血管內支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄的臨床研究

黃圣明， 王明科， 鄭春玲， 宋太民

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血管內支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄的臨床研究

黃圣明1， 王明科1， 鄭春玲1， 宋太民2

缺血性腦血管病具有發病率高、復發率高、致殘率高、死亡率高的特點，是人類疾病的重要負擔，是人類健康的主要殺手。依據世界衛生組織統計，全世界每六個人就有一個人死于腦血管病，每六秒鐘就有一個人死于腦血管病。在缺血性腦血管的發生發展及復發中，有些因素是無法控制的，如年齡、性別、地域、民族;有些因素是患者可以控制的，如鍛煉身體、清淡飲食、戒煙限酒、避免熬夜及情緒過度波動;有些因素醫生需要控制的如高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟病、高同型半胱胺酸血癥、動脈狹窄[1]。我國缺血性腦血管病最重要原因是顱內大動脈狹窄，顱內大動脈狹窄導致缺血性腦卒中的發生、進展、復發;導致患者的殘疾及死亡，顱內動脈支架植入術可改善癥狀性顱內動脈狹窄患者的臨床癥狀及預后[2]，但因為顱內動脈較迂曲，手術難度大，且存在急性支架內血栓形成、穿支動脈閉塞、腦出血等風險，其適應證的選擇及圍手術期、術后管理在嚴格遵循指南及專家共識的基礎上還要依照患者的個體情況，如基礎血壓、有無其他疾病等[3]，現將我們應用顱內動脈支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄的資料報道如下，以評價其安全性及療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月-2015年12月癥狀性顱內動脈狹窄患者48例，其中男32例，女16例，年齡40～72歲。高血壓病20例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例，2型糖尿病8例。治療患者入選標準及排除標準依照指南[4]。前循環患者26例；后循環患者22例，后循環患者中基底動脈急性閉塞行機械取栓后球囊擴張支架植入3例。

1.2 影像學檢查 患者術前均行頭部MRI及數字減影動脈造影(DSA)檢查，了解梗死部位、面積，明確狹窄血管是否為責任血管以及評價側支循環；非急診患者行CT灌注檢查評價狹窄血管供血區域的缺血狀況。血管狹窄率測定為國際普遍應用的北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法(NASCET)，(狹窄遠端血管直徑-狹窄部直徑)/狹窄遠端正常血管直徑，治療血管狹窄率均大于70%。

1.3 術前用藥 患者術前至少服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 1 w以上。腦梗死面積較大患者為防止高灌注出血急性腦梗死病情穩定3 w后手術治療。

1.4 手術方法 全身麻醉下股動脈穿刺，行全腦血管造影術，明確狹窄大動脈的解剖部位、側支循環狀況及狹窄率。微導絲通過狹窄血管，球囊擴張后，將球囊擴張支架置入狹窄部位，釋放支架后造影，評估血管狹窄改善情況。

1.5 術后治療 術后1 w監測血壓、心率及神經系統癥狀體征，術后3 d血壓控制在基礎血壓的2/3，術后3 d抗凝治療，低分子肝素鈣針5000 U皮下注射，應用3 d，間隔12 h應用一次。抗血小板藥物服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d，6 m后病情穩定改為拜阿司匹林100 mg/d，服用終身。術后間隔3～6個月隨訪，并行DSA復查或CT血管造影。

2 結 果

患者均植入支架成功，48例患者共植入50枚支架，術后3例患者出現肢體功能障礙加重，2例大腦中動脈患者肌力術前4級術后3級，復查CTA支架在位，血流正常，考慮穿支血管閉塞；1例患者另伴有新發飲水嗆咳、吞咽困難，左側肢體肌力1級，復查造影基底動脈通暢，考慮腦橋穿支閉塞。經過輸液及康復治療，3例患者癥狀明顯減輕，偏癱患者肢體肌力恢復至4級(術后1 y隨訪)。高灌注腦出血2例，1例大腦中動脈支架植入術后1 d患者頭痛、惡心、嘔吐，基底節區出血量約10 ml，經停用抗凝、抗栓、不用止血藥物的中性治療，未遺留后遺癥；另1例大腦中動脈支架植入術后第2天，排大便時基底節區腦出血，量約15 ml，經治療遺留輕度肢體功能障礙。余患者均效果良好，圍手術期11.20%患者出現并發癥。術前與術后NIHSS評分對比[(5.28%±1.32%)，(2.21%±0.87%)，P<0.05]有顯著性差異；術前與術后DSA狹窄率對比[( 86.31%±7.15%)、(19.14%±4.86%)，P<0.05]有顯著性差異(見圖1～圖6)。其中1例為基底動脈閉塞植物狀態者，術后2 d清醒，自行飲食，20 d后下地行走(見圖7～圖9)。患者術后隨訪1 m～2 y，間隔3 m行經顱彩色多普勒檢查，如果發現血流速度異常，則行造影檢查。本組患者中3例患者發現血流速度增快，伴有癥狀加重。1例為支架術后5 m時，為右頸內動脈海綿竇段支架，臨床表現為同側小卒中，頸超示右頸內動脈顱內段閉塞，考慮為支架內再狹窄，患者不同意DSA檢查。2例患者DSA顯示支架內輕度狹窄，給予藥物治療。

3 討 論

腦動脈支架植入的圍手術期并發癥有缺血性與出血性。缺血性并發癥包括穿支動脈閉塞、急性血栓形成、遠端血管栓塞，出血性并發癥包括過度灌注綜合征、血管破裂。遠期并發癥主要是血管狹窄，下面分別論述。

3.1 穿支動脈閉塞 穿支動脈閉塞是腦動脈支架植入術常見的并發癥，大部分是位于前循環大腦中動脈及后循環基底動脈中段腦橋的穿支動脈閉塞[5]。發生機制考慮與支架擠壓斑塊堵塞穿支、動脈夾層、術中栓子脫落轉移及穿支血管痙攣有關。本組患者出現術后2例大腦中動脈1例基底動脈穿支閉塞，大腦中動脈穿支閉塞復查頭部CT或MRI新發梗死位于大中動脈穿支供血區域，基底動脈穿支閉塞患者狹窄位于基底動脈腦橋段，術后造影顯示支架血管未發現明顯異常，臨床考慮為穿支動脈閉塞導致。經后期治療及康復3例穿支動脈閉塞的患者，患者肌力恢復至4級。

3.2 支架內血栓形成 支架植入術球囊擴張后支架植入，延長了手術時間，球囊擴張時暫時阻斷了血管血流，支架植入擴張后斑塊脫落，都是支架內急性血栓形成的誘發因素。應用尿激酶或阿替普酶緊急動脈溶栓一般都能取得較好的效果[6]。

3.3 遠端血管栓塞 國外學者認為支架植入術中栓子脫落風險與血管狹窄嚴重程度及斑塊性質有關[7]，不穩定斑塊及大于90%的重度狹窄可產生較穩定斑塊輕中度狹窄較多數目的栓子顆粒。隨著濾器及保護傘的逐漸應用，減低了此并發癥發生的可能。熟練的手術技巧，選擇合適的球囊和支架對于防止血栓或斑塊脫落、遠端血管栓塞也很重要。

3.4 過度灌注綜合征 過度灌注綜合征是指腦血管狹窄解除后腦血流的明顯增多所致，臨床表現為頭脹、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重者可以發生同側顱內出血[8]。我們形象的比喻為“旱莊稼地突然澇了”。最常見的危險因素是腦血管儲備功能下降、患者基礎血壓偏高及術后高血壓。所以患者術前應全面評價血管代償能力，術后嚴格控制血壓，血壓較高患者術后血壓控制在原基礎血壓的2/3，可以通過口服降壓藥物或靜脈泵入硝普鈉控制，原血壓偏高患者術后血壓≤120/80 mmHg是非常必要的舉措。本組患者基底節區腦出血1例患者情緒激動后血壓升高引起，另1例腦出血患者與排大便時用力相關，故術后必須嚴格控制血壓，避免情緒激動，防止患者用力，必要時應用緩瀉藥及灌腸。

3.5 血管破裂 手術過程中動脈破裂出血是動脈支架植入術的嚴重并發癥，出現該并發癥大部分患者會遺留肢體運動障礙，嚴重者有生命危險。球囊選擇過大，球囊擴張速度過快、用力過大，動脈粥樣硬化導致血管脆性增加，術中損傷血管是動脈破裂出血的常見誘發因素。因此手術過程中動脈斑塊較硬不能追求影像學完美而過度擴張球囊，球囊規格合適，操作時動作緩慢輕柔。本組患者未出現顱內動脈破裂出血。

3.6 支架后血管再狹窄 支架后血管再狹窄可能與支架后血管彈性回縮、血管內膜過度增生以及動脈粥樣硬化斑塊嵌入支架網格有關。高血壓、高血脂、糖尿病患者支架植入術后血壓、血脂、血糖控制不穩定，支架規格選擇不合適，球囊擴張后殘留狹窄率高，術后依從性差未遵醫囑堅持服用抗血小板聚集藥物都是支架后血管再狹窄的常見誘因。

應用血管內支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄的適應證選擇應嚴格按照指南，術后并發癥與治療方案、手術時機、術中操作、術者手術熟練程度、圍手術期處理等有關。本組術后3例患者出現新發腦梗死；2例患者出現腦出血等并發癥，發生率占10.42%，與文獻報道相似。支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄是安全可行的，效果是明確的，需要進一步減少手術并發癥及證實其遠期效果。

[1]Feigin VL,Forouzanfar MH,Krishnamurthi R,et al.Global and regional burden of stroke during 1990-2010:Findings from the global burden of disease study 2010[J].Lancet,2014,383:245-255.

[2]Wang Y,Zhao X,Liu L,et al.Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:the Chinese Intracranial Therosclerosis (CICAS) study[J].Stroke,2014,45:663-669.

[3]張愛榮，逄錦峰，寧顯賓，等.應用Wingspan支架系統治療老年癥狀性顱內動脈狹窄[J].中國老年學雜志，2014,15(13):3760-3761.

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南[J].中華神經科雜志，2011,44(12):863-869.

[5]Wang QS,Chen C,Chen XY,et al.Low-molecular-weight heparin versus aspirin for acute ischemic stroke with large artery occlusive disease.subgroup analyses from the Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic stroke(FISS-tris) study[J].Stroke，2012,43：346-349.

[6]Jiang WJ,Cheng-Ching E,Abou-Chebl A,et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis[J].Neurosurgery,2012,70(1):25-30.

[7]癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療專家共識組.癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識[J].中華內科雜志，2013,52:271-275.

[8]Mokin M,Morr S,Fanous AA,et al.Correlation between cerebral blood volume values and outcomes in endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].J Neurointerv Surg,2015,7:705-708.

圖1 DSA顯示右側大腦中動脈重度狹窄；圖2 2.0 mm×15 mm球囊預擴張后；圖3 Codman enterprise 4.5 mm×22 mm支架一枚

圖4 DSA基底動脈局限性重度狹窄；圖5 4 h后再次DSA基底動脈已閉塞；圖6 球囊擴張支架植入后血流恢復

圖7 DSA顯示基底動脈閉塞；圖8 機械取栓、球囊擴張、支架植入術后血流恢復；圖9 取栓器取出的血栓

1003-2754(2016)12-1126-02

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2016-10-11；

2016-11-29 作者單位： (1.漯河市中心醫院神經內科，河南 漯河 462000；2.漯河市中心醫院介入科，河南 漯河 462000) 通訊作者：黃圣明，E-mail:hsm912@126.com

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