病治異同內涵及臨床發微

葉天真

溫州市人民醫院 浙江 溫州 325000

辨證論治是中醫學認識疾病和診治疾病的基本原則，是中醫理論體系及其臨床實踐的主要特色。辨證論治作為中醫理論體系的核心，是聯系中醫基礎理論與中醫臨床實踐的重要橋梁，而“病治異同”是中醫辨證論治的具體體現和精華所在，它包含“同病異治”和“異病同治”兩個方面，體現了中醫治療疾病的靈活性和診療特點。今且通過查閱古今相關文獻，探究、分析、總結古今醫家對病治異同治療原則的闡析、應用，并結合臨床案例進行論述。

1 同病異治、異病同治之淵源

1.1 同病異治 “同病異治”一詞首見于《黃帝內經》，而《黃帝內經》不僅為中醫學理論體系的確立奠定了基礎，同時也是中醫學在理論和實踐方面繼續發展的基石，這說明這一治療原則早就存在于中醫理論體系及實踐之中。《素問·病能論》有言：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！贝私浳囊灶i癰病為例，說明同為一種病，由于其所處階段不同，即在氣、在血的不同，應采取針刺開導和砭石瀉血的不同方法來治療，以獲取相應療效，這便是“同病異治”在臨床治療中的早期體現。又如《素問·五常政大論篇》中指出：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！闭f明同一疾病由于所處地理區域不同而應采取不同的治療方法。中醫學認為“人以天地之氣生”，不同的地域，氣候有寒熱濕燥、水土性質、飲食辛甘有別，人們長期生活在不同地域就會有體質差異，機體的生理活動和病理變化亦不盡相同，因而對同一疾病實施的治療方法亦應有差異。《靈樞·壽夭剛柔》指出：“黃帝曰：刺寒痹內熱奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥熨之?！贝藯l文導出同患寒痹，由于社會階層、經濟條件、生活方式的差異，導致機體強弱狀態不同，治療上應有火熨艾灸和針刺藥熨的不同。由此可知，祖國醫學在理論體系形成初期及醫療實踐中就已非常強調臨床診治必須因時、因地、因人制宜，辨證論治，這是同病異治的理論根基。

綜上可知，“同病異治”在《黃帝內經》中含義有二：一是指同一種疾病采用不同的治療工具，二是指同一種疾病運用不同治療法則和方藥?！饵S帝內經》之后的中醫經典書籍雖無專著專論提及“同病異治”這一術語，但在此后的中醫理論體系及其臨床應用中皆宗此說法。如《金匱要略》曰：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。”針對溢飲病，屬實邪盛于表而兼有郁熱者，用大青龍湯發汗兼清郁熱；而表里寒飲俱盛者，用小青龍湯發汗兼溫化里飲?？梢?，雖然臨床同樣診為溢飲病，因其病性寒熱不同，本著“辨證論治”“治病求本”原則，治療方藥亦因不同；又如《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之”，同為虛勞病，由腎陽虛所致者應用八味腎氣丸溫陽補腎、填髓壯腰，而肝陰不足、心血虧虛者則用酸棗仁湯養陰清熱、安神寧心，此為病因不同，治法各異。醫圣張仲景在其著作中每論及一病證，皆周全考慮到方方面面的因素，而采取不同的治則和方藥并加減化裁，靈活運用“同病異治”法則，被后世奉為圭臬。

1.2 異病同治 經探究“異病同治”一詞最早出現在清代陳士鐸[1]的《石室秘錄》中：“同治者，同是一方而同治數病也”。這一治療方法在《黃帝內經》中雖無明確文字表述，但與“同病異治”相對，亦體現了這種思想。張仲景在《傷寒論》中也沒有明確提出“異病同治”,但其在病證結合的理、法、方、藥運用上充分體現了“異病同治”精神[2]，尤其在《金匱要略》條文中更是如此?！栋俸虾箨庩柖静∽C治第三》曰：“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。”《驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證并治第十六》曰：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之?！贝硕‰m然病因、病名、病癥不同但病機相同，均為熱蓄血分、濕毒不化，所以同用赤小豆當歸散滲濕清熱、解毒排膿、活血化瘀，期望達到平衡機體的目的，體現了中醫治病的機動靈活性，更見證了“異病同治”的魅力。

祖國醫學獨特的“病治異同”治療方法蘊涵著深刻的辨證法思想，它源于《黃帝內經》而發展于張仲景的《傷寒雜病論》。后世醫家在各自臨床實踐中遵循古訓，細審病因，謹守病機，確定病位，把握證候，將辨證論治思想靈活運用于實踐，對中醫治療學的發展起到了極大的推動作用。

2 同病異治、異病同治之內涵

2.1 “同病異治” 同病異治是指“同一病證，可因人、因時、因地的不同，或由于病情的發展，病型的各異，病機的變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療時根據不同的情況，采取不同的治法”[3]。即不同患者所患的是同一種疾病，但是由于其發病時間、地理環境、機體免疫強弱、疾病發展階段等等因素有所不同，可能會表現出不同的證候特征，由此治療方法也應各異。“同病異治”的形成基礎主要是體質和環境。首先，每個人先天稟賦不同，形成了自己獨特的體質特點，在生理上主要表現為內分泌、基礎代謝、應激狀態等個體差異，在病理上則表現為疾病的罹患率或發展階段的轉變性或傾向性不同，可見體質的差異在很大程度上決定了疾病發展的程度或方向。譬如體質壯實陽盛易燥者，易于陽邪發病而出現高熱頭疼、面赤煩躁、脈數等實熱型證型，而體質陰勝偏寒者，易于感染風寒、濕邪而出現實寒證型，表現為面白形寒、脘腹冷痛、脈沉緊等癥。其次，同一證型的發展方向也會受到體質影響。如同為風寒證型，青壯年由于氣血旺盛，多表現為實證，病情進展雖迅速，但只要治療措施得當，病程往往短暫，而老年人氣虛血弱，抵抗力差，多表現為虛證，病情進展緩慢，但病程冗長，且容易發生變化，治療相對棘手。環境因素同樣影響疾病結果。譬如常見的感冒病，風、寒、熱、濕、燥等皆可成致病因素，因此不同季節引起的感冒往往表現出不同的證型，如風熱感冒、風寒感冒等等。

2.2 “異病同治” 異病同治則指“不同的疾病，若促使發病的病機相同，可用同一種方法治療”[3]。即不同的疾病有相同的病理機制，或是發展到某個病理階段而出現相同的病機證候，可以用相同的治則和方藥來調控。臨床諸多醫家常以同一方藥治療數種疾病而獲良效。如根據半夏瀉心湯有寒熱并用、苦辛并進調升降、補瀉兼施調虛實之功，加減應用于內外科多種疾病，如食道炎、慢性淺表性胃炎、慢性膽囊炎、慢性潰瘍性結腸炎、不完全性腸梗阻等都有較好的療效[4]，可見本方對于凡病機是脾胃受損、寒熱互結、升降失司、虛實并存的多種消化系統疾病均可收到滿意療效。又如出自《脾胃論》的補中益氣湯，具有補中益氣、升陽舉陷之功效，主治脾虛氣陷證，凡臨床出現飲食減少、體倦肢軟、少氣懶言、面色萎黃、大便稀溏、舌淡脈虛等癥狀，通過辨證屬于中氣下陷所致的不同疾病如泄瀉、脫肛、內臟下垂、重癥肌無力、妊娠及產后癃閉、胎動不安、月經過多、慢性盆腔炎性病變、眼臉下垂、麻痹性斜視、多汗癥等等，都可用補中益氣湯出入加以治療。這些都體現了中醫辨證論治、異病同治的原則，透過表象分析出各種疾病的共同病機，抓住問題本質，不同的疾病采用同法同方治療。可見，異病同治豐富了辨證論治的內涵，也展示了中醫學卓越的治療思想，在中醫基礎理論中占有重要的地位，必須正確理解和把握。

3 同病異治、異病同治之運用

3.1 異病同治

3.1.1 案例1 王某某，女，35歲，已婚。因“月經不規則伴經量過多半年，再發經量多11天未止”于2017年3月6日就診。經相關檢查排除器質性病變，診斷為排卵障礙性異常子宮出血，輕度貧血，漸覺精神萎頓，顏面無華，大便溏稀，日解數次，苔薄白、舌邊齒痕、脈浮數乏力，辨為沖任虛損、統攝失司，治以益氣攝血、固沖止崩，予固本止崩湯加減。具體方藥：黨參15g，黃芪 20g，炒白術 10g，熟地 10g，茯苓 10g，山茱萸 10g，山藥 20g，覆盆子 10g，芡實 10g，仙鶴草 15g，海螵蛸10g，甘草5g。藥后3天陰道流血漸止，予原方加減鞏固善后3個月，月事漸轉正常，精神面色好轉。按語：《丹溪心法·崩漏》曰：“夫婦人崩中者，由臟腑傷損，沖任二脈氣血俱虛故也。二脈為經脈之海，血氣之行，外循經絡，內榮臟腑，若氣血調適，經下依時，若勞動過極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能制約其經血，故忽然而下，謂之崩中漏下，治宜大補氣血之藥”[5]。方中黨參、黃芪大補元氣升陽固本，白術健脾資血之源又統血歸經。熟地滋陰養血，于補陰之中，行止崩之法。茯苓、山藥協同白術健脾資血之力，山茱萸、覆盆子、芡實三品皆入于下焦，既能補肝腎，又能固沖任收澀以止血，加以仙鶴草、海螵蛸以加強收斂固澀之功，遵循“急則治其標”的古訓，甘草調和諸藥。全方既氣血雙補，又提攝收斂，使氣壯本固以攝血，血生配氣能涵陽，從而達到氣充而血沛、陽生而陰長、沖脈得固、標本兼治的目的，因而獲得良好臨床療效。

3.1.2 案例2 朱某某，女，32歲，已婚。因“反復白帶增多伴有外陰瘙癢1年，再發5天”于2016年5月15日求治。追問病史，患者訴曾多次求醫均以陰道炎而予局部陰道沖洗加陰道塞藥，稍有療效而病情極易反復，雖然白帶多外陰瘙癢并非致死性疾病，但對其生活質量卻有諸多影響，轉而求治中醫婦科。予常規婦科檢查：外陰，已婚已產式；陰道，通暢，見陰道分泌物量多質稀呈乳黃色，無異味；宮頸，光滑，無舉痛，宮體：前位，大小如常，形態規則，活動度可，無壓痛；雙附件，無壓痛，未及異常包塊。白帶常規檢查報告：清潔度Ⅱ，白細胞0～3/HP，其余指標亦未見異常。結合患者短氣乏力，腰膝酸軟，便溏納差等癥狀，加之舌苔薄白、邊有齒印、脈弱，證脈合參，辨為沖任虛損、統攝失司，診為帶下病，予以健脾益氣固沖治療，方藥同前。一周后復診，白帶減少，外陰瘙癢緩解。遂予原方鞏固治療1個月，短氣乏力、腰膝酸軟、便溏納差諸癥改善，此后該病少有反復。

按語：本病案帶下量多，日久傷及脾氣，脾虛則運化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約，在帶下和脾虛、任帶損傷之間形成惡性循環，致使病情纏綿不斷。臨床方藥采用黨參、黃芪、炒白術、山藥、茯苓、甘草健脾益氣，使脾陽得升，脾陰得守，山茱萸、熟地、芡實、覆盆子、仙鶴草、海螵蛸益充固帶，補腎填精。全方共奏益氣健脾、固澀止帶之效，因而能使頑疾痊愈。正如《傅青主女科》所云：“婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也。夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。治法宜大補脾胃之氣”[6]。

3.1.3 分析 從以上兩個案例可以看出，雖然案例1中醫診為崩漏，案例2中醫診為帶下病，但它們在病程中都出現了沖任虛損、統攝失司這一共同的病機，無論陰道流血多，還是帶下量多均責之虛損失固，采用同樣的健脾益氣固沖治則，獲得良好臨床療效，驗證了中醫“異病同治”理論的科學性、有效性及對臨床的指導意義。

3.2 同病異治

3.2.1 案例3 吳某某，女，24歲，未婚。因“月經稀發2年，停經伴形體肥胖3個月”于2016年6月20日就醫。經相關檢查診斷為多囊卵巢綜合征，追問病史發病第1年曾使用炔雌醇環丙孕酮片治療4個周期，用藥期間月經周期規則，停藥后月經周期未能持續規則，常因停經2～3個月而依賴黃體酮類藥物催經，經量稀少，遂來中醫婦科求治。初診時停經3個月，胸悶泛惡，神疲倦怠，納少痰多，色白，且形體肥胖，舌苔白膩，脈滑，辨為脾虛濕滯、經血乏源，予化痰祛濕、健脾補腎治則，方藥以蒼香導痰湯和八珍湯加減。具體用藥：蒼術 10g，香附 10g，姜半夏 10g，茯苓 10g，黨參10g，黃芪 15g，炒白術 10g，當歸 10g，川芎 10g，陳皮8g，枳殼 10g，雞血藤 10g，山茱萸 10g，玉米須 10g。持續用藥6周后月經來潮，經期加用益母草10g、牛膝10g，經量較少，經期僅3天，此后守原方案連續用藥3個月，經期經量逐漸恢復正常。

按語：在臨床工作中讓月經失調患者在藥物調控下規則來月經并不難，難的是撤退藥物后患者月經能否自發規則周期性來潮，這就考量醫者的診治措施是否精準足量對應了病因病機?！秼D科秘書八種·婦科秘書》有曰：“經閉不行三候：一則脾胃有損傷，食少血虧非經停，急宜補脾還養血，血充氣足經自行。一則憂怒損肝經，肝火郁閉經自停，開郁二陳湯急用，四制女圣丸亦靈。一則體肥痰滯壅，故令經血不能通，加減導痰湯作主，多服方知藥功，未嫁愆期經忽閉，急宜婚嫁自然行”[7]。

3.2.2 案例4 孫某某 女，26歲，未婚。因“月經稀發1年，停經4個月”，于2017年5月6日來中醫婦科就診。經相關檢查診斷為多囊卵巢綜合征，癥見形體消瘦，顴紅唇干，訴夜間盜汗，五心煩熱，多夢易醒，舌紅少苔、脈細數，辨為陰血不足、血海燥涸，予養陰清熱、補血調經治則，采用加減一貫煎出入（《景岳全書》）[8]。具體方藥：生地黃 15g，熟地黃 15g，白芍 15g，麥冬 10g，地骨皮 10g，黃精 10g，太子參 10g，女貞子10g，墨旱蓮 10g，五味子 10g，酸棗仁 10g，甘草 6g。用藥1周后盜汗、多夢、煩熱漸消退，再持續用藥5周月經來潮，經期加用益母草10g、牡丹皮10g、牛膝10g。按原方案連續用藥3個月，月經逐漸恢復正常。

按語：《蘭室秘藏》：“婦人脾胃久虛，或形羸，氣血俱衰，而致經水斷絕不行，或病中消胃熱，善食漸瘦，津液不生。經者，血脈津液所化，津液既絕，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經絕。宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣”[9]。該條文較好地闡析了本案例陰血不足、血海燥涸、經閉不行的病機，因而采用養陰清熱、補益氣血獲得良好的臨床效果。

3.2.3 分析 案例3、4同樣診斷為多囊卵巢綜合征，均屬于中醫“月經后期”范疇，但同病不同證，本著治病求本的原則，從不同病機入手，以藥物的偏性糾正機體狀態的偏頗，調整陰陽虛實，恢復機體平衡，從而疾病痊愈，這正是中醫同病異治的魅力所在。所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》），即此謂也。

4 病治異同與現代精準醫療

“病治異同”是以中醫學的辨證論治為依據，通過四診將所收集的資料進行分析，探究病因、病性、病位、病機等因素，確立證候及相應的治療方法，遣方用藥，以糾正人體寒熱虛實狀態，最終達到平衡機體陰陽、治愈疾病的目的。現代精準醫療是個體化醫療為基礎，隨著基因測序技術快速進步以及以生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對疾病和特定患者進行個性化精準治療的目標，提高疾病診治與預防的效益[10]?？梢?，精準醫療定義疾病除了根據傳統的癥狀和體征之外，還根據患者機體內在的分子機制及其他因素[11]。它是基于每個個體的基因差異而進行個體化治療，分析機體特定分子缺陷和分子功能異常，為患者提供最特異、最有效的藥物。而在中醫的“病治異同”觀念中，針對的是疾病演變過程中不同時期病機的變化，根據機體運動的規律，從一種疾病中分析其矛盾特殊性，即不同證候采取不同的針對性治則和方藥，或者在多種不同疾病中尋找出矛盾的共性，即相同的證候采取同一治則和方藥，并且在臨床診治中，病源主要從機體內部臟腑氣血、陰陽失衡的關系中去尋找，同時考慮先天稟賦及外部環境對將疾病的影響，并將疾病與患病的人有機結合起來，注重機體反應的差異性，即在體現中醫學的“整體觀”思想的同時，更注重“同病異治”與“異病同治”的個體化治療，猶如量體裁衣。由此可見，中醫學的治病特色與現代精準醫療概念有著類似之處，有異曲同工之妙。它們都體現了當今醫學思維模式的發展趨勢，符合現代醫療治療學的基本需求。

5 結語

隨著人類對疾病認識的不斷深入，臨床上往往發現相同疾病在不同的個體臨床癥狀多樣，不同的個體對外部環境、藥物的反應也有著很大差別，即存在同病不同癥，同藥不同效的現象，在檢測正常人體內的一些活性物質時，也發現不同個體其水平存在較大差異。標準化的醫療模式忽略了不同個體間的差異，對于同種疾病使用標準化的相同藥物來治療，不僅忽略了疾病間的異質性，也忽視了患者對相同藥物的不同敏感性[12]。而臨床許多相同疾病存在明顯的異質性，明確同一種疾病內在異質性的原因是臨床醫學走向個體化治療的必經之路。建立在中醫辨證論治基礎之上“同病異治”和“異病同治”法則，它所依據的多非疾病特異性的癥狀、體征，而這些往往多為西醫所忽視，如畏寒、惡風、盜汗、自汗、口渴、口味、嗜食、發膚、神色、性情、形態、睡眠、二便、舌象、脈象等等。而中醫學認為，恰恰正是由于其整體性而非特異性的特點，是探索這種疾病異質性的有效線索，因為這種具有整體性的癥狀、體征反映了患者機體內在的病變，而疾病異質性與“內因”關系最為密切。精準醫學的研究模糊了對目前所知的疾病界限和定義，診療已經不再是單純的判斷病名了，一種疾病能分成好幾種基因類型，而不同的疾病也能出現同樣的適應治療方式。由此不難發現中醫“同病異治”和“異病同治”思想已經漸漸在當今醫學上得到體現，這表明當今醫學在經歷了無數次科學研究與分析，對自然、對人體以及對疾病的認知逐漸回歸到最初最自然最客觀的狀態，同時也表明中醫“同病異治”和“異病同治”思想是幾千年文明的睿智結晶，經過歷代醫家和當今醫學的不斷實踐，其重大的理論價值和臨床指導意義已被反復論證，值得傳承發揚光大。

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