陸啟濱教授診治婦科癥瘕臨床經驗探析

溫婭陸啟濱

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院

婦人胞中有結塊，伴有小腹或脹或痛或滿或陰道異常出血者，稱為“癥瘕”。癥者，堅硬不移，痛有定處；瘕者，推之可移，痛無定處。西醫學的子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮內膜異位癥、陳舊性宮外孕、結核性包塊及盆腔惡性腫瘤，均可參照此病論治。隨著人們健康意識的增強和現代醫療技術的普及，特別是盆腔B超的廣泛應用，子宮肌瘤、子宮內膜異位囊腫等良性腫瘤的檢出率不斷提高，相應治療需求也逐年增加。

陸啟濱教授為江蘇省中醫院婦科主任醫師、南京中醫藥大學教授、博士生導師，從事中醫、中西醫結合臨床工作30余年，有著深厚的中醫理論素養和豐富的臨證經驗，對婦科癥瘕治療有獨特見解,本人有幸師從導師臨證學習，受益頗深，現將陸教授診治婦科癥瘕的學術思想和診治經驗作一探析。

1 正虛邪實、瘀結成癥為基本病機

陸師認為癥瘕是因患者正虛邪結所致，正如《中藏經》所述癥瘕皆“五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”[1]。正虛：即氣血勞傷，臟腑虛弱，致腠理不固，外邪乘虛侵襲；邪實：如寒溫不適、飲食不節、胎產不慎，邪氣與臟腑搏結；氣滯、痰濕、瘀濁停聚于少腹、胞宮，日積月累，漸成癥瘕。陸師臨床實踐體會到，中醫“瘀結為癥”理論類似于現代醫學中神經內分泌紊亂，機體特異性及非特異性免疫介導的清除不足，細胞凋亡減少；感染、局部炎癥刺激，子宮微循環障礙，損傷-修復反復發生，細胞異常增殖，逐漸形成腫瘤。

1.1 邪實為標

1.1.1 肝郁氣滯血瘀 陸師認為，女性一生經歷經帶胎產，“數傷其血”，造成“血少氣多”的生理特點，容易出現心肝氣郁?，F代女性，除家庭生活外，還承擔著與男性相當的工作競爭壓力，往往因壓力無法排遣，憂愁思慮過度，情志不舒，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯而血瘀；氣郁化火，熱灼而血瘀，出現下腹脹痛，經血量多有塊，痛經，精神抑郁，胸悶不舒、面色晦暗，舌質紫黯，脈弦澀等癥狀。既有疾病存在又加重氣血瘀滯，日久變生癥瘕。正如《婦人規》記載：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……或恚怒傷肝，氣逆而血留，一有所逆，則留滯日積，而所以成癥矣”[2]。

1.1.2 痰凝濕阻瘀滯 陸師在臨床中發現，痰凝濕阻瘀滯也是癥瘕的常見證型。飲食肥甘、肝郁乘脾，脾虛不運，內生痰濕；或勞倦傷脾，氣虛不行，津液輸布無力，停聚為濕；或素體脾胃虛弱，久病重病、重大手術后氣血耗傷，脾胃虛弱，中氣下陷，濕熱、痰濕徇經下注沖任，痰濕瘀互結，瘀積胞宮，結成癥積。此即《丹溪心法》“痰挾瘀血，遂成窠囊”[3]。痰阻脈道，妨礙血液運行，血滯成瘀，脈絡不通，津液輸布失常，或離經之血溢于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積。痰瘀膠結，互為因果，使病程遷延、病勢纏綿難解，臨床多見患者形體肥胖，帶下增多、月經淋漓難凈，胸脘痞悶，下腹包塊觸之不堅，苔白膩，脈弦滑。

1.1.3 血瘀日久成癥 《校注婦人良方》曰：“婦人腹中瘀血者，由月經閉積，或產后余血未凈，或風寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣”[4]。陸師認為如經前、產后調攝不當，感受濕熱、穢濁之邪；或護理不當，寒邪內侵，與未凈之惡露、瘀血搏結，寒凝血瘀；或產后操勞過早，氣血虛弱，余血濁液排出不凈，敗血停留，積結成塊。癥瘕積聚胞宮，一方面阻礙沖任氣機，氣滯則經血排泄不暢，留而成瘀；另一方面影響新血化生，氣虛血弱，沖任失養，加重痼疾。癥見下腹疼痛較甚，痛經，經色紫黯，舌黯、有瘀斑瘀點，脈沉澀。

1.2 正虛為本

1.2.1 氣血兩虛 陸師臨證中發現年輕女性出現氣血兩虛主要責之于攝食過少，氣血生化不足；而育齡期婦女則多由于經產過早、多次人流，導致氣血損傷；反復宮腔操作、負壓吸引造成內膜基底層受損，宮腔粘連、纖維化、瘢痕形成，經血化生受阻，瀉而不暢，表現為既有氣虛血弱，又有瘀血停積，日積月累，終成癥瘕。癥瘕生長不但損耗氣血，且影響沖任功能，造成月經頻發、經量增多，泄而不藏，陰血漸虛，氣隨血脫，終至氣血兩虛。主要癥狀有面色少華，神疲乏力，頭暈心慌，食欲不振，舌淡少苔，脈細無力。

1.2.2 肝腎陰虛 不良生活習慣如長期熬夜，陽不入陰，陰精暗耗，導致腎陰虧虛，肝為腎之子，腎陰虛則肝陰亦虛，導師認為肝腎陰虛是婦科癥瘕的又一重要病機。陰虛帶脈失約，可致帶下量多，陰虛內熱，熱伏沖任，迫血妄行，則可致月經過多、崩漏、胎動不安、流產、產后惡露不凈等經帶胎產疾患，從而影響沖任胞宮正常功能，血瘀、痰濕等病理產物凝聚為癥。

1.2.3 脾腎陽虛 導師臨證發現，婦人下元不足，命門火衰，胞宮虛寒，則沖任血脈失于溫運，亦血瘀為癥。腎陽不能溫煦脾陽，脾腎陽虛，水液代謝障礙，聚生痰濕，濕為陰邪，易襲陰位，痰濕蘊結下焦，積聚成癥。證見帶下清稀如水，月經延后，下腹腰背冷痛，頭暈耳鳴，婚久不孕，或反復流產，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。

2 扶正祛邪、化瘀消癥為治療大法

2.1 消癥湯組方功效 導師立足本病“正虛邪實，瘀結為癥”的基本病機，以扶正祛邪、化瘀消癥為治療大法，自擬消癥湯，組方：馬鞭草、黃毛耳草、昆布、莪術、土鱉蟲、黨參、黃芪、全當歸、熟地黃等。其中馬鞭草、黃毛耳草清熱利濕，昆布軟堅散結，莪術、土鱉蟲活血通絡消癥，配伍黨參、黃芪益氣生血、補血行血，當歸、熟地養血滋陰。全方攻中有補，補中有攻，攻邪為主，扶正為輔。組方嚴謹，用藥平和，寒熱并投，氣血同調，攻補兼施，專攻一處又固護全身，攻不傷正，補不留邪。現代藥理證實活血類藥如莪術、土鱉蟲等能降低血液粘度，減輕局部炎癥反應，馬鞭草、黃毛耳草等具有減少纖維組織增生及抗腫瘤作用[5-9]。黨參、黃芪、熟地能增強機體免疫功能[10-12]，對抗應激反應，從而減緩癥瘕進展和預防復發；當歸能改善血液微循環，抑制炎癥，雙向調節子宮平滑肌，解除平滑肌痙攣，緩解疼痛[13]。以上藥物的協同作用，不但可減輕癥狀，促進腫塊消散，還可提高機體免疫功能和抗應激能力，防止癥瘕復發。

2.2 分期給藥，加減應用 導師認為婦科癥瘕重點在瘀，治療特別重視借助月經的開合因勢利導，使邪有出路。非經期以消癥湯扶正祛邪，化瘀消癥，結合臨床癥狀靈活加減：帶下量多，舌紅苔膩，形體肥胖者，配伍薏苡仁、蒼白術、椿根皮、黃柏健脾清熱利濕；情志不暢，抑郁焦慮，合并乳腺增生、結節，脈象弦澀者，加柴胡、佛手、枳殼疏肝理氣；脾胃虛弱，納少腹脹，大便溏薄，畏寒肢冷者，加用陳皮、木香、砂仁、炮姜、炒谷麥芽等健脾助運。月經期則以五味調經湯（丹參、赤芍、澤蘭、益母草、醋五靈脂）為主方活血通經。月經量多如沖，色紅，夾大小血塊，舌紅苔黃膩者，加四草湯(鹿銜草、馬鞭草、茜草、益母草)合失笑散清化固沖；經行不暢，血塊較多，舌質紫暗明顯者，則加用桃仁、紅花、雞血藤、桂枝等，務必保持經行暢通，使癥瘕之瘀結隨經水排出。

2.3 飲食宜忌，嚴密隨訪 囑患者服藥期間避免辛辣、生冷、濃茶、咖啡等刺激之物，慎食紅棗、桂圓、核桃等溫補食物，濃豆漿、蜂蜜、蛋白粉等可能含雌激素類食品一并戒除。藥物宜飯后半小時溫服，避免重體力勞動[14]，保持正常的體重[15]。近期有生育要求者，應密切隨訪，受孕后停藥；腫塊較大、增長迅速或疑有惡變者，應盡早手術。一般以3~6個月為一個治療周期，采用復查B超、CA125、性激素等指標予以隨訪。

3 案例舉隅

患者孫某某，41歲，2016年4月16日初診：患者因“月經量多，發現盆腔包塊半年”來診，患者月經周期尚準，惟經量較多，夾有大小血塊，經行下腹疼痛；經后面色少華，神疲乏力，胃納不香，大便溏薄，舌淡胖邊有紫氣，苔薄白，脈細澀。既往有3次人工流產病史。盆腔B超示子宮前壁肌瘤，大小約4.9×4.0cm。患者因畏懼手術而寢食難安，轉求中醫治療。導師四診合參，考慮本病為脾胃虛弱，氣血不足，瘀結胞宮，發為癥瘕；擬補氣養血，化瘀消癥，攻補兼施；予消癥湯加生薏苡仁，服藥1個月；經期改服清化固沖湯7劑。

2016年5月15日復診：患者訴藥后經量減少，血塊少，痛經不顯，7d經凈；面色轉潤，精神轉佳，納谷香，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。

用上法序貫治療3個月后，復查盆腔B超示：肌瘤大小約3.8×3.1cm，CA125等腫瘤指標未見異常。后停藥3月，再次復查盆腔B超子宮肌瘤未見增大，囑患者每6個月~1年復查隨訪。

按語：本案患者年齡較大，腎氣漸虛，且多次流產，耗傷氣血，反復宮腔操作，致胞宮氣血瘀滯，日久成癥。證見月經量多，兼夾大小血塊，伴腹痛，面色少華，神疲乏力，舌淡脈細澀，符合正氣不足，瘀結胞宮之癥瘕。導師在非經期以扶正祛邪、化瘀消癥法治之，選消癥湯加減，攻邪化瘀、促進腫塊縮小的同時，兼顧正氣不足，治以補氣養血，健脾化濕。經期量多時，以四草湯合失笑散清化固沖、化瘀止血，務必使舊血得去而新血得生。如此堅持治療3個月，患者正氣充足，臟腑功能協調，沖任氣血運行調暢，則癥瘕漸消，且停藥后療效鞏固。

4 小結

目前，婦科癥瘕治療仍以手術為主，該法存在創傷大、費用高、術后易復發等諸多不足之處，而藥物治療方案中，單純抗雌激素治療往往增加血栓、腫瘤發生的風險，同時抗雌孕激素藥物及左炔諾孕酮宮內節育系統(LNG-IUS)，則會造成體內激素水平低落，出現烘熱出汗、陰道干澀等更年期綜合征癥狀。陸師從事臨床工作數十年，認為本病病機在于正虛瘀結，與氣滯、痰濕、瘀血等病理因素密不可分。因病程纏綿、病勢深沉，故治法上應以攻為主，攻補兼施，尤重化瘀消癥，將婦科癥瘕治療與中藥周期療法理念融合，借月經之開合，以重用活血之劑通暢月經，祛邪外出。在此基礎上以自擬消癥湯治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊等屬中醫癥瘕之疾，臨床每獲良效。以上所述為陸師治療癥瘕經驗之點滴，本人僅窺管而已，有待今后進一步傳承學習，推廣應用。

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