醫學的進步與反思

文/唐金陵

醫學的進步與反思

文/唐金陵

科學最共通的地方不是理論和方法，而是可以自由表達各種意見的氛圍。美國社會學家羅伯特?莫頓說，科學就是有組織的懷疑。現代醫學以科學為基石，也應在懷疑和反思中前行。

20世紀以前衛生和預防主導的醫學

19世紀美國結核病專家愛德華?特魯多醫生有一個著名的墓志銘：有時可治愈，常常會緩解，總是應安慰。同時期哈佛大學醫生奧利弗?霍姆斯也曾寫道：如果把現在所有藥物都沉入海底，對人類將是一件大大的好事，只是害了魚類。說的是過去醫學的無奈和關懷的溫情。

過去幾千年，人類死亡的主要病因是傳染病。17世紀顯微鏡出現之前，人類主要靠五官“宏觀地”認識疾病，直到19世紀后期，才發現微生物的存在；20世紀初才有了抗生素和疫苗。那么，幾千年來人類是靠什么對抗傳染病的？

1976年，英國醫學社會學家湯姆士?麥克翁在《醫學的作用》一書里，回顧了英國

1838-1970年間傳染病死亡率的變化趨勢，發現結核死亡率一直處于下降趨勢。這期間發生了三件對結核病乃至整個醫學極其重要的事件：證明結核桿菌是結核病的病原體，發現可治療結核的鏈霉素，發明可預防結核的卡介苗。但這些事件對英國結核死亡率沒有明顯影響，因為抗生素和疫苗出現之前英國結核病死亡率已經持續下降100年之久了，而且一直維持著下降趨勢。其他傳染病呈現了類似的現象。如果結核病的控制與這些重大醫學突破沒有關系，什么是我們征服結核的武器？麥克翁認為是衛生、營養和行為等方面的改善。

外科巨匠克里斯提恩·巴納德在1996年一個國際外科大會上說：“真正對人類健康有貢獻的人是抽水馬桶的發明者，是壓力泵的發明者，是首先使用塑膠布做房屋地基防潮材料的建筑業者。水管匠、鐵匠、水泥匠對人類所做的貢獻比所有外科醫生加起來還要多?！背樗R桶是現代居所處理人糞尿的常規方法，壓力泵使自來水成為可能，防潮通風可減少室內微生物滋長。

回顧歷史，我們會發現一件重要的東西：幾千年來人類對抗疾病最重要的方法是衛生（即今天公共衛生的一個部分）。處理人糞尿、選擇水源、加熱食品、清洗、檢疫和隔離病人、掩埋尸體，等等，都是衛生措施，都是為了預防而不是治療。衛生是20世紀前人類預防傳染病的主要策略。正是靠這些樸素的衛生預防措施，到了20世紀中葉，人類基本控制了傳染病。

20世紀臨床醫學的崛起與引起的困惑

20世紀30年代，現代醫學發端。由于現代科學（包括基礎生物醫學乃至醫學試劑和器械研發）的迅猛發展，臨床醫學迅猛崛起。

現代醫學發展的主要特征是向著微觀和人體內部方向探索，開創了一個與既往幾千年以群體衛生和預防為主導的相反和互補方向的發展時代，進入了一個以個體診斷和治療為主導的時期。今天如沒有儀器幾乎無法看病。醫學干預不斷地推進著其前沿陣地，從宏觀到微觀到再微觀，即從身體外部到人體內部，到器官、組織，到細胞、分子，醫學開辟的新陣地越來越多，關于個體的診斷和治療變得前所未有的強盛。

20世紀后期，傳染病已基本得到控制，人類壽命延長，疾病譜轉型，以心血管病和癌癥為主的慢性非傳染性疾病成為人類的主要殺手?？刂苽魅静≈饕款A防，但對于心血管病，尤其是癌癥，預防太困難，甚至病因不明根本無法預防，于是我們把注意力轉向了治療?，F代醫學在個體診治方面取得了巨大進步，使人們開始相信如此就能夠解決慢性病的問題，但幾十年以后卻發現并不這么簡單。

醫學在一個世紀之內從衛生、預防、宏觀策略轉向了臨床、治療、個體策略，這個轉變有其原由，主要是因為慢性病及其病因的特殊性。傳染病從發病到死亡多以天計算，其兇險程度容易識別；傳染病致死性快且高，比如14世紀的鼠疫和20世紀初的西班牙型流感大流行，一次大流行就死了幾千萬人。傳染性高，一個人可能很快會把接觸他的所有人都傳染了；與傳染病相關的因素往往都是人們不喜歡的東西，比如糞尿、垃圾、污水等等，我們很小就學會了遠離這些東西。

由于傳染病這些特征，通過衛生措施來預防疾病會得到廣泛的社會響應，國家政策會有堅實的社會基礎。因此，通過衛生應對傳染病，往往是國家主導，衛生措施（如排污、供水、控制環境污染等）多是公益性的。而且強大的衛生方法多是群體性的，無需與個體直接接觸。

應對慢性病，預防也很重要。但慢性病主要是生活方式的問題，改變生活方式太難，抽煙、喝酒、吃肉等等，都是人們喜歡的東西，因此公益性措施很難得到廣泛支持，政府很難有所作為。人們自然而然地選擇了個體干預和臨床治療，選擇了吃藥。

美國諾貝爾化學獎得主萊納斯?鮑林認為，維生素可以解決目前人類最常見的三大疾?。荷虾粑栏腥尽⑿难懿『桶┌Y。維生素C可以預防和治療感冒，維生素A等可以預防癌癥和心血管疾病。全世界都開始行動了。然而，近幾十年的隨機對照試驗證明，這些化學預防措施是無效的。雖然維生素的神話被打碎了，但我們還依賴著很多其他藥物，而不是健康行為和生活方式。英國人平均一生要吞下1萬4千個藥片，很多人對這些藥物持懷疑態度。

現代醫學創造了奇跡，但并沒有使人們滿意。1977年，洛克菲勒基金會前總裁約翰?諾爾斯通過《做得越好，感覺越糟》一書，對美國醫療服務提出質疑。2000年，醫史學家羅伊?波特在《劍橋醫學史》開篇寫道：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫學也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫學也從來沒有像今天這樣招致人們強烈的懷疑和不滿?！?/p>

過去20年中國碰到了同樣的問題，至今其嚴重性似乎仍有增無減。

科學、醫學和經濟利益的糾纏

在分析人類發展重大問題時，避不開兩個問題：一是錢，資本主義實質是圍繞著錢運轉的；二是科學，科學本身沒有目的。錢和科學有著極其密切的關系：20世紀是資本主義全球化的時期，也是科學至今為止最鼎盛的時期，科學是資本目前最賺錢的工具。因此在推廣科學成果應用時，須審視背后的利益問題。

100年以前，醫生基本承擔著“制藥”、診斷和治療等所有工作。而今天我們從生病到看病到治療，中間環節和參與人數太多了，醫患關系已變得十分復雜。一個藥，從研究、設計、合成、制劑、評估、審批、上市、運輸、儲存、開方、配藥，等等，每個環節都需要額外勞動，都產生額外費用，藥物已變成昂貴的商品。診斷和治療器械也是如此。醫療及其相關行業是現今世界上最重要、最活躍的經濟活動之一。醫療變成商品時，人們必然會利用各種手段以賺取最大利益。

有時，手段十分間接，以至于我們從來不會質疑它們的合理性。例如，對疾病定義的考量。高血壓是怎么成為疾病的？如果血壓與未來心血管事件風險的關系中有天然的拐點，我們就擁有一個客觀的血壓值可用來診斷高血壓，把高血壓和正常血壓的人明確分開。然而，70多年來研究證明，未來心血管病風險隨血壓升高不斷升高，呈連續的直線關系，沒有天然、客觀的拐點。這樣，高血壓就不是一個黑白分明的疾病，而是一個相對、主觀、人為的決定。僅僅依靠科學事實很難定義高血壓，如果臨床需要一個切點，那么切點的確定必須考慮科學事實以外的因素。

高血壓診斷標準修訂過多次，切點不斷下移。2000年前后，高血壓、高血脂、糖尿病、骨質疏松診斷切點的修訂，使得美國高血壓患者增加了35%，高血脂增加了85%，糖尿病增加了14%，骨質疏松增加了85%。按照我國居民2002年全國營養狀況調查數據分析，這次診斷修訂使我國前三種“疾病”都增加了約100%。

那么下移這個切點的根據是什么？由誰來決定的？在這些問題上，需考量利益的問題。下移高血壓診斷切點，把更多的人視作高血壓，讓全世界都去執行，涉及的利益太大了。誰是背后的得利者，誰是失利者呢，病人的利益有多大？這值得我們反思。

即使我們承認高血壓不是一個黑白分明的事實，也很難想象癌癥也是這樣的。事實上癌癥也是一個連續的事物。癌癥從基因惡變到單個癌細胞到原位癌到浸潤癌到轉移癌，是一個連續進展的過程。不同階段死于癌癥的概率不都是100%。其實很多人都帶有癌癥，但多數人不會死于這個癌癥，而是死于其他原因。例如，60-70歲的男性攜帶前列腺原位癌的比例可高達60%，但男性最終死于前列腺癌的比例一般不超過5%。攜帶甲狀腺癌、乳腺癌等癌癥的比例也很高，人群中死于這些癌癥的人數遠遠小于攜帶的比例。

《過度診斷》一書指出，腦卒中、腹主動脈瘤等很多疾病，與高血壓和癌癥一樣，都不是客觀、絕對、黑白分明的事實。與高血壓、高血脂和糖尿病不同的是，人們沒有有意識地改變它們的診斷標準。但今天發現的癌癥絕不同于50年前發現的癌癥。50年前，癌癥發現時多已是晚期轉移癌，診斷就如同死亡的宣判。而今天發現的癌癥很多只是幾個或十幾個毫米大的原位癌，預后截然不同。雖然我們使用的是客觀的儀器，但癌癥本質上仍是一個人為、主觀的規定，這個規定是由儀器的靈敏度決定的：靈敏度越高，可檢測出的癌癥就越小。

診治疾病的確需要規定一個切點，那么這個切點應放在哪里？降低切點，會增加患病人數；提高切點，會減少患病人數。醫學的進步實質上一直在有意無意地降低著這個切點，從而人為地大大增加了病人的數量。

美國在醫療上的投入占GDP的比例是全世界最高的，但美國人平均期望壽命在全球排在40名左右，這使得人們懷疑很多時候是否花了錢卻做了無用功。

病人應是醫學決策的最終拍板人

即使根本不存在醫術，人類和動物一樣，會罹患疾病，會死于疾病。據此推斷，應先有疾病而后有醫術，先有病人而后有醫者。在醫學漫長的發展過程中，病是否存在，主要取決于病人的主觀感受。

今天，診斷疾病越來越依賴儀器檢查，病人失去了自己是否有病的話語權，而這個話語權的丟失非同小可。如果病人沒有任何不適的感覺，這些精密儀器所測量的到底是什么？一個疾病的診斷的切點放在哪里，與太多的利益有關，誰擁有最后拍板的權利？

在如何定義和診斷疾病這個醫學的核心問題上，沒有絕對客觀的答案，很大程度上是一個人為的規定?！对\斷的倫理學》中有句話說得很好：病人經歷的病痛才是醫學介入的原始理由。當病人和醫者的觀念不一致時，矛盾將會產生，涉及的是倫理問題，不是科學問題。

自上世紀70年代起，就有人質疑現代醫學。哲學家伊凡·伊里奇在《醫學的限度》里說：“健康是人類應對死亡、疼痛和疾病的能力，科技可以幫忙，但是發動一場消滅死亡、疼痛和疾病的神圣戰爭，現代醫學已經走得太過了，這樣就把病人變成了消費者和修理的機器，摧毀了人自身健康的能力”。痛苦是人生的重要體驗，疾病是人經歷痛苦的一種方式，如果生命還有限度，那么消滅病痛是否可能?

疾病已不是黑白分明的事實，那么得了病不治療會怎么樣？治療的好處有多大？比如，一般高血壓病人5年內發生心腦血管事件的機會約10%，這是否足以需要采取藥物措施？沒有絕對的答案。一般抗高血壓藥物可以把這個風險降低到7%，即5年內在100個受治的高血壓患者中，3人會因為治療而避免心肌梗死或腦卒中的發生，其他97人吃藥不吃藥命運將是一樣的。這種治療已似賭博，勝算是3%，這么大的效果該不該吃藥？還是沒有絕對的答案。

對于更多的疾病，我們甚至很難回答轉歸和療效的問題。比如早期癌癥，一旦發現，治療幾乎是必然的，不治療會怎樣，就永遠說不清了。我們很強調癌癥的早發現早治療，其實早診斷的病人活得更長很可能只是提前發現和多經歷了一段帶病時間而已。隨機對照試驗發現，很多早診斷早治療并不能延長患者的生命。

即使有關轉歸和療效的證據存在，也是針對于群體的平均估計。不同個體不治療時的轉歸和風險千差萬別，治療效果和不良反應也各不相同，我們是否應該對不同病人做出同樣的治療決定？

即使有一天醫學可以精準地預測每一個病人的預后和療效，任何醫學實踐決策還必須考慮現有資源的多寡和病人的價值取向。由于不同病人擁有的資源和價值觀不同，對同一風險的承受能力不同，對同一療效的意義判斷不同，他們醫療以外的需要不同，分配資源的價值取向不同，因此即使面對同樣的預后、療效和費用，不同的人完全可能會做出不同的抉擇。可見，在生物醫學上的精準只是做好醫療決策的一個層面，另一個層面是根據現有資源的多寡、人們的真實需要和價值取向，做出適合具體病人的選擇。這樣，才可以取得個體預后和效果與病人資源和價值觀的最優匹配，最終獲得病人滿意的醫療服務。

英國學者伊恩?肯尼迪曾說：醫學太注重科技，而醫學實踐大部分決定應該是倫理和道德方面的。參與醫學決策者包括醫生、病人、管理者、企業家乃至政治家。那么誰的價值觀應該主導醫學決策？答案是誰付錢誰拍板。在所有醫療體系里，病人都是最終的出錢人。因此所有醫療服務決策中最后的拍板權應該是病人的，雖然他們可以不用。

醫學需要人文的幫助

醫學的確出了問題，但不是因為她的衰落，而是因為她的昌盛，不是因為她沒有作為，而是她的戰場越打越大，不知何時為止。現代醫學的很多問題就出在這里。當醫學無為時如何行動，有為時何時為止？比如，將一個大腦嚴重發育不全的新生兒的生命維持到一歲的意義有多大？把一個晚期癌癥病人的生命延長幾個月的價值又該如何評估？什么是醫學應該介入的時候？哪里是該讓生命順其自然的地方？誰的答案又是正確的？

面對慢性病，我們對待疾病的觀念和模式需要改變，比如，什么是疾病，儀器測量的又是什么？什么是治療，療效又是什么，該不該治療？我們提供醫療衛生服務的內容應慎重考量。但是，這些問題不可能完全由醫學本身解決，醫學需要人文（如哲學、倫理學、社會學等）的幫助。

醫學的進步本身沒有錯。人類一切活動以及這些活動的對與錯都與其背后的人息息相關。對醫學的反思，最終必然觸及對社會和醫者的倫理和價值觀的反思。正如科學理論和方法多是中性的，技術本身不是目的，目的是由人決定的。因此醫學越強大，就越需要人文的幫助。

這些問題猶如醫學“軟件”的問題。不會因為有了更多的錢，或是有了更有效的融資系統，或是有了更好的人員和設備，軟件問題就因“硬件”的改善而迎刃而解。

英國社會政策學家理查德?蒂特馬斯研究了輸血后曾說：“輸血應看作是一種禮品，而不能作為一種交易”。醫療衛生服務就像我們的血液一樣，它太珍貴、太緊要,又太容易腐敗，不應該把她作為交易來做，也不應把她完全交給醫者。

面對現代醫學的問題，有必要重審人類健康的決定因素，重新調整醫學的工作范圍和實踐模式。年齡、性別、遺傳、生活方式、社會網絡、食品、教育、工作、醫療、衛生、住房、法律、政策、文化、經濟和自然環境，等等，都與健康有關，醫療只是其中一個部分。醫療服務活動以外的健康決定因素應引起人類更高的重視，賦予公共衛生和非醫療部門更大的權利和責任。

醫者固然對醫學發展負有責任。但是，如果人類有一個統一的道德規范，在它的制高點上站不下幾個人，我們沒有理由要求所有的醫者都站到那里。今天醫療的景象有其背后的必然理由，大的變革需要大環境的改變。

我喜歡科恩的一句話：萬物皆有裂痕，那是光照進來的地方。人，生有缺陷，也必須面對死亡，這些缺陷對生命和醫學的意義究竟是什么？我感激和擁抱醫學的進步，且仍滿懷期待，但也為她帶來的困惑而不安。

（來源：《醫學科學報》）

/香港中文大學公共衛生及基層醫療學院

2007年英國醫學雜志一項調查顯示，1840年來醫學最重要的突破排名第二的是抗生素，第四是疫苗，它們都是針對傳染病的。而排名第一的是衛生，說明在現代醫學以前，應對傳染病，衛生和預防起到了主導的作用。

20世紀前，醫學的主要特征是宏觀、衛生和預防。