涼血止衄湯治療小兒鼻衄(肺經熱盛證)經驗

馬敬璐， 王烈， 孫麗平

臨證心得

涼血止衄湯治療小兒鼻衄(肺經熱盛證)經驗

馬敬璐， 王烈， 孫麗平

鼻衄是學齡期兒童常見的鼻科疾病，以鼻腔出血為主證，臨床表現可為一側或兩側的鼻腔出血。中醫歷代醫籍將其歸為“血證”的范疇。導師王烈教授認為，小兒鼻衄以熱證及實證為主要病因，病位在鼻，與肺、胃、脾、肝有關。病機以肺經熱盛為多，故治療以清肺涼血止血為主要治法，創立涼血止衄湯，并根據患兒病情變化而加減運用，此方針對小兒體質特點，組方精簡，在臨床應用中收效明顯，有效降低鼻衄的復發率。

鼻衄； 王烈； 名醫經驗； 中醫藥療法； 兒童

小兒鼻衄是指以鼻腔出血為主證的兒科疾病，排除外傷、血液系統疾病等因素，且鼻腔檢查無器質性病變，是診斷小兒鼻衄病的主要依據[1]。本病臨床多表現為患兒早晚鼻腔出血，呈反復或持續出血，出血量可僅為鼻涕中帶血，嚴重時可發生鼻部大出血[2]。若不及時治療，遷延不愈可引起患兒貧血，對其生長發育造成不良影響。本病發病季節多在天氣較為干燥的春秋季，男童發病率高于女童，學齡兒童發病率較青春期兒童高。王烈教授從事中醫兒科臨床五十余年，臨床診治疾病的方藥具有精簡巧妙，藥效顯著的特點。他認為小兒鼻衄以熱證及實證為主要病因，病機以肺經熱盛為多，病位在鼻，與肺、胃、脾、肝有關。治療以清肺涼血止血為主要治法。現將其臨床經驗總結介紹如下。

1 病因病機

鼻衄屬于中醫“血證”范疇。關于其病因病機，在《諸病源侯論》中的論述是：“肺開竅于鼻，熱乘于血，則氣亦熱也，血氣俱熱，血隨氣發出于鼻，為鼻衄[3]。”氣有余便是火，火邪盛則易載血上犯[4]，內熱有郁，迫血妄行而致鼻衄。并將成人鼻衄分為傷寒鼻衄、熱病鼻衄、溫病鼻衄、時氣鼻衄、虛勞鼻衄等不同類型，病性分虛實，病程有長短。在《小兒雜病諸候·溫病鼻衄候》中指出：“肺候身之皮毛，主于氣，開竅于鼻，溫病則邪先客皮膚，而搏于氣，結聚成熱，熱乘于血，血得熱則流散，發從鼻出者，為衄也”[3]。指出內外邪毒相合，郁而化火，迫血外溢，致血不循經，則發為鼻衄。鼻為多氣多血之竅，血脈多聚之處，“經絡所致，專屬陽明”(《景岳全書》)。脾主統血，鼻部血脈較為豐富，內藏居“中血堂”，若小兒脾熱或胃火上攻，則易致血不循經，流溢脈外而發衄血。宋代的《濟生方》認為：“血之妄行也，未有不因熱之所發”[5]，指出血證的病因主要是熱。導師王烈教授在《嬰童翼集》中指出：熱證及實證多為引起患兒迫血外溢于鼻竅，發為鼻衄的主因[6]。其病位在鼻，與肺、胃、脾、肝關系密切，病機關鍵是血實熱盛，迫血妄行，外因主要責之于燥熱之邪。小兒為“純陽”之體，體內陰陽的特點是陽有余而陰常不足[7]。故小兒所患疾病以熱性病居多，春季陽氣有余，秋季燥邪偏盛，故易引發此病。再者，小兒乳食不知自節，喂養不當時易食積內熱，火熱內生，迫血妄行而致此病[8]。故實或熱多為小兒鼻衄的病因。

2 辨證施治

導師王烈教授在多年臨床實踐中總結了小兒鼻衄的病因病機，可分為虛、實兩大類。實證多因肺、胃、肝之火熱，火熱上炎，循經上蒸鼻之脈絡而發病；虛證多見于脾氣虛弱，氣不攝血而衄。證型可分為肺經熱盛證、血熱熾盛證、肝火上逆證、脾不統血證，但臨床以肺經熱盛證為多。故在治療上以清肺涼血止血為基本治則，運用涼血止衄湯[6]治療。藥物基本組成如下：黃芩、生地黃、牡丹皮、荷葉、茜草、側柏葉、花蕊石、藕節、白芷、甘草等。方中黃芩為君藥，其性味苦寒，主入肺經，善清瀉肺熱；生地黃、牡丹皮二者共為臣藥，以共奏清熱涼血止血之功。生地涼血止血，治療小兒熱疾、鼻衄，內有瘀血，面黃，大便黑等。《本草新編》中提出：生地不僅可以涼頭面之火，還可以清肺肝之熱。適用于熱血妄行導致的吐血或衄血等病證。牡丹皮是涼血之要藥，具有清熱涼血、活血化瘀等功效。側柏葉、茜草、花蕊石、藕節、荷葉可增強方藥中止血之功效，共為佐藥。其中，側柏葉與臣藥之一的生地同用，為用于治療血熱妄行之證的經典藥對。二者相配，取側柏葉涼血收斂止血，且性味苦澀略寒；生地甘苦而性寒，善于清熱涼血，養陰生津[9]。二者合用共奏清熱涼血，止血養陰之功效。白芷具有通鼻竅作用，為肺、脾、胃三經的引經藥，此方中為佐藥。甘草具有調和諸藥，顧護胃氣的作用，防止本方中的藥物寒涼傷及小兒脾胃，為使藥。但對于方藥中甘草的應用，王烈教授有其獨特視角，認為甘草具有調和諸藥功效的同時，也會某種程度的減緩藥性，所以在以攻邪為主要治法時，可去甘草，以增強組方藥效。縱觀全方，藥物精簡，結構嚴謹，共奏清熱涼血止血之功。本方的用方之妙在于花蕊石一味藥的應用，《血證論》中謂:“此藥獨得一氣之偏，神于化血。他藥行血，皆能傷氣，此獨能使血自化，而氣不傷，真去瘀妙品”[10]。王烈教授根據小兒特點，運用花蕊石治療小兒鼻衄，在行血活血時不忘顧護小兒正氣，活血而不傷正。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，故涼血止血之劑應中病即止，藥量要根據患兒年齡、體重等因素隨證加減。對于鼻衄遷延不愈的患兒，臨證常損及陰津，而致陰虛火旺，此時可在方中稍佐滋陰養血之藥。

3 病案舉例

患兒劉某，男孩，6歲，2016年3月11日初診。主訴為間斷鼻衄1月余。患兒平素體健，近1個月無明顯誘因出現鼻衄3次，多于早晚發生，經家長自行填塞而血止，一般鼻腔出血量不多、色鮮紅，血可自止。無發熱，不咳，伴口唇略干紅，面色紅，咽干鼻燥，舌尖紅，苔黃，脈數有力。體格檢查：神清，查體合作。體溫36.4 ℃，鼻孔可見數個血痂，口唇紅，咽無充血，周身皮膚無皮疹、無出血點，心肺及腹部未見異常。血常規、凝血常規等相關理化檢查均未見異常。

中醫診斷：鼻衄，肺經熱盛證。治以清肺涼血止血為主，方選涼血止衄湯。處方為：黃芩、生地、牡丹皮、荷葉、側柏葉、藕節各20 g，花蕊石、白芷各10 g，水煎取汁120 mL，一次20 mL，每日3次，4劑水煎服8日。

2016年3月17日復診。患兒服藥期間未見鼻衄，咽干鼻燥證減，食納尚可，夜寐安，小便黃，尿量正常，大便略干，1日1行。查體：口唇紅，舌質紅，少苔，脈數。治則更改為清熱涼血生津為主，因前方療效顯著，故效不更方，給予上方加沙參、麥冬各20 g，4劑水煎服，服藥方法同前。后復診3次，藥盡停服。服藥期間勿食用辛燥刺激食物，多飲水，蔬菜肉類營養均衡，防止患兒挑食、偏食[11]。避免室內高溫干燥。隨訪6個月，病情未見復發。

4 討論

西醫認為本病的發生，與小兒鼻腔的生理結構有關：小兒鼻腔較短小，但分布的鼻黏膜血管較豐富。對鼻衄的治療方法以冷敷法、壓迫法、局部止血藥物填塞止血法為主。或因患干燥性鼻炎，而引起鼻衄者，可用海鹽水鼻腔灌洗治療、局部應用薄荷油滴鼻劑或鼻腔潤滑劑、口服維生素及促進腺體分泌劑，以增強呼吸道黏膜纖毛擺動，使黏液主動排出[12]，如吉諾通治療等。但這些方法在鼻衄并發癥及再出血方面的控制及預后效果不佳。導師王烈教授對肺經熱盛證的鼻衄，運用清肺涼血止血之法，以“急則治其標”的涼血止衄湯治療小兒鼻衄，及時盡早的控制出血。緩解期遵循“緩則治其本”，辨證施治，防止疾病復發，在臨床診療中每獲良效。臨床應用本方時可隨證加減：若出現惡寒、流涕、苔薄黃、脈浮數等外感癥狀時，加用金銀花、連翹、魚腥草等；伴咳嗽者，加用桑白皮、地骨皮；食納差者，加用焦山楂、石斛[13]；患兒大便干者，可加番瀉葉、萊菔子。同時要注重疾病的防護，王烈教授指出，鼻衄一病的預防調護不容小覷，平素飲食宜營養均衡，水果、蔬菜及肉類要科學搭配，勿過食肥甘厚味及辛辣油膩之品[14]；家庭居住環境勿高溫干燥；并注意保護小兒，防止用力挖鼻等外力或外傷引起的鼻衄[15]。

[1] 賀詩峰.辨證治療小兒鼻衄46例[J].中國中醫急癥,2011,20(1):148-149.

[2] 黃美英.鼻腔出血的原因分析和護理對策[J].右江醫學,2013,41(1):137-139.

[3] 南京中醫學院.諸病源候論校釋[M].北京:人民衛生出版社，1980:102-103.

[4] 王守軍,魏克民.清胃降火治血證[J].浙江中醫雜志,2009,44(7):522.

[5] 張曙光.《金匱要略》血證證治源流研究[D].沈陽:遼寧中醫藥大學,2010.

[6] 王烈.嬰童翼集[M].北京:中醫古籍出版社，2004:81-82.

[7] 魏新生,韓文鶴.小兒疾病易從熱化臨床體會[J].吉林中醫藥,2011,31(10):959-960.

[8] 韓雪,葛國嵐.從食積論治小兒疾病體會[J].光明中醫,2012,27(3):564-565.

[9] 王榮.葉天士治療溫病的辨證及組方配伍規律研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫藥大學,2008.

[10]李杜娟,賈王俊,陳相銀.側柏葉的鑒別與應用[J].首都醫藥,2014,21(9):47.

[11]王艷玲,馮曉純.再議“若要小兒安，常受三分饑與寒”[J].吉林中醫藥,2008,30(4):291.

[12]張曉彤,李寶樹,孫斌,等.干燥性與萎縮性鼻炎鼻黏液纖毛傳輸功能的比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003，17(11):646-647.

[13]丁利忠,孫麗平,王延博.開胃法治療脾虛食積型小兒厭食癥經驗[J].中國中西醫結合兒科學,2015,7(6):632-633.

[14]伍柒玉.鼻衄的中醫護理體會[J].河北中醫,2005，27(7):545-546.

[15]王選勝,尹學金,賈靈強.兒童鼻出血367例回顧性分析[J].中國中西醫結合兒科學,2011,3(2):144-145.

ExperienceinLiangxueZhinvdecoctioninthetreatmentofpediatricnose-bleeding

MAJinglu，WANGLie，SUNLiping.

ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130017,China

Nose-bleeding is a common disease of nose in school-age children,which is mainly characterized by the bleeding of nose,which may be in one side or both sides. The traditional Chinese medical books of the past and present refer to it as "blood trouble".Prof. Wang Lie thinks that it is mainly heat syndrome and solid syndrome,which is located in nose,and is related to lung,stomach,spleen and liver. The pathogenesis is the excessive heat of lung,so the treatment should focus on clearing lung and cooling blood,hence the development of Liangxue Zhinv decoction,which is modified in application according to the disease status of the children. This decoction is based on the children's physical characteristics,and is simple in composition,which is effective in clinical application and achieves great effect in decreasing the relapse rate of nose-bleeding.

Nose-bleeding; Wang Lie; Famous doctor's experience; Traditional Chinese medicine therapy; Children

130017 長春，長春中醫藥大學2015級中醫兒科學專業研究生(馬敬璐)；130021 長春，長春中醫藥大學附屬醫院兒科(王烈，孫麗平)

馬敬璐(1991-)，女，長春中醫藥大學2015級碩士研究生在讀。研究方向:小兒肺系、脾系疾病的中醫藥防治

孫麗平，E-mail:slpwzt7063@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.030

R272.6

A

1674-3865(2017)06-0550-03

2017-02-21)

劉穎)