胰管導絲占據法與經膽胰管隔膜預切開法在膽總管結石患者困難性內鏡下逆行胰膽管造影中的應用

金上博，劉益民，賀繼東，郭智華，孫昊

（1.陜西省寶雞市人民醫院 肝膽外科，陜西 寶雞 721000；2.西安交通大學第一附屬醫院 肝膽外科，陜西 西安 710069）

胰管導絲占據法與經膽胰管隔膜預切開法在膽總管結石患者困難性內鏡下逆行胰膽管造影中的應用

金上博1，劉益民1，賀繼東1，郭智華1，孫昊2

（1.陜西省寶雞市人民醫院 肝膽外科，陜西 寶雞 721000；2.西安交通大學第一附屬醫院 肝膽外科，陜西 西安 710069）

目的 探討258例膽總管結石患者胰管導絲占據法與經膽胰管隔膜預切開法在困難性內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）中的應用價值。方法選取西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科2014年4月-2016 年4月膽總管結石患者困難性ERCP患者258例，其中行胰管導絲占據法128例，經膽胰管隔膜預切開法130例，比較兩種方法插管成功率、插管用時和并發癥發生率。結果兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義，導絲占據組插管成功率93.75%，預切開組插管成功率93.85%，兩組患者插管成功率差異無統計學意義，導絲占據組插管比經膽胰管隔膜預切開法插管用時更短，差異有統計學意義[（5.92±0.69）vs（12.81±3.67）min，t=-2.27，P＜0.05]。258例患者中出現并發癥25例，其中導絲占據組急性胰腺炎6例，無術后出血病例，膽道感染2例；預切開組急性胰腺炎8例，術后出血3例，膽道感染6例。導絲占據組總并發癥發生率低于經膽胰管隔膜預切開組，差異有統計學意義[（6.25% vs 13.08%），χ2=3.27，P＜0.05]，其中急性胰腺炎發生率導絲占據組對比經膽胰管隔膜預切開組（4.69% vs 6.15%），兩組比較差異無統計學意義。結論胰管導絲占據法與經膽胰管隔膜預切開法均可提高困難性ERCP插管的成功率，兩組術后急性胰腺炎發生率差異無統計學意義。但胰管導絲占據法插管用時更短，術后總的并發癥發生率更低。因導絲占據法的簡便性，安全性，且插入胰管的導絲并不增加術后急性胰腺炎發生的風險，可認為該方法更值得臨床推廣。

困難性逆行胰膽管造影；胰管導絲占據法；經膽胰管隔膜預切開法；急性胰腺炎

隨著醫療技術的發展，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）技術已從單純的診斷技術發展為膽胰疾病的首選治療技術。過去的幾十年里ERCP技術已經取代了許多膽胰疾病的外科手術治療[1]。因為很多的ERCP技術都涉及選擇膽管插管及胰管插管，所以通過十二指腸乳頭的膽胰管插管技術成為了ERCP臨床成功的基礎，而且多數的ERCP是以治療為目的，插管失敗將導致整個操作過程的失敗，這就更強調了插管的重要性。臨床上常常會因為解剖變異，胃腸道手術后，乳頭形態異常，憩室內或憩室旁乳頭等各種因素造成插管困難，困難插管的失敗率有報道甚至達到6.00%～22.00%[2]。本研究對西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科插管困難病例常采用的胰管導絲占據法與經膽胰管隔膜預切開法兩種方法進行比較，探討兩種方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科2014年4月-2016年4月膽總管結石患者，由有經驗術者（超過200例ERCP操作者）行困難性ERCP反復插入胰管患者258例，因術者困難插管的個人操作習慣將258例患者分為行胰管導絲占據法（導絲占據組，128例）和經膽胰管隔膜預切開法（預切開組，130例），術前均經通過臨床表現、體格檢查及影像學檢查如B超、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等檢查確診。入組標準：①選擇兩組患者均為膽總管結石患者；②既往未行ERCP檢查治療；③既往無胃腸道手術史；④患者無精神及心理疾病，可配合ERCP檢查治療；⑤通過標準切開刀超過5～10次插管不能順利插入膽管。行胰管導絲占據法患者128例，男66例，女62例，年齡13～46歲。經膽胰管隔膜預切開法組130例，男67例，女63例；年齡12～54歲。對兩組的年齡、性別構成、膽總管內徑（通過對比十二指腸鏡外徑測量）進行比較分析，兩組數據差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組手術病例的一般臨床資料

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前準備及手術設備術前完善相關常規檢查在手術允許的范圍內，術前禁飲食，術前30 min應用抗生素。手術設備有十二指腸鏡、導絲、弓式切開刀和高頻電設備等。

1.2.2 手術方法①胰管導絲占據法：將十二指腸鏡插入到十二指腸乳頭處，經乳頭常規插管，常規插管5～10次失敗，導絲反復進入胰管者，將導絲留置于胰管，并占據胰管，另進一根導絲在胰管導絲的指引下插入膽管成功；②經膽胰管隔膜預切開法：將十二指腸鏡插入到十二指腸乳頭處，經乳頭常規插管，常規插管5～10次失敗，導絲反復進入胰管者，將導絲留置于胰管，經過此導絲引導將切開刀插入胰管，向膽管方向做小切開，切開膽胰隔膜后膽管再次插管成功。

1.2.3 術后處理術后禁食48 h，抑酸，抑酶，抗感染，支持對癥治療，48 h后進低脂流食，逐漸過渡到正常飲食。

1.3 觀察指標

對兩組手術病例觀察記錄兩種方法插管成功率、選用膽胰管隔膜預切開法或胰管導絲占據法兩種方案的插管用時和術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

通過SPSS 19.0軟件統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 導絲占據組和預切開組患者臨床項目結果的比較

2 結果

所有手術均順利完成，無死亡病例，無中轉開腹病例。兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義，導絲占據組插管成功率93.75%（120/128），預切開組成功率93.85%（122/130），兩組患者插管成功率差異無統計學意義（χ2=0.21，P＞0.05），導絲占據組插管比經膽胰管隔膜預切開法插管用時更短[（5.92±0.69）vs（12.81±3.67）min]，兩組患者插管時間差異有統計學意義（t=-2.27，P＜0.05）。258例患者中出現并發癥25例，其中導絲占據組急性胰腺炎6例，無術后出血病例，膽道感染2例；預切開組急性胰腺炎8例，術后出血3例，膽道感染6例。導絲占據組總并發癥發生率低于經膽胰管隔膜預切開組（6.25% vs 13.08%），差異有統計學意義（χ2=3.27，P＜0.05），其中急性胰腺炎發生率導絲占據組對比經膽胰管隔膜預切開組（4.69% vs 6.15%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.87，P＞0.05）。兩組患者臨床項目結果的具體比較見表2。通過電話隨訪方式，隨訪1～24個月，平均（17.14±3.23）個月，兩組患者中無結石復發病例，無膽管狹窄及膽管炎發作病例。

3 討論

隨著醫療技術的發展，ERCP技術廣泛應用于膽胰外科的各個領域[3]，ERCP技術的難點往往被一些經驗豐富的術者反復提出，他們認為主要是在插管，插管時間可能在ERCP技術中比其他任何操作用時都多[4]，插管過程中，不單單應該關注到是否插管成功，更重要的是關注插管過程的安全性和有效性，并將損傷控制到最低[5]。

本研究對行困難性ERCP反復插入胰管患者經胰管插入導絲，通過胰管導絲占據指導插管及經胰管導絲膽胰隔膜預切開兩種方法提高插管成功率。大部分患者壺腹部僅僅有一個開口通向共同通道，該通道被膽胰隔膜分為膽管和胰管，僅通過肉眼很難了解乳頭內的情況，是否存在著解剖變異及共同通道的情況不甚清楚。因為腫瘤導致乳頭變形、乳頭隱藏在腸管皺襞下、乳頭水腫、乳頭位于十二指腸憩室旁或憩室內和十二指腸水腫等多種原因均可導致插管困難，常導致導絲進入胰管[6]。對于這類病例往往因操作者個人習慣不同會常常選擇胰管導絲占據指導膽管插管或經胰管導絲預切開膽胰隔膜兩種方法進行膽管插管以提高成功率。經胰管導絲引導插管或預切開創傷往往很小，因導絲為親水性，反復進入胰管后并不會增加胰管內靜水壓，引起術后胰腺炎的發生率低于傳統插管術[7]。導絲進入胰管若非暴力操作損傷胰管則術后很少發生胰腺炎，在胰管內導絲的引導下，并且胰管被一個導絲占據，這樣膽管插管變得更加容易、快捷。同時若行預切開膽胰隔膜還可降低乳頭內穿孔的發生率，并暴露出膽管利于膽管插管。目前還有研究胰管導絲占據或指導預切開后放置胰管內支架，這種方法的支撐理論可能是胰管支架給胰管起了支撐和引流的作用，但本研究表明若非操作中出現術后胰腺炎的高危因素，胰管內導絲置入并不增加術后胰腺炎發生率，故一般導絲胰管占據法和經胰管導絲膽胰隔膜預切開法無需常規放置胰管內支架。

GOFF最早提出了困難性ERCP反復插入胰管患者經胰管插入導絲引導，經胰管向膽管方向切開5 mm，拔出切開刀，沿導絲向左上方重新膽管插管，此種方法創傷小，方向更容易控制，并且切開了膽胰隔膜，使膽管插管阻力降低，讓膽管內插管變得更加容易，同時也降低了并發癥發生率[8]。程周揚等[9]的報道中，經胰管導絲的膽胰隔膜預切開術和傳統的針狀刀預切開術相比，進入膽管的成功率更高，并發癥更低；WEBER等[10]研究108例困難插管選用此種方法，膽管深插成功率達到95.40%，并發癥發生率11.10%。目前此種方法的隨機研究較多，但報道中公認的因為預切開發生在膽胰匯合處，肉眼無法觀察到切開程度，發生出血的風險會增加，并且會導致操作較為麻煩，插管時間增加。胰管占據法則更容易掌握和使用，植入胰管的導絲所成的角度可以作為膽管插管的提示，并占據了胰管，在X線透視下可以觀察到胰管內占據的導絲，無需注射造影劑，降低了造影劑進入胰管導致的術后胰腺炎發生的風險[11]。與膽胰隔膜預切開組比較插管成功率差異無統計學意義，術后急性胰腺炎發生率差異無統計學意義，但總的并發癥發生率則明顯降低，并且插管時間也大大縮短，差異具有統計學意義。

綜上所述，本研究說明了胰管導絲占據法在行困難性ERCP中插管有明顯優勢，相比胰管導絲引導下膽胰隔膜預切開術，具有操作簡便、安全、創傷小、恢復快和術后并發癥少等優勢。胰管導絲占據法作為雙導絲法已經被大家所熟知多年，但國內外關于此技術的隨機研究仍然較少，但本隨機研究表明結果是積極的，因為筆者認為胰管導絲占據法在行困難性ERCP中插管具有臨床推廣前景，但其臨床應用效果尚期待多中心的，前瞻性的、長期的研究報道。

[1] GOFF J S. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach[J]. Gastrointest Endosc, 1995, 41(5): 502-505.

[2] AYOUBI M, SANSO G, LEONE N. Comparison between needleknife fistulotomy and standard cannulation in ERCP[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(9): 398- 404.

[3] TAMMARO S, CARUSO R, PALLONE F, et al. Post-endoscopic retrograde cholangio- pancreatography pancreatitis: is time for a new preventive approach[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(34): 4635-4638.

[4] FIGUEIREDO F A, PELOSI A D, MACHADO L, et al. Precut papillotomy: a risky techque not only for experts but also for average endoscopistsilled in ERCP[J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(5): 1485-1489.

[5] WILLIAMS E J, TAYLOR S, FAIRCLOUGH P, et al. Risk actor for complicationsfollowing ERCP: results of a large -scale prospectivemulticenter study[J]. Endoscopy, 2007, 39(9): 793-801. [6] KTAMER R E, AZUAJE R E, MARTINEZ J M, et al. The double-wire technique as an aid to selective cannulation of the common bile duct during pediatric endoscopic retrograde eholangiopancreatography[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007, 45(4): 438-442.

[7] 劉楓, 李兆申, 時昭紅, 等. 經胰管乳頭括約肌預切開術在困難膽道插管中的臨床應用[J]. 中華消化內鏡雜志, 2007, 24(3): 177-179.

[8] 中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組. ERCP診治指南[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 2010: 1-68.

[9] 程周揚, 石欣. 經自然腔道內鏡手術的研究進展[J]. 現代醫學, 2012, 40(5): 625- 630.

[10] WEBER M F, LINDER J D, GEENEN J E. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstnlcted bile ducts: Comparison with standard pre- cut papillotomy[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 557-561.

[11] MAEDA S, HAYASHI H, HOSOKAWA O, et al. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide replacement[J]. Endoscopy, 2003, 35(9): 721-724.

（曾文軍 編輯）

Application of pancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting techniques in diffi cult endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Shang-bo Jin1, Yi-min Liu1, Ji-dong He1, Zhi-hua Guo1, Hao Sun2
(1.Department of Hepatobiliary Surgery, Baoji People’s Hospital, Baoji, Shaanxi 721000, China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery, The First Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi 710069, China)

ObjectiveTo investigate the application value of pancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting technique in difficult endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Method 258 patients who underwent difficult endoscopic retrograde cholangiopancreatography from April 2014 to April 2016 were selected as study subject, 128 patients among them received the technique of pancreatic duct guide wire, the other 130 patients received transpancreatic septotomy with precutting techniques. The success rate, intubation time and incidence of complications were compared between these twoMethodsfor cannulation. Result There was no signifi cant difference in preoperative clinical data between the two groups, the success rate did not differ signifi cantlybetween the two groups (93.75 % vs 93.85 %). Compared with transpancreatic septotomy with precutting techniques group, pancreatic duct guide wire group is less intubation time consuming (5.92 ± 0.69 vs 12.81 ± 3.67) min, the difference was statistically significant (t= -2.27,P＜ 0.05). 25 patients experienced complications, with 6 cases of acute pancreatitis, 2 cases of biliray tract infection in pancreatic duct guide wire group, and 8 cases of acute pancreatitis, 3 cases of hemorrhage,6 cases of biliray tract infection in transpancreatic septotomy with precutting techniques group. The pancreatic duct guide wire group had a signifi cantly lower incidence of complications (6.25 % vs 13.08 %). the difference was statistically signifi cant (χ2= 3.27,P＜ 0.05). The incidence of acute pancreatitis did not differ signifi cantly between the two groups (4.69 % vs 6.15 %).ConclusionsPancreatic duct guide wire and transpancreatic septotomy with precutting techniques both can further improve the success rate of bile duct cannulation with ERCP. The incidence of acute pancreatitis did not differ significantly between two groups. But pancreatic duct guide wire group is less intubation time consuming, and had a significantly lower incidence of complications. Because of the convenience and safety of the pancreatic duct guide wire technique, and the insertion of the pancreatic duct does not increase the risk of postoperative acute pancreatitis. We think that this method is more worthy of Clinical promotion.

diffi cult endoscopic retrograde cholangiopancreatograph; pancreatic duct guide wire technique; transpancreatic septotomy with precutting technique; acute pancreatitis

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.015

1007-1989（2016）12-0075-04

2016-06-03

孫昊，E-mail：sunhao@163.com

第一作者金上博曾在西安交通大學第一附屬醫院進修