃湯治療皮水，甘草麻黃湯治療夾熱，蒲灰散專治陽郁，防己茯苓湯專治陽虛氣郁，由此逐漸形成了一體化的理法方藥體系。

3 討 論

綜上所述，本文對水腫的成因進行了詳細的分析，主要與心肌收縮力減弱、肝淤血和腸道淤血、醛固醇分泌的增加有關，在此基礎上基于《金匱要略》，對其治療水腫治療的意義進行了詳細的闡述。文中所涉及到的水腫治療方法有很多，諸如溫陽散熱、健脾行氣化飲、表里分消、宣肺發汗、益氣固表利水等，上述方法在臨床治療當中發揮著重要的作用，提供了多元化的方法來治療水腫，指導意義深遠。

[1] 張碧華,楊莉萍,唐 鵬.慢性心力衰竭與中醫相關病證的淵源與發展[J/OL] .中國中西醫結合雜志,2017,09(12):1-3.

[2] 吳 燦,鄧行行,許時良,李景君.慢性心衰水腫案[J] .中國針灸,2014,34(08):797.

[3] 張爽爽,何澤云,郭志強,徐 琴,曾海飛.《金匱要略》“里水”析疑[J] .湖南中醫雜志,2013,29(08):101-102.

[4] 雷慧,田玉姣.從《金匱要略》水氣病淺談水腫病的淵源[J] .河北北方學院學報(醫學版),2009,26(04):70-72.

[5] 張賢媛.《金匱要略》節講(十)水氣病脈證并治第十四(續)[J] .中國農村醫學,1984,33(04):41-42.