提高糖尿病并發結核病患者的治療管理水平

譚守勇

·主編寄語·

提高糖尿病并發結核病患者的治療管理水平

譚守勇

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，正在世界范圍內蔓延，目前已經有3.87億人患病，預計2035年將有5.92億人患病。糖尿病患者常伴有細胞免疫功能下降，因而，其是結核病的高發人群。研究顯示，糖尿病患者感染結核分枝桿菌的風險是非糖尿病患者的1.18～7.83倍[1]。預計到2035年，糖尿病患者最多的10個國家中有6個是世界衛生組織(WHO)定義的結核病高負擔國家，分別是中國、印度、巴西、印度尼西亞、巴基斯坦和俄羅斯聯邦[2]。糖尿病會改變結核病患者的病情，使患者的治療轉歸變得更差，包括引起患者死亡和增加結核病復發的風險。結核病高負擔國家中糖尿病患病率的增長，會削弱其多年來結核病控制工作的成效。針對糖尿病并發結核病進行早期預防、早期診斷，并對患者進行有效管理可降低疾病負擔和病死率。

我國成年人糖尿病患病總數達9240萬例，其中，農村4310萬例、城市4930萬例；20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%；60歲及以上老年人群糖尿病患病率>20%，較20～30歲人群患病率高10倍；年齡每增加10歲，糖尿病的患病率增加6.8%[3]。陳紅光等[4]對中國大陸地區2000—2013年所有報道結核病患者并發糖尿病的患病率文獻進行了Meta 分析，發現肺結核并發糖尿病的患病率為7.20%，其中40歲及以上年齡組(12.18%)高于40歲以下年齡組(2.33%)。因此，提高糖尿病并發結核病患者的治愈率，對我國結核病疫情控制有極其重大的意義。

一、 血糖控制是治愈糖尿病并發結核病患者的保障

糖尿病是由胰島素相對或絕對分泌不足和(或)胰島素作用受損(胰島素抵抗)而引起的一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，患者常常同時伴有脂肪、蛋白質乃至水、電解質、酸堿代謝紊亂。高血糖一方面抑制機體細胞免疫功能；另一方面患者體內含糖量增高使機體抗感染及修復能力減弱，促進了結核分枝桿菌的生長和繁殖。有研究報道，糖尿病并發結核病患者糖化血紅蛋白水平與CD4+T淋巴細胞數量呈正相關[5]。筆者早期曾在區級結核病防治機構對189例糖尿病并發結核病患者進行治療，發現患者2個月末痰菌陰轉率為78.3%，明顯低于沒有并發糖尿病的結核病患者(94.4%)；其中，血糖控制較好者，其痰菌陰轉率為87.1%，明顯高于血糖控制較差者(70.0%)[6]。另一項對患者痰菌陰轉的危險因素進行的多因素回歸分析顯示，2個月末痰菌未陰轉與治療前及2個月末糖化血紅蛋白水平相關(OR值分別為1.375和2.795)；6個月末痰菌未陰轉與2個月末痰菌陽性相關(OR=4.250)[7]。

二、 營養治療是控制血糖的基礎

營養治療是糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段進行預防和控制必不可少的措施。同樣，結核病患者大多數伴有營養不良，營養治療也成為結核病治療的基礎。血糖控制不佳是糖尿病患者并發包括肺結核在內的各種感染性疾病的主要原因[8]。因此，筆者認為醫學營養治療(medicine nutrition treatment，MNT)也適用于糖尿病并發結核病患者[9]。它包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。MNT通過調整營養素結構，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體質量并預防營養不良發生。王傳湄等[10]觀察了營養干預對肺結核并發2型糖尿病患者的治療效果，發現通過營養干預可改善肺結核并發2型糖尿病患者的營養狀況，干預組患者6個月痰菌陰轉率明顯高于非干預組，同時血糖控制更理想。

三、 健康管理是提高患者依從性的關鍵

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效利用有限的資源來達到最大的健康效果。臨床健康管理目的是能使疾病在早期就被發現和治療，避免或減少并發癥、后遺癥和殘疾的發生，或縮短致殘時間、促進功能恢復、提高生存質量、延長壽命、降低病死率。對于糖尿病并發結核病患者，要通過健康管理促進其健康行為和規范治療，促進血糖、血壓有效控制；同時，通過健康管理可以全面評估患者的血糖控制水平、自我糖調節能力、并發其他代謝異常、并發癥及臟器功能損傷及其自我管理能力。

糖尿病是一種慢性疾病，長期疾病折磨使患者在治療上依從性明顯下降。當并發結核病后，患者對康復的信念及對康復效果的期望會受到嚴重打擊。因此，應開展健康教育，讓患者產生對依從行為的樂觀心態及康復信念，感受到康復的益處，并提高自我管理技能和自我管理能力。

基層醫療衛生機構對糖尿病并發肺結核患者進行規范化治療和督導管理時，一方面要督導患者控制血糖，并服用抗結核藥物，確保患者做到全療程規律服藥；同時，要觀察患者用藥后有無藥物不良反應，對有不良反應者應及時采取措施，最大限度地保證患者完成規定的療程。

四、 全程規律治療是防止復發的有力保障

結核病化療原則為早期、聯合、適量、規律、全程治療。結核病治療分為2個階段，其中強化期為殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發耐藥菌產生；鞏固期為殺死殘留病灶內的少數代謝低下或半靜止狀態的結核分枝桿菌，防止復發。在糖尿病并發結核病患者的治療過程中，痰菌陰轉僅是治療的第一個目標，而防止復發是治療的根本目標。一項薈萃分析提示，糖尿病并發結核病患者其結核病復發率明顯高于單純結核病患者(RR=3.89)[11]。而我國臺灣學者報道，糖尿病并發結核病患者中9個月療程治療組結核病的復發率低于6個月療程治療組；其復發因素還包括2個月末痰菌培養陽性及不規則治療[12]。因此，在治療過程中，患者要按時服用抗結核藥物并進行降糖治療，同時，確保治療不被中斷；出現藥物不良反應時，應當及時處理，確保全程規律治療。

我國是一個老齡化社會，同時也是糖尿病及結核病高負擔國家。阻礙結核病控制的因素中，營養不良和糖尿病是關鍵的挑戰[13]。在治療和控制結核病時，我們應充分認識糖尿病流行特征和對其進行積極治療的重要性。

[1] Jeon CY, Murray MB. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies. PLoS Med, 2008, 5(7): e152.

[2] Kapur A, Harries AD, L?nnroth K, et al. Diabetes and tuberculosis co-epidemic: the Bali Declaration. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(1): 8-10.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2 型糖尿病防治指南(2013 年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 447-498.

[4] 陳紅光, 劉民, 顧芳慧. 中國大陸地區肺結核合并糖尿病患病率的Meta分析. 中華流行病學雜志, 2013, 34(11): 1128-1133.

[5] 盧春麗, 簡奕孌, 譚榮韶. 2型糖尿病合并肺結核患者細胞免疫功能的影響因素. 現代醫院, 2012, 12(8): 11-12.

[6] Mi F, Tan S, Liang L, et al. Diabetes mellitus and tuberculosis: pattern of tuberculosis, two-month smear conversion and treatment outcomes in Guangzhou, China. Trop Med Int Health, 2013, 18(11): 1379-1385.

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[8] 董瑞鴻. 糖尿病并發感染的相關因素分析. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(11): 2233-2234.

[9] 中華醫學會糖尿病學分會, 中國醫師協會營養醫師專業委員會. 中國糖尿病醫學營養治療指南(2013). 中華糖尿病雜志, 2015, 7(2): 73-88.

[10] 王傳湄, 黎國雄, 徐麗丹, 等. 營養干預對肺結核合并2型糖尿病患者的治療效果評價. 臨床肺科雜志, 2014, 19(4): 685-687.

[11] Baker MA, Harries AD, Jeon CY, et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review. BMC Med, 2011, 9: 81.

[12] Wang JY, Lee MC, Shu CC, et al. Optimal duration of anti-TB treatment in patients with diabetes: nine or six months? Chest, 2015, 147(2): 520-528.

[13] Odone A, Houben RM, White RG, et al. The effect of diabetes and undernutrition trends on reaching 2035 global tuberculosis targets. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(9): 754-764.

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.001

廣州市科技計劃課題(155700012)；廣州市醫藥衛生科技重大項目(20151A031002)

510095 廣州市胸科醫院結核內科 呼吸疾病國家重點實驗室

2017-01-02)