210例頸部淋巴結結核的臨床分析

楊澄清 戴希勇 李佺 王婭 冷凡 陸蘭英

·論著·

210例頸部淋巴結結核的臨床分析

楊澄清 戴希勇 李佺 王婭 冷凡 陸蘭英

目的 探討頸部淋巴結結核(CTL)的臨床診治特點。 方法 回顧性分析武漢市肺科醫院2014年10月至2015年6月收治的210例CTL患者的臨床資料，包括患者一般資料、淋巴結結核的部位、臨床癥狀、病理資料、細菌學檢查資料，以及治療和轉歸情況等，歸納總結其臨床診治特點。 結果 CTL以女性患者多見(73.33%，154/210)；發病年齡以<40歲的患者為主(65.71%，138/210)，平均年齡(35.77±15.28)歲；初治患者占84.76%(178/210)，好發于右側頸部(65.24%，137/210)。臨床癥狀以發現頸部包塊為主(91.43%，192/210)，其他癥狀主要為發熱(11.43%，24/210)、咳嗽(18.10%，38/210)。210例患者均給予胸部X線或胸部CT檢查，檢查結果提示39.05%(82/210)的患者并發肺結核；耐多藥CTL患者23例，占10.95% (23/210)。通過細針穿刺細胞學(FNAC)診斷CTL的確診率為84.92%(152/179)。在210例CTL患者中，結核菌素皮膚試驗(PPD)和結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性率分別為74.72%(133/178)和86.27%(88/102)。頸部淋巴結標本分別采用抗酸染色、結核分枝桿菌培養、Xpert MTB/RIF、聚合酶鏈反應檢測結核分枝桿菌DNA(TB-DNA)、實時熒光恒溫擴增檢測結核分枝桿菌RNA(TB-RNA)5種不同方法檢測，陽性率分別為9.04%(17/188)、27.66%(52/188)、74.38%(119/160)、67.25%(115/171)和0(0/25)；Xpert MTB/RIF檢測陽性率與抗酸染色比較，差異有統計學意義(χ2=155.00，P<0.01)；與結核分枝桿菌培養陽性率比較，差異有統計學意義(χ2=75.48，P<0.01)；與TB-DNA 陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=2.02，P=0.155)。210例患者明確診斷后均給予規范性抗結核藥物治療，其中148例患者給予手術治療，手術治療的患者中7例出現復發，給予二次手術；23例耐多藥患者仍然處于治療期間，其余187例患者均獲得臨床治愈。 結論 CTL好發于年輕女性，Xpert MTB/RIF和TB-DNA檢測對CTL有較高的診斷價值；正確的抗結核藥物治療及手術治療是治愈CTL的重要手段。

結核, 淋巴結； 實驗室技術和方法； 頸淋巴結清掃術； 治療結果

結核病仍然是全球及我國最嚴重的公共衛生問題之一。世界衛生組織(WHO)2015年發布的全球結核病報告顯示，2014年我國登記的結核病患者例數為826 155例，其中初治肺外結核(extrapulmonary tuberculosis，EPTB)患者例數為32 348例[1]。由于肺外結核為非強制登記，所以估計肺外結核實際患者例數遠高于登記例數。淋巴結結核在肺外結核中較多見，其中以頸部淋巴結結核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)最為多見，占淋巴系統結核的80%～90%[2]。筆者通過對2014年10月至2015年6月期間武漢市肺科醫院診斷的210例CTL患者進行臨床分析，總結其特點，為CTL的診治提供參考依據。

資料和方法

一、患者來源

從武漢市肺科醫院住院病歷管理系統中以“頸部淋巴結結核”為出院診斷，檢出2014年10月至2015年6月期間出院的CTL患者共298例，排除同一例患者反復多次住院的次數后，共210例患者納入本次研究。所有患者通過細菌學(137例)或病理學(210例)確診CTL。

二、資料收集

根據患者住院號查詢每例患者的病歷，收集所有患者的基本信息(性別、年齡等)、臨床資料(臨床癥狀、病程、淋巴結部位、病理資料、細菌學資料、影像學資料等)、治療及轉歸情況等。

三、診斷方法

1. 細菌學檢查：188例患者頸部淋巴結組織標本給予常規抗酸染色，以及采用改良羅氏固體培養基進行分枝桿菌培養，陽性標本進行菌種鑒定區分結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌，并采用比例法對6種抗結核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素和氧氟沙星)進行表型藥敏試驗。160例患者頸部淋巴結組織標本給予Xpert MTB/RIF快速檢測結核分枝桿菌核酸及對利福平的耐藥性。171例患者頸部淋巴結組織標本采用聚合酶鏈反應檢測結核分枝桿菌DNA(TB-DNA)，TB-DNA陽性標本均采用線性探針檢測技術(line probe assay，LPA)檢測katG、inhA和ropB耐藥基因。25例患者頸部淋巴結組織標本行實時熒光恒溫擴增檢測結核分枝桿菌RNA(TB-RNA)。

2. 病理學檢查：179患者行細針穿刺細胞學(fine needle aspiration cytology，FNAC)檢查；148例患者行手術治療，手術標本行病理組織學診斷，病理細胞學及組織學由2位副高級及以上職稱病理學專家做出診斷。

3. 其他診斷方法：178例行結核菌素皮膚試驗(PPD)檢查，102例行結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢查；210例患者均給予胸部X線攝影或胸部CT檢查。

四、治療方案

所有患者明確診斷后給予規范抗結核藥物治療1年，以2H-R-E-Z(S)/10H-R-E為基礎方案(如果不能耐受藥物，則根據病情選用其他抗結核藥物，如利福噴丁、左氧氟沙星、阿米卡星等)。表型或基因型藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實耐藥的患者根據藥敏試驗結果調整治療方案，調整方案依據《耐藥結核病化學治療指南(2015)》制定[3]，耐多藥結核病患者療程為24個月。所有患者均進行超過2周的抗結核藥物治療，如頸部淋巴結無縮小，或出現膿腫及潰瘍瘺道，以及淋巴結最大直徑超過3 cm，在患者知情同意后給予手術治療，術后進行規則抗結核藥物治療1年。

五、治愈標準

非手術患者進行規則抗結核藥物治療1年，淋巴結消失或明顯縮小為臨床治愈；手術患者術后進行規則抗結核藥物治療1年，淋巴結無復發為臨床治愈。耐多藥患者進行抗結核藥物治療2年，淋巴結明顯縮小或手術后無復發為臨床治愈。

六、統計學分析

所有資料采用Excel 2010軟件建立數據庫。采用“比率”的方式對患者各臨床癥狀進行分析；各檢測方法之間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、210例CTL的基本情況

CTL發病以女性多見，男∶女=1∶2.75；年齡8～73歲，<40歲占65.71%，平均年齡(35.77±15.28)歲。210例患者中，初治患者178例，復治患者32例，初治患者∶復治患者=5.56︰1。初次就診時病程2 d至10年，平均病程(7.29±20.10)個月。CTL好發于右側頸部(65.24%)。癥狀以發現頸部包塊為主(91.43%)，其他癥狀主要為發熱(11.43%)、咳嗽(18.10%)、吞咽困難(1.90%)等。所有患者均給予胸部X線攝影或胸部CT檢查，檢查結果提示并發肺結核者占39.05%(82/210)(表1)。

表1 210例CTL患者臨床基本情況

注a：患者的初、復治根據結核病的治療史，定義參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[4]

二、病理學資料

210例患者均給予了頸部淋巴結FNAC和(或)頸部淋巴結活檢病理診斷。共179例患者給予了FNAC，通過FNAC診斷結核病152例，診斷率為84.92%。FNAC診斷淋巴結炎17例，診斷慢性化膿性炎7例，診斷淋巴結反應性增生3例，最終27例FNAC未診斷淋巴結結核的患者均通過手術病理檢查診斷為淋巴結結核。共148例患者接受手術治療，手術病理均診斷為淋巴結結核。

三、PPD試驗和T-SPOT.TB檢測

178例患者進行了PPD試驗，陽性133例，陽性率為74.72%；102例進行了T-SPOT.TB檢查，陽性88例，陽性率為86.27%。

四、細菌學檢查

5種不同檢測方法對穿刺或活檢組織標本的檢查結果見表2，Xpert MTB/RIF法檢出陽性率為74.38%，與抗酸染色陽性率(9.04%)比較，差異有統計學意義(χ2=155.00，P<0.01)；與結核分枝桿菌培養陽性率(27.66%)比較，差異有統計學意義(χ2=75.48，P<0.01)；與TB-DNA陽性率(67.25%)比較，差異無統計學意義(χ2=2.02，P=0.155)；25例患者給予TB-RNA檢測，未檢出陽性患者。對于TB-DNA陽性標本，均采用LPA檢測katG、inhA和ropB耐藥基因；LPA聯合培養+菌種鑒定+藥敏試驗共檢出23例耐多藥結核病患者，占10.95%(23/210)，其中耐多藥CTL患者中并發肺結核占73.91%(17/23)，初治患者占65.22%(15/23)。

表2 5種不同檢測方法對穿刺或活檢組織標本的檢查結果

五、治療轉歸

210例患者明確診斷后均給予合理的抗結核藥物治療，其中148例患者同時給予了手術治療。其中6例患者出現膿腫破潰給予切排手術，術后每日進行傷口換藥，均于1～3個月愈合；其余142例進行了淋巴結摘除術(22例)，或病灶清除術(76例)，或病灶清除術+局部淋巴結清除術(44例)，一期愈合率為97.89%(139/142)。3例因切口積液延期愈合，每周換藥2次，均于1個月內愈合。手術患者中共有7例手術后復發，行二次手術，其中3例為耐多藥結核病患者(初治1例，復治2例)。所有患者術前均給予超過2周的抗結核藥物治療，術后給予1年抗結核藥物治療，其中耐多藥結核病患者給予2年抗結核藥物治療。187例非耐多藥結核病患者均獲得臨床治愈，23例耐多藥患者目前仍然處于治療階段。

討 論

CTL是結核分枝桿菌侵入頸部淋巴結引起的結核病。在肺外結核中，國內外報道淋巴結結核所占比率最高[5]，而CTL在淋巴結結核中最為常見。本研究顯示CTL在女性中更多見，可發生于任何年齡段，但以<40歲的青少年為主，發病以單側為主，且右側多于左側，研究結果與國內報道一致[2]。筆者的研究顯示，單純CTL多于并發肺結核患者，提示胸部X線攝片顯示正常的頸部淋巴結腫大不能輕易排除結核病。而PPD試驗，尤其是T-SPOT.TB試驗有著較高的敏感度，可以作為診斷淋巴結結核的一種重要的輔助檢查手段[6]。然而，由于我國為結核病高負擔國家，T-SPOT.TB檢查不能區分潛伏性結核感染與結核病，綜合評價尤為重要。

頸部淋巴結腫大為臨床常見病，病因較復雜，主要分為炎癥性及腫瘤性。因其位置表淺，易于取得組織，故臨床上一般采用FNAC或組織活檢以明確診斷。FNAC因操作簡單、快捷、安全系數高及價格低廉等優勢而廣泛應用于臨床。但FNAC取材量較少，不能顯示腫塊組織結構，僅能通過觀察細胞特點確定性質，分類更困難，易出現漏診及誤診。張文智等[7]報道FNAC的CTL診斷陽性率為73.2%，本研究顯示FNAC診斷CTL陽性率為84.92%，對CLT采用超聲造影后再行FNAC可提高病理檢查陽性率。淋巴結結核具有診斷意義的細胞學特征主要為朗罕細胞、類上皮樣細胞和干酪壞死物，由于FNAC取材量較少，難以見到淋巴結結核細胞學特征性改變，容易漏診，當并發其他感染時易誤診為慢性淋巴結炎或化膿性淋巴結炎，而免疫母細胞及核分裂現象的出現可能會誤診為其他惡性腫瘤性疾病[8]，診斷準確性與病理醫師的診斷水平有關，但對于初診仍然非常重要。結核病的確診有賴于細菌學檢查，然而CTL穿刺及活檢標本涂片及培養陽性率過低，本研究顯示頸部淋巴結抗酸染色陽性率及培養陽性率分別為9.04%、27.66%。目前，分子生物學檢測技術在結核病診斷中得到快速發展，本研究顯示，采用Xpert MTB/RIF和PCR檢測TB-DNA陽性率分別為74.38%和67.52%，遠高于培養的陽性率(27.66%)，尤其是Xpert MTB/RIF，可以同時檢出利福平耐藥，常規細胞學及病理學檢查聯合結核分子生物學檢測非常重要。然而本研究25例患者給予了TB-RNA檢測，結果均為陰性，頸部淋巴結標本是否不適合進行TB-RNA 檢測有待進一步研究。

目前，耐藥結核病形勢越來越嚴峻，耐藥肺結核已引起各界關注，耐藥肺外結核也越來越受到重視，段慧萍等[9]研究顯示肺外結核耐藥情況與肺結核一致。然而由于我國結核病專科醫院外科力量較薄弱，不少肺外結核患者主要就診于綜合性醫院，而綜合性醫院對結核分枝桿菌培養及分子生物學應用很少，手術標本常未送檢結核相關病原學及耐藥檢測，如為耐藥結核病，易出現手術失敗或病情復發，甚至導致更廣泛的耐藥。本研究顯示CTL的耐多藥率為10.95%，所以一定要重視CTL的耐藥情況，及時送檢標本進行傳統培養及表型藥敏檢測，由于CTL核酸檢測結果遠高于培養，送檢Xpert MTB/RIF等基因檢測也同樣重要。

規范的抗結核藥物治療是CTL治療的保證，手術作為治療CTL的重要手段。有專家建議術前至少給予2周規范抗結核藥物治療，術后至少進行1年抗結核藥物治療，認為術前及術后正確的抗結核藥物治療及對病灶的徹底清除是CTL治療成功的關鍵，也是防止其復發的關鍵[10]。王直等[11]研究認為術前病灶大小、受累淋巴結區域及耐多藥與CTL外科治療效果明顯相關，而性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無明顯相關性。筆者研究顯示7例手術復發患者中3例為耐多藥結核病患者，再次提示耐多藥是CTL治療失敗及復發的重要因素。

CTL的診斷主要依靠組織病理學及細菌學，頸部包塊組織常規送檢Xpert MTB/RIF及TB-DNA可早期診斷結核病及耐藥結核病，而PPD試驗、T-SPOT.TB檢查及胸部X線攝影對CTL具有輔助診斷價值。正確的抗結核藥物治療及手術治療是CTL治療的重要手段。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015. Geneva：World Health Organization，2015．

[2] 唐神結，高文.臨床結核病學.北京：人民衛生出版社，2011.

[3] 中國防癆協會.耐藥結核病化學治療指南(2015).中國防癆雜志，2015，37(5)：421-469.

[4] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社,2009.

[5] 傅衍勇，李敬新，江麗娜，等. 2011—2013年天津市醫療機構報告肺外結核的情況調查.中國防癆雜志，2016，38(2)：104-109.

[6] 賈紅彥，潘麗萍，劉菲，等. 結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗對淋巴結結核的輔助診斷價值研究.中國防癆雜志，2014，36(6)：467-471.

[7] 張文智，楊高怡，于天琢，等. 超聲造影后細針穿刺活檢術在頸部淋巴結結核診斷中的應用.中國全科醫學，2015，18(15):1845-1848.

[8] 李曉強，杜娟，吳玉竹. 頸部淋巴結核針吸細胞學65例誤診原因分析.西部醫學，2011，23(11):2237-2238.

[9] 段慧萍，柴春維，范夢柏，等. 175例肺外結核患者對一線抗結核藥物耐藥情況分析.中國防癆雜志，2016，38(8)：686-689.

[10] 吳常青，唐弘杰，卞傲傲，等. 29例復發性頸部淋巴結結核多次手術原因及外科治療對策.中國防癆雜志，2016，38(1)：69-70.

[11] 王直，劉錦程，李軍孝，等. 173例頸部淋巴結結核外科治療效果的相關因素分析.中國防癆雜志，2016，38(7)：559-563.

(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis of 210 cases with cervical tuberculous lymphadenitis

YANGCheng-qing，DAIXi-yong，LIQuan，WANGYa，LENGFan，LULan-ying.

DepartmentofInternalMedicineWard6,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

LULan-ying,Email:570289133@qq.com

Objective To investigate the clinical characteristics of cervical tuberculous lymphadenitis(CTL). Methods The following clinical information and data that collected from 210 cases with CTL, who admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during October 2014 to June 2015, were analyzed retrospectively, including the general information of the patients, clinical symptoms, location of lymph node tuberculosis (TB), pathological and bacteriological examination results, and the information and data of diagnosis, treatment and treatment outcomes, etc. Results CTL was more common in female (73.33%, 154/210); the proportion of the cases aged less than 40 years was 65.71% (138/210), and the average age of the patients was (35.77±15.28); there were more new patients (84.76%, 178/210) and the location of lymph node TB was mainly on the right side of the neck (65.24%, 137/210). The main clinical signs and symptoms were neck mass (91.43%, 192/210), fever (11.43%, 24/210) and cough (18.10%, 38/210). All patients received chest X-ray or CT scan and 39.05% (82/210) of the patients were found to be complicated with pulmonary TB. Among 210 cases, 23 cases were MDR-TB (10.95%， 23/210). By using a diagnostic method which was called fine-needle aspiration cytology (FNAC), the diagnosis rate of CTL was 84.92% (152/179). Among 210 patients with CTL, the positive rates of PPD and T-SPOT.TB were 74.72% (133/178) and 86.27% (88/102) respectively. The following 5 tests, including acid-fast staining, culture, Xpert MTB/RIF, TB-DNA and TB-RNA, were performed with the samples of the cervical lymph nodes obtained from 210 cases, and the positive rates were 9.04% (17/188), 27.66% (52/188), 74.38% (119/160), 67.25% (115/171) and 0 (0/25) respectively. There were statistically significant differences between Xpert MTB/RIF and acid-fast staining (χ2=155.00,P<0.01); Xpert MTB/RIF and culture (χ2=75.48,P<0.01); Xpert MTB/RIF and TB-DNA (χ2=2.02,P=0.155). All patients were treated with reasonable anti-TB treatment regimens; 148 cases received surgery and 7 cases were given secondary surgery due to relapse; 187 patients were cured while the remaining 23 cases were still under treatment. Conclusion CTL usually occurred in young women. The value of Xpert MTB/RIF and TB-DNA tests for CTL diagnosis is high. The correct anti-TB chemotherapy and surgery are important measures for cure of CTL.

Tuberculosis, lymph node; Laboratory techniques and tools; Neck dissection; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.013

430030 武漢市肺科醫院 武漢市結核病防治所內六病區(楊澄清、李佺、王婭、冷凡、陸蘭英)，結核外科(戴希勇)

陸蘭英，Email：570289133@qq.com

2016-11-14)