郭勇教授運用健脾法在腫瘤“四階段”中的應用

馬艷紅張碧燕崔一怡袁凱施郭勇（指導）

1.浙江中醫藥大學第一臨床學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

腫瘤一詞最早見于古文中的“石疽”“積聚”“癥瘕”“石瘕”“腸覃”等名稱?，F代中醫內科稱“癌病”，其臨床表現主要為腫塊局部壓迫及浸潤的繼發癥狀，時有疼痛，發熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。癌病是一種難治性疾病，任何單一手段的局部治療，均難以徹底治愈。中醫藥治療癌病以扶正祛邪為指導思想，中西醫配合治療以取長補短，充分發揮各種治療方法在癌病各階段中的作用。郭勇教授是國家重點學科中醫腫瘤學帶頭人，從事中西醫結合腫瘤臨床、科研及教學工作30余年，提出腫瘤“四階段”學說，即圍手術期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期[1]247。針對“四階段”不同特性，郭勇教授以健脾法為基本原則，辨證施治，療效顯著。筆者有幸跟師學習，深感獲益良多?，F對郭老師臨床運用健脾法辨治腫瘤的經驗略作如下。

1 從脾胃虛弱論治腫瘤的發生、發展、預后

中醫認為脾主運化，為氣血生化之源，后天之本。而脾氣不足、脾失健運會導致脾的運化功能障礙，氣血生化無源，正氣虧虛，無力抗邪，外邪留滯，日久形成腫瘤。正如“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，《外證醫案匯編》曰“正氣虛則成巖”[2]。郭老師在長期的臨床實踐中，認識到腫瘤病癥的形成大多與機體內正氣的缺失、脾胃的虛弱有著直接性的關聯。在腫瘤的治療手段中，多以手術切除為主，由于手術創傷、麻醉等因素，造成患者氣血大傷，術后表現為氣血不足，脾胃虛弱。而在接受放化療時，患者也會出現不同程度的脾虛癥狀。郭師及其團隊通過動物實驗已證實化療藥物會導致或明顯加重大鼠的脾虛證[3]。腫瘤疾病發展至晚期，邪氣乖張，身體內的正氣逐漸衰敗，導致正氣的不足，出現各種并發癥。因此，郭師認為脾虛貫穿于腫瘤發生發展的全過程。

2 健脾法在治療腫瘤中的重要意義

正氣不足、脾氣虛弱是腫瘤發生發展的重要病機?！秲冉洝贰疤撜哐a之”，《張氏醫通·積聚》“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。不問何藏，先調其中，使能飲食，是其本也”[4]，郭老師在古代醫家學術思想的基礎上，結合自己多年的臨床經驗，提出健脾之法為治療腫瘤的基本大法。運用中醫健脾之法，不僅可增強全身機體的抗病能力，提高機體免疫，調節腫瘤微環境，保持內環境穩定及調節機體內外平衡的作用，在預防腫瘤發生、分化、轉移以及降低放化療毒性具有重要意義。實踐證明，健脾益氣類中藥對逆轉癌前病變有很好的促進作用，能夠對患者身體中的腫瘤細胞具有反突變、反啟動作用，對腫瘤細胞的生長具有抑制作用[5]，同時還可以提升機體的免疫功能，從而調節其自身的免疫應答功能，對骨髓干細胞的再生也能起到較好的促進作用[6]。在配合放化療的同時，運用健脾方藥可以增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，明顯提高化療藥物和放射線殺傷腫瘤細胞的能力，同時還可以減輕對正常細胞的傷害。而對晚期腫瘤患者，正氣虧虛，會導致各種并發癥的出現，通過益氣健脾法的干預，改善患者全身癥狀，提高患者的生活質量，延長生命周期。

3 健脾法在四階段的運用

3.1 圍手術期 在圍手術期，由于手術前胃腸道準備、術中創傷，容易耗傷人體正氣，加之術后禁食、長時間臥床等原因，元氣大傷，患者表現為虛證。徐玉芬等[7]研究圍手術期大腸癌患者證型特點統計顯示：術后3～7d以脾氣虧虛證及陰血不足證最為常見，其中脾氣虧虛證出現頻率較術前明顯上升。郭老師認為，圍手術期患者術前應提高患者對手術的耐受性，術后適當增加一些益氣健脾養血類中藥，以調節患者免疫功能，促進術后體力恢復，為后續治療奠定基石，此階段宜健脾益氣，佐以養血之品。方用炒黨參、白術、茯苓、白芍、大棗、當歸、郁金、八月扎、六神曲、炒米仁等，方中炒黨參、白術、茯苓、六神曲、炒米仁益氣健脾，當歸、大棗養血補血，郁金、八月扎理氣行氣，使方中補而不滯。

3.2 輔助治療期 輔助治療階段，主要是為防止腫瘤的復發轉移而進行的輔助治療，主要治療手段有化療、放療、靶向治療、內分泌治療等。在此階段，患者會受到各種放化療等治療手段的毒性影響，臟腑功能下降，正氣不足，脾胃運化功能極差，出現明顯惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀。

3.2.1 化療 郭老師及其團隊研究發現，化療藥物可以明顯加重或導致患者的脾虛證[8]。脾胃虛弱，運化失常，中焦失和，氣機阻滯，津液代謝障礙，濕邪困脾，痰濁壅盛，可見脘腹脹悶、惡心嘔吐、口膩納呆、乏力、口淡不渴、頭身困重、肢體腫脹、大便溏瀉、舌淡胖大有齒痕苔膩、脈濡緩等癥。宜注重顧護脾胃之氣，治宜祛濕化痰健脾。以健脾法為基礎，加用陳皮、半夏、藿香、佩蘭化濕健脾。若痰濕重者，可加用蒼術、川樸祛濕化痰。通過益氣健脾、化痰利濕等治療，可以起到增敏、減毒的作用，明顯減輕或改善患者的脾虛證，減輕化療的毒副反應，提高患者化療完成率。

3.2.2 放療 在腫瘤輔助放療階段，郭老師認為放療多為熱毒之邪，熱可化火，火能灼津，可引起陰虛火旺的證候；熱邪聚于下焦，出現里急后重、肛門灼痛、大便黃赤臭穢、口苦口干、舌質紅苔黃膩、脈滑數等表現。治宜清利濕熱，健脾益氣。郭老師常用炒黃芩、焦山梔清熱解毒祛濕，玉竹、蘆根養陰潤燥、清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養陰清熱。

3.3 隨訪期 現代醫學對隨訪期的腫瘤患者一般采取觀察的手段，定期監測，不進行治療，而此階段腫瘤的復發率可達50%～70%[1]248，這是現代醫學治療過程中存在的盲區，而中醫藥可以更好地體現治療作用。考慮到患者的體質差異，將辨病及辨證相結合，正確運用中醫藥，改善患者的內環境，提高抵抗力，可減少腫瘤的復發及轉移，延長無瘤生存期。在術后1～3年康復期，疾病初愈，雖然癥狀消失，但此時邪氣未盡，正氣未復，氣血未定，陰陽未平。運用中醫藥補氣健脾為基礎，加用清化之品，可調補后天脾胃之本，充養先天之氣，清化解毒，提高患者免疫力，降低腫瘤復發與轉移風險，延長無瘤生存期。常用清化之品如炒黃芩、焦山梔、夏枯草、青蒿等。在術后3年，此時要重視氣機的通暢，以理氣健脾、扶助正氣為原則，調暢全身氣機，使機體氣血沖和，陰陽平衡。同時應始終貫徹整體觀念，充分體現扶正培本的原則。常用四君子湯加理氣之藥，如柴胡、郁金、八月扎、佛手片、綠梅花、白芍、川楝子、玫瑰花等，旨在理氣健脾，調暢氣機。

3.4 姑息期 姑息治療期屬晚期，已有遠處轉移，且無法施行根治性切除術，或者術后復發，無法切除，并出現癌痛、惡病質等多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。郭老師認為，此時腫瘤患者“帶瘤生存”，病因與氣滯、血瘀、痰凝密切相關，中醫證候較為復雜，但總以正虛邪實為主，故主張以健脾益氣為主，補中央以灌四旁，從根本上改善患者生活質量，達到帶瘤生存的目的。治宜健脾益氣為基礎，兼以活血化瘀、理氣化痰、解毒祛濕。扶正與祛邪并行，以改善患者生存質量為目的，延長帶瘤生存期。有學者擔心活血化瘀會疏通腫瘤患者的周圍組織血管、促進腫瘤血管的生成，加快腫瘤轉移[9]。而鄭賢炳等人[10]認為活血化瘀中藥的使用，需正確把握其有效治療窗，并充分考慮中藥的藥味、劑量及配伍，才能發揮其抗腫瘤作用。因此，郭師以中醫基礎理論為指導，重視活血化瘀與其他方法的配合，如健脾益氣、理氣化痰。在活血類藥物的選擇中，郭老師常用三七、丹參等之品，與健脾益氣的黨參或太子參、茯苓、白術同用。腫瘤的發展至中晚期時，患者因無法手術，或術后復發轉移，腫瘤進展，氣虛進一步發展，病至后期，多有腎虛征象，尤其是脾腎陽虛，邪盛正衰，免疫力低下，出現相關并發癥。除了表現少氣懶言、體倦乏力、形體消瘦、納少、舌淡苔少、脈弱無力等氣虛癥狀外，脾胃功能不斷的減弱，進一步發展還表現出畏寒怕冷、四肢不溫、面白少華、口淡不渴、便溏溲清，舌淡胖等“陽虛”癥狀，治宜溫陽補腎、健脾益氣，以四君子湯為基礎，加用溫陽之藥，常選萸肉、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、桂枝等。但在運用溫陽藥時，當注意溫燥易傷陰，應酌情加滋陰類藥。

4 病案舉例

患者，來某，女，44歲。2015年11月16日就診于郭老師門診。主訴：確診右上肺腺癌1月余。患者于2015年9月15日單位體檢發現右上肺占位，遂至浙江省腫瘤醫院行左鎖骨上結節針吸：轉移或浸潤性腺癌；左鎖骨上腫塊穿刺：腺癌。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測示：ALK(D5F3)：（-）。分子檢測結果：EGFR基因（ARMS)腫瘤樣本中未檢測到上述類型突變。2015年9月24日行PET/CT：右肺上葉前段軟組織密度灶，左側鎖骨區、縱膈內多發腫大淋巴結，考慮肺癌伴多發淋巴結轉移；余肺野彌漫性粟粒灶，未見FDG代謝增高，首先考慮彌漫性低代謝轉移灶。排除化療禁忌證后，患者于2015年10月27日行第一次化療，方案為培美曲塞0.9g d1+卡鉑700mg d1，予以地塞米松4mg預處理，未見明顯化療反應?；颊邽榍蟮诙位煟?015年11月16日因“確診右上肺腺癌1月余”入住我院?？淘\時患者神清，精神可，胃納一般，夜寐易醒，偶有咳嗽咳痰，乏力，便溏，舌質紅苔黃膩，脈滑。當時查：WBC 4.2*10^9·L-1，HGB 128g·L-1，ALT 72U·L-1，ALP 115U·L-1，GGT 73U·L-1，余無殊，予護肝等處理。中醫辨證脾氣不足、濕熱內蘊之證，治宜清化健脾祛濕。處方：太子參15g，白術12g，茯苓 15g，青蒿 9g，荷葉 6g，淡竹葉 6g，郁金 9g，八月扎 9g，炒米仁 15g，炒黃芩 9g，三葉青 6g，六神曲 9g。5劑，配合 PC方案（培美曲塞0.9g+卡鉑600mg）化療?；颊呋?日后出現惡心欲嘔，稍有鼻衄，感胸悶，大小便正常?；?日后無明顯惡心嘔吐，偶感乏力，自汗，無胸悶，胃納欠佳，夜寐尚安，二便尚調，舌淡紅苔白膩，脈滑。此時辨證屬脾虛濕盛證，治以健脾化濕。處方：陳皮9g，制半夏9g，太子參15g，白術12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎9g，炒米仁15g，三葉青6g，蛇舌草30g，六神曲9g。14劑后患者無明顯惡心等消化道反應，乏力、自汗較前明顯好轉，此次化療過程順利完成。

按語：患者右上肺腺癌伴縱膈、左鎖骨上淋巴結轉移，病屬晚期。此患者屬“帶瘤生存”，機體本屬正虛邪實，加之輔助化療毒邪損傷機體，易傷脾胃，脾氣虛，故見乏力；脾胃虛弱，胃失和降，則見惡心欲嘔；患者納寐一般，便溏，舌質紅苔黃膩，脈滑，屬濕熱之證。故以四君子加減清化祛濕之品。方中以四君子湯、炒米仁、六神曲健脾益氣，加用炒黃芩、三葉青，取其清熱化濕之意，且三葉青有抗腫瘤作用，青蒿、荷葉、淡竹葉養陰清熱，郁金、八月札理氣活血行滯，旨在補而不滯?；熃Y束后，患者脾虛癥狀更加明顯。乏力加之自汗，更是氣虛衛不顧表所致；脾氣虛弱，不能運化水濕，上泛于舌體，故有舌淡苔白膩。辨證為脾虛濕盛。治以健脾化濕，方中以四君子湯為基礎，加用炒米仁、六神曲增強健脾益氣之功效，制半夏、陳皮健脾燥濕，郁金、八月扎疏肝理氣，三葉青、蛇舌草清熱解毒抗腫瘤。

5 結語

中醫藥治療腫瘤有其獨特的優勢，在不同階段、不同病情、不同個體體質條件下，具有不同的特點。要正確認識和把握中醫中藥在腫瘤治療中的作用和時機，通過中醫藥與手術、化療、放療、內分泌治療等配合，調整機體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡，改變腫瘤的生存微環境，有減毒增效的作用。郭老師根據多年對腫瘤的研究及臨床經驗，認為腫瘤的發生、發展及預后與脾虛證有著密切關系，應把顧護胃氣的指導思想貫穿于治療的始終。在不同的階段，由于中醫證候的差異，治療方法與目的也各不相同，需將辨病與辨證相結合，權衡兩者輕重，在健脾益氣的同時適時佐以清熱、利濕、理氣、活血等之品，以期調理脾胃，解毒祛濕，調暢氣血，從而改善患者癥狀、提高生存質量、延長生存期。

[1] 郭勇.中醫腫瘤的“四階段”概念探討[J].中華中醫藥學刊，2009，27(2)：247-248.

[2] 余聽鴻.外證醫案匯編[M].上海：上?？茖W技術出版社，2010:162

[3] 孫建紅，郭勇.三種常用化療藥致正常大鼠脾虛證候的觀察[J].浙江中醫雜志，2006，41(6)：350-351

[4] 張璐.張氏醫通[M].北京：人民衛生出版社，2006:189.

[5] 慕曉艷，趙愛光.胃癌從脾論治研究[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15(3):79-82.

[6] 鄧志紅，孫鈺.健睥法對消化道腫瘤及其化療作用研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2011，13(4)：192-194.

[7] 徐玉芬，王輝，郭勇，等.圍手術期大腸癌患者中醫癥狀特點及證型分布規律初步分析[J].中華中醫藥雜志，2013，28(3):849-851.

[8] 郭勇，姚慶華，楊維泓，等.益氣健脾法干預乳腺癌患者化療所致脾虛證的臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2007，25(12):2443-2446.

[9] 于淑珍.活血化瘀藥在治療惡性腫瘤中的思考[J].遼寧中醫雜志，2005，32(6):536-536.

[10]鄭賢炳,郭勇.活血化瘀中藥抗腫瘤作用治療窗探討[J].浙江中西醫結合雜志，2014，24(2):118-120.