中藥內服外用對脛骨創傷性骨髓炎患者預后的影響

朱海群黃凱

中藥內服外用對脛骨創傷性骨髓炎患者預后的影響

朱海群黃凱

創傷性骨髓炎；中藥；內服外用；療效

因小腿前內側“皮包骨”的解剖特點及小腿開放性外傷多發的情況，創傷性骨髓炎好發于脛骨[1]。創傷性脛骨髓炎由于其組織缺損、竇道死骨形成、流膿不止，有病程長、易復發等特點，是臨床棘手難題[2]。目前一期清創、載抗生素人工骨植骨及皮瓣移植是治療該疾病的主流方式，該術式明顯提高了治愈率，但仍存在一定的感染復發率[3-4]。我院修復重建中心多年來運用該術式治療脛骨創傷性骨髓炎患者，發現在西醫治療的基礎上進行中藥口服及外用治療，對患者骨髓炎的復發率，膝、踝關節功能改善均有一定影響，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年5月—2014年5月我科就診創傷性脛骨骨髓炎患者140例，均有脛骨骨折史，開放性骨折64例，其中46例行鋼板螺釘內固定術，7例行髓內釘內固定術，10例行外固定支架固定術，1例行石膏外固定；閉合性骨折76例，其中67例行鋼板螺釘內固定術，2例行髓內釘內固定術，5例行外固定支架固定術，2例行石膏外固定。骨髓炎病程3個月～4.5年，平均（14.45±5.2）個月。在外院已行清創術45例，但骨髓炎未得到控制。根據入院次序進行1～140編號，奇數組70例為對照組，男46例，女24例，年齡21～65歲，平均（38.5±3.4）歲，病程3個月～4.3年，平均（13.7±5.3）個月；抗生素使用時間4～5.5周，平均（4.9±0.3）周；偶數組70例為治療組，男43例，女27例，年齡19～68歲，平均（39.3±3.2）歲，病程3.2個月～4.4年，平均（14.1±5.4）個月；抗生素使用時間4～6周，平均（4.8±0.5）周。兩組性別、年齡、病程、手術方式及抗生素使用時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[5]（1）既往有開放性骨折病史或者骨折手術史；（2）持續或間斷低熱、局部腫痛；可有經久不愈或時愈時發的竇道，竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍；（3）影像學檢查可見骨質增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規則骨腔和大小不等的密度增高的死骨。

2 治療方法

2.1 對照組入院后完善相關檢查，一期行清創、載抗生素人工骨植骨及皮瓣移植，術后靜滴敏感抗生素4～6周，達到骨髓炎治愈標準[6]后出院。出院后每隔1個月復查血常規、血沉、超敏C反應蛋白、肝腎功能、白蛋白等指標，每隔2個月復查X線，指導患者功能鍛煉，鼓勵患者加強膝關節、踝關節功能鍛煉及肌肉收縮。

2.2 治療組在對照組治療基礎上，術后加服中藥五味消毒飲：野菊花、金銀花、蒲公英各30g，紫背天葵、紫花地丁各15g，1天1劑，水煎服，早晚各1次。同時進行中藥方熏洗：伸筋草、艾葉、透骨草各20g，桑枝、桂枝、乳香、沒藥、羌活、獨活、川牛膝、川木瓜、海桐皮、補骨脂、當歸、川續斷、威靈仙各15g，川紅花、川萆解、秦艽各12g。將藥物置于鍋或盆中加水約3000mL，浸泡約1h后煮沸10min。先利用藥液蒸汽熏蒸，以溫熱或感覺舒服為度（注意避免燙傷皮膚）。采用毛巾浸濕后趁熱濕敷膝、踝關節周圍，1天2次，每次持續30min，熏洗后進行功能鍛煉，2周為1個療程，內服外用2個療程。

2.3 觀察指標（1）觀察兩組患者2年內骨髓炎復發率及治愈率。根據Mckee等[6]骨髓炎治愈標準：修復區域無滲出及潰瘍、竇道形成，C反應蛋白及血沉測定值正常，影像學檢查未見骨質硬化及死骨形成，即為治愈。（2）參照美國膝關節協會（Knee Society Score，KSS）膝關節評分[7]，觀察治療前和治療后、術后兩年兩組患者膝關節評分，包括疼痛、功能和活動度，滿分為100分。（3）踝關節評價：治療前和治療后兩年對患者進行Kofoed踝關節評分[8]。包括疼痛、功能和活動度，滿分為100分。

2.4 統計學方法應用SPSS17.0軟件統計分析，計量資料用表示，兩組組間比較采用t檢驗。計數資料用卡方檢驗，以P＜0.05表示其差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準（1）骨髓炎治愈標準[6]，治愈：修復區域無滲出及潰瘍、竇道形成，C反應蛋白及血沉測定值正常，影像學檢查未見骨質硬化及死骨形成。（2）膝關節評分[7]，85～100分為優，70～84分為良,60～69分為可，＜60分為差。（3）踝關節評分，85～100分為優，75～84分為良,73～74分為可，＜70分為差。

3.2 兩組患者骨髓炎治愈及復發比較兩組出院時骨髓炎均治愈。出院后隨訪對照組70例1年內復發7例，～2年復發10例，2年治愈率75.7%，復發率24.3%；治療組70例，1年內復發2例，～2年復發3例，2年治愈率92.9%，復發率7.1%。治療組2年內骨髓炎治愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者膝關節KSS評分及功能比較治療前對照組KSS評分53～92分，平均（75.2±4.1）分，其中優7例，良16例，可30例，差17例，優良率32.9%；治療前治療組評分50～90分，平均（75.5±3.9）分，其中優9例，良12例，可34例，差15例，優良率30.0%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組KSS評分62～90分，平均（81.2±4.2）分，其中優22例，良35例，可10例，差3例，優良率81.4%；治療后治療組評分76～94分，平均（87.9±4.4）分，其中優26例，良39例，可4例，差1例，優良率92.3%。術后2年對照組KSS評分68～94分，平均（78.9±4.8）分，其中優20例，良34例，可12例，差4例，優良率77.1%；術后2年治療組評分75～95分，平均（88.3± 4.5）分，其中優27例，良37例，可5例，差1例，優良率91.4%。兩組治療后及2年隨訪時KSS評分及膝關節功能優良率均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后及2年隨訪，治療組KSS評分及膝關節功能優良率均明顯高于對照組（P＜0.05）。

3.4 兩組患者踝關節Kofoed評分及功能比較術前對照組Kofoed踝關節評分51～89分，平均（72.3 ±5.1）分，其中優3例，良17例，可18例，差32例，優良率28.6%；術前治療組評分53～87分，平均（71.2± 5.5）分，其中優3例，良18例，可17例，差32例，優良率30.0%；兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2年對照組Kofoed踝關節評分70～95分，平均（80.2±4.0）分，其中優8例，良31例，可30例，差1例，優良率57.1%；術后2年治療組評分72～93分，平均（87.3±3.6）分，其中優15例，良36例，可17例，差2例，優良率72.9%。兩組術后2年Kofoed踝關節評分及優良率均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組術后2年Kofoed踝關節評分及踝關節功能優良率均明顯高于對照組（P<0.05）。

4 討論

負壓封閉引流技術（VSD）的應用及顯微外科技術的發展，創傷性骨髓炎的治愈率有了顯著的提高，但骨髓炎的復發仍然時有發生[9-11]。創傷性骨髓炎屬于中醫“附骨疽”范疇，多因跌打損傷，筋斷骨裂，繼而感染毒邪，以致血瘀絡阻，筋脈不通，而成病。治療上主要以清熱解毒、化瘀除濕為治法。五味消毒飲出自清代名著《醫宗金鑒》，方中野菊花肝經，專清肝膽之火，金銀花入肺胃，可解中上焦之熱毒，兩藥相配，善清氣分熱結；蒲公英與紫花地丁均具有清熱解毒之功，為治療癰瘡疔毒之要藥；紫背天葵則能入三焦，善消三焦之火。五藥合用，氣血同清，三焦共治，兼能利水消腫，是歷代中醫治療火毒結聚而引起癰瘡癤腫的首選方劑。藥理研究顯示，該方治療后外周血Th17細胞及其效應因子IL-17明顯降低，顯示其具有抑制炎癥的作用[12]。此外該方對金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等普遍具有抗菌作用。

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用[13]，首先通過溫熱刺激，開放皮膚腠理，邪隨汗而出，同時皮膚溫度升高，可導致皮膚微小血管擴張，促進血液循環，發揮抗炎消腫功能[14]。其次可以將藥物直接作用到關節周圍的組織中，經體表逐漸滲透、吸收，在局部保持較高濃度并且維持較長的作用時間。蔣渭仙[15]將中藥熏洗治療骨關節病的機制歸納為藥物的“滲透”作用和蒸汽的熱作用。本熏洗方劑中桂枝溫通肢體經脈；紅花、川芎活血化瘀止痛；乳香、沒藥活血行氣當歸補血活血、除濕止痛；續斷接骨續筋、補益肝腎；牛膝引藥下行；海桐皮祛風除濕消腫；艾葉溫經祛風。

本組結果顯示，中藥口服、外用在降低脛骨創傷性骨髓炎復發率、促進患肢功能恢復等方面效果明顯優于單純西醫治療。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：2992-2995.

［2］潘朝暉，王劍利，蔣萍萍，等.應用穿支皮瓣治療下肢遠端慢性骨髓炎并皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（5）：353-356.

［3］沈立鋒，張春，郭峭峰，等.合并軟組織缺損的復雜創傷性骨髓炎的一期治療［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（4）：284-286.

［4］趙勇，周大鵬，田競，等.抗生素骨水泥珠鏈聯合負壓封閉引流技術治療慢性骨髓炎伴軟組織缺損［J］.中華創傷雜志，2012，14（2）：178-180.

［5］邱貴興.臨床診療指南.骨科分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2008：15-16.

［6］Mckee MD，Li-Bland EA，Wild LM，et al.A prospective，randomized clinical trial comparing an antibiotic-impregnated bioabsorbable bone substitute with standard antibiotic-impregnated cement beads in the treatment of chronic osteomyelitis and infected nonunion［J］.J Orthop Trauma，2010，24（8）：483-490.

［7］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al，Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］．Clin Orthop Relat Res，1989，（248）：13-14．

［8］Kofoed H，Sorensen TS.Ankle anhroplasty for rheumatoid arhritis and osteoarthritis：prospective long-term study of cemented replacements［J］．J Bone Joint Surg Br，1998，80（2）：328-332．

［9］李紹光，劉智，孫天勝，等.負壓封閉引流聯合筋膜皮瓣轉移分期手術治療創傷后骨髓炎［J］.中國骨傷，2012，25（6）：516-519.

［10］翟建國，周碩霞，叢海渡，等.游離皮瓣移植結合骨段滑移技術治療脛骨骨髓炎骨缺損［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（4）：327-329.

［11］徐建橋，虞建浩，徐建杰，等.負壓封閉引流結合開放植骨治療慢性骨髓炎［J］.中華創傷雜志，2014，30（5）：445-448.

［12］馬新華，陳仕勝，金宛宛.加味五味消毒飲治療中重度痤瘡療效觀察及對Th17細胞的影響［J］．浙江中西醫結合雜志，2014，24（11）：958-963．

［13］鄒小剛.內固定結合中藥熏洗治療第5跖骨基底部I區骨折［J］．浙江中西醫結合雜志，2013，23（9）：730-731．

［14］吳繼恒，蔣國華，周富根，等.中藥熏洗與手法推拿配合手術治療肱骨髁間骨折［J］．浙江中西醫結合雜志，2013，23（12）：1001-1002．

［15］蔣渭仙.中藥內服配合局部熏洗治療膝關節骨性關節炎［J］．浙江中西醫結合雜志，2010，20（1）：24-25．

（收稿：2016-06-21修回：2016-10-05）

浙江省中醫藥科學研究基金項目（No.2016ZA005）

浙江省立同德醫院骨傷科（杭州310012）

黃凱，Tel：13588177533；Email：zjhzhuangkai@163.com