韓新民治療兒童抽動癥經驗

顧國祥， 孫繼超， 韓新民

臨證心得

韓新民治療兒童抽動癥經驗

顧國祥， 孫繼超， 韓新民

韓新民教授治療兒童抽動癥經驗頗豐，在臨床實踐中倡導中醫辨證與西醫辨病相結合，他認為該病初期以風痰擾動證多見，后期以肝腎陰虛證為主，治療中強調針刺與藥物結合、辨證與辨癥相結合，選方用藥靈活多樣。

抽動癥； 中醫辨證； 西醫辨病； 兒童

兒童抽動癥是起病于兒童時期的一種慢性神經精神障礙性疾病。臨床以不自主、反復的、快速的一個或多個部位肌肉運動抽動和(或)有不自主的發聲抽動為特征[1]。本病在古代中醫書籍中未見專門記載，但有與本病相似的描述，例如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《證治準繩·幼科·慢驚》曰：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復動搖不已，名為慢驚。”根據其臨床表現，可歸屬于中醫學慢驚風、肝風等范疇。

韓新民教授長期從事中醫兒科醫教研工作，在治療兒童抽動癥方面積累了豐富的經驗。在臨證中，韓教授注重中醫辨證與西醫辨病相結合，治療中強調針刺與藥物相結合、辨證與辨癥相結合，筆者有幸隨其臨證侍診，現將韓教授治療兒童抽動癥的經驗總結如下。

1 中醫辨證與西醫辨病相結合

本病根據發病年齡、臨床表現、病程長短和是否伴有發聲抽動分為3種類型：短暫性抽動障礙；慢性運動或發聲抽動障礙；發聲和多種運動聯合抽動障礙，現稱Tourette綜合征(TS)[2]。

1.1 短暫性抽動障礙 又稱一過性抽動障礙，以單純性或一過性肌肉抽動為特征，臨床表現為突然的、重復的、刻板的一種或多種運動性抽動和(或)發聲性抽動。由于短暫性抽動障礙的抽動癥狀較為局限，程度較輕，常易被忽視，有自愈傾向，而且西藥的副作用較大，西醫往往不治療。韓教授強調，短暫性抽動可能進一步發展為慢性抽動或多發性抽動，或者是多發性抽動或慢性抽動的早期表現，中醫藥早期治療能治愈短暫性抽動，并且能阻斷其向多發性抽動或慢性抽動發展[3]。

此型多責之于“風”與“痰”，多屬實證，病位在肝，與心脾相關，以風痰上擾為主要病機。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，加之獨生子女過于嬌寵，有所不遂則易急躁易怒，情志失和，則氣機不暢，郁久化火，熱引肝風。《靈樞·經別》言：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，故醫家有“胃絡通心”之說，包絡為心之宮城，熱擾于厥陰，子病及母，必動足厥陰之風。故臨床上要特別重視脾胃對此病的影響，現今小孩多喜好肥甘厚味、飲料之品，加之脾常不足，脾運失司，內生積滯，郁久化熱、化火，進而引動肝風。脾主運化水濕，脾失健運，則易生濕生痰，痰濕蘊而化熱，蒙閉清竅，擾動心神，則急躁易怒，甚而口出穢語。《小兒藥證直訣·肝有風》指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上干頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”，又“肝氣通于目”，“風勝則動”，風為陽邪，易襲陽位，故可見眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴、張口、點頭、扭脖、聳肩、跺腳、口鼻發聲等癥；又因“風善行而數變”，所以臨床上多種抽動癥狀交替出現，且緩解后易于復發。

治療以平肝熄風，化痰定抽為法，方選熄風滌痰湯加減，藥物組成：鉤藤、膽南星、法半夏、天竺黃、青礞石、石菖蒲、廣郁金、遠志、菊花、蜈蚣、蟬衣。方中方中鉤藤、蟬衣熄風止痙，為君藥；膽南星、廣郁金、天竺黃清熱化痰，法半夏健脾化痰寧神，青礞石既可墜痰下氣，又可平肝鎮驚，為臣藥；石菖蒲、遠志豁痰寧心，為佐藥；菊花清肝熱，蜈蚣為蟲類藥，可搜風通絡止痙，為使藥。諸藥合用，共奏平肝熄風，化痰定抽之功。

1.2 慢性運動或發聲性抽動障礙 以病程長，抽動形式相對單一，持續、刻板為特點。主要臨床表現為一種或多種運動抽動或發聲抽動，但運動抽動和發聲抽動并不同時存在。韓教授認為，慢性抽動發病以成人為主，兒童相對少見。

1.3 Tourette綜合征 又稱發聲和多種運動聯合抽動障礙、抽動穢語綜合征。臨床表現復雜、嚴重，通常在運動性抽動出現1～2年后出現發聲性抽動，約有1/3患兒出現穢語癥狀。韓教授認為，此種類型病程較久，多屬虛證，以肝腎陰虛為本，風痰鼓動為標，以陰虛陽亢為主要病機。

小兒處于發育迅速之時，腎氣未盛，氣血未充，故曰“腎常虛”。肝臟正常的生理功能有賴于腎水的涵養，血液的濡潤。腎陰不足，無以滋養肝陰，加之小兒感邪后易從火化，久病損傷津液，最終導致肝腎陰虛，則無力涵攝肝陽，使得肝陽易亢，癥見眨眼、擠眼、脾氣急躁；肝氣郁結，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養肝經，肝虛風動，筋脈失養，故見面肌及肢體抽搐，誠如張景岳所云：“肝虛則為筋急血燥，為抽搐勁強，為斜視目證。”

治療以滋陰潛陽，柔肝滋腎為法，方選六味地黃湯加減，藥物組成：生地黃、山萸肉、炒山藥、茯苓、丹皮、炒白芍、當歸、鉤藤、天麻、伸筋草、炙鱉甲、龍骨、牡蠣。方中用生地黃、山萸肉滋養肝腎，以合“壯水之主，以制陽光”之意，炙鱉甲平肝潛陽，滋補肝腎之陰，三藥合為君藥；山藥、茯苓健脾化痰，丹皮滋陰降火，炒白芍、當歸養血活血柔肝，取“治風先治血，血行風自滅”之意，為臣藥；鉤藤、天麻平肝熄風，伸筋草舒筋活血，為佐藥；龍骨、牡蠣平肝潛陽，鎮驚安神，為使藥；諸藥合用，腎陰得補，肝陽得平，諸癥得以消除。

2 治療注重針藥結合

臨床治療兒童抽動癥，采用外治法配合辨證用藥，可獲更好療效[4]。韓教授在臨床中，對于年齡較小兒童，口服中藥困難者，多選用中藥顆粒劑或中成藥如菖麻熄風片口服治療，并配合安思定(Alpha-Stim、CES)治療；對于年齡較大兒童，多選用中藥湯劑口服，部分抽動癥狀嚴重者，多配合針刺治療，能夠有效縮短抽動癥狀消失時間，防止病情進一步發展。常用選穴如下：主穴：四神聰、合谷。配穴：眨眼者加印堂、太陽、絲竹空；皺眉者加絲竹空、魚腰；聳鼻者加四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽動者加地倉、頰車；頸部抽動加大椎、肩井；肩部抽動加肩髃、肩髎、肩貞；上肢抽動加外關、肩髃、曲池；腹部抽動加天樞、關元、中脘；下肢抽動加豐隆、足三里、陽陵泉；喉出怪聲加廉泉、天突、列缺、印堂；注意力不集中加神門；情緒不穩、煩躁加神庭、太沖；夜寐不安加內關。

韓教授在臨床實踐中，采眾家之長，治療較大兒童發聲性抽動加“咽四穴”，療效確切，“咽四穴”為著名針灸學家盛燦若老先生自創，用來治療咽喉部疾病，所取穴位位置在喉結旁開二寸，上、下各五分，左右共四個治療點，甲狀軟骨外側，胸鎖乳突肌內緣，呈外八字形，直刺0.8～1.0寸，千萬不能垂直向后直刺，以免刺中頸總動脈竇，發生危險[5]。針刺隔日1次，每次留針20～30 min。

3 辨證與辨癥相結合

在治療過程中，患兒常常因感冒、季節變化加重或反復，往往是一組癥狀減輕或消失，另一組癥狀又起，或在一組癥狀的基礎上，又增加一組癥狀。因此，韓教授在辨證的基礎上，隨癥加減，標本同治[6]。若急躁易怒加醋柴胡、黃芩清肝火、平肝陽；抽搐明顯，加蜈蚣、蟬蛻祛風止痙；搖頭、聳肩明顯，加蔓荊子、葛根清利頭目，引藥上行；眨眼明顯加谷精草、密蒙花清肝明目；喉中異聲明顯，加山豆根、牛蒡子、射干清熱利咽；四肢抽動者加用伸筋草、雞血藤舒經活絡；夜寐不安，加夜交藤、酸棗仁養心安神；大便干加決明子、當歸潤腸通便。臨床上不乏纏綿難愈之病例，韓教授根據“怪病多為痰作祟”“久病入絡”之理論，加青礞石祛頑痰，川芎、當歸活血化瘀，常常奏效。另外，抽動癥狀基本控制后，常以六味地黃湯為基礎方制作成丸劑、糖漿劑，或者秋冬季節將中藥熬制成膏方，服用較為方便，一般連服3個月以善后。

4 典型病案

陳某，男，10歲。2015年10月初診。患兒1年前無明顯原因出現眨眼，喉嚨發聲，曾于外院間斷口服湯藥治療，效果不佳。刻診：患兒眨眼、喉中吭吭頻繁，偶有皺眉、聳肩、甩手、踮腳等抽動癥狀，平素脾氣急躁，注意力不集中，大便質干，兩日一行，舌紅，苔黃，脈弦數。腦電圖、風濕三項檢查未見異常。中醫辨證為風痰擾動、氣郁化火。治擬清肝瀉火，熄風化痰止痙。處方：醋柴胡、炙遠志、蟬衣、山豆根各6 g，黃芩、膽南星、廣郁金、石菖蒲、鉤藤(后下)、天竺黃、谷精草、密蒙花各10 g，青礞石(先煎)20 g。14劑，常法煎服。2周后復診，患兒眨眼較前減輕，脾氣有所好轉，喉中異聲明顯，偶有搖頭，甩手，大便偏干，舌紅，苔黃，脈滑。上方減醋柴胡、黃芩、谷精草、密蒙花，加桔梗、甘草各6 g，牛蒡子10 g。繼服21劑。服藥后眨眼消失，喉中異聲不顯，偶有撅嘴，大便日行一次，舌紅，苔薄，脈細數。上方去決明子、牛蒡子、山豆根，加炙鱉甲(先煎)20 g，白芍15 g，葛根、枸杞子各10 g。又服21劑。服藥后諸癥好轉，效不更方，以原方再服21劑后隨診，上述癥狀未再出現。病情告愈。

按：韓教授認為本例主要是風痰擾動，氣郁化火，故從“風”“痰”論治本病，首先予清肝瀉火，熄風化痰止痙，擬“熄風滌痰湯”加減，以醋柴胡、黃芩條達肝木，發散郁火；鉤藤、蟬衣熄風止痙；膽南星、廣郁金、天竺黃清熱化痰；石菖蒲、遠志豁痰寧心；山豆根清利咽喉；谷精草、密蒙花清肝明目。二診患兒抽動癥狀減輕，但喉中異聲明顯，加桔梗、甘草、牛蒡子加重清利咽喉之功。三診患兒癥狀較前明顯好轉，喉中異聲不顯，舌紅苔薄，脈細數，考慮肝腎陰虛，故去決明子、牛蒡子、山豆根，加用炙鱉甲、白芍、葛根、枸杞子滋補腎陰，柔肝生津。可見，整個疾病，始終圍繞“風”“痰”靈活施治，酌情選擇疏肝、清肝、清心、滋陰等法，既保證了療效，又減少了復發。

5 討論

短暫性抽動障礙可能隨著病程的發展成為慢性運動或發聲抽動障礙，Tourette綜合征中約有半數患兒首發癥狀為簡單運動性抽動或簡單發聲性抽動[2]。韓教授在臨床實踐中總結出抽動癥患兒初期以風痰擾動證居多，后期以肝腎陰虛證為主，兒童抽動癥初期以實證為主，后期以虛證為主，存在由風痰擾動證向肝腎陰虛證轉變的趨勢，這與西醫疾病分類是相一致的。但仍需大樣本病例來證實兒童抽動癥的中醫辨證分型與西醫臨床分型等方面的關聯，這不僅有利于臨床對兒童抽動癥的中醫證型的判斷，而且對治療方案的制定有很好的參考價值。

韓教授認為本病除了堅持服藥外，飲食、情志甚為重要。強調家長平時注意教育方式，不應批評、責罰孩子，重視兒童的心理狀態，不要施加壓力，平素要善于開導孩子，多多鼓勵；同時，患兒還需注重飲食結構，不食辛辣刺激性食物，不飲雪碧、可樂，勿貪烤炙油膩、海腥發物之品；注意休息，少看電視少上網，鼓勵患兒參加體育運動，暢情志，以促進疾病向愈。

[1] 韓新民.中醫兒科學[M].北京：高等教育出版社，2016:168-172.

[2] 蘇林雁.兒童精神醫學[M].湖南：湖南科學技術出版社，2014:295-308.

[3] 俞婉靜,阮紅明,韓新民.韓新民從風痰論治兒童抽動癥經驗[J].浙江中醫藥大學學報,2017,41(1):69-71.

[4] 王芮,王雪峰.中醫治療兒童多發性抽動癥文獻分析[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(5):415-416.

[5] 王和生.盛燦若針灸臨床經驗擷菁[J].江蘇中醫藥,2011,43(10):14-15.

[6] 郭玉清,韓新民.韓新民教授運用安神定志靈治療兒童多動癥、抽動癥臨床應用[J].中國中西醫結合兒科學,2014,6(3):210-211.

HanXinmin'sexperienceintreatingTicdisordersinchildren

GUGuoxiang，SUNJichao，HANXinmin.

YanchengTCMHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Yancheng224002,China

Professor Han Xinmin has much experience in treating Tic disorders in children，He always advocates that differentiation of TCM should be combined with western medicine classification of diseases. He thinks that wind-phlegm syndrome is common in early stage of the illness and liver-kidney yin-deficiency syndrome in the late stage. Acupuncture should be combined with medicine and syndrome differentiation with symptom differentiation. The use of prescriptions and drugs is flexible and various.

Tic disorders； TCM syndrome differentiation; Disease differentiation in western medicine; Child

國家自然科學基金項目(81674023)

224002 江蘇 鹽城，南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院兒科(顧國祥)；530023廣西 南寧，廣西中醫藥大學第一附屬醫院兒科(孫繼超)；210029 南京，南京中醫藥大學附屬醫院兒科(韓新民)

顧國祥(1986-)，男，醫學碩士，主治醫師。研究方向：小兒神經精神系統疾病的診治

韓新民，E-mail：hxm1nj@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.028

R748

A

1674-3865(2017)06-0545-03

2017-02-13)

劉穎)

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