社會工作參與吉林省醫療救助的路徑與方法探討

萬克順

（長春理工大學法學院，吉林長春，130022）

社會工作參與吉林省醫療救助的路徑與方法探討

萬克順

（長春理工大學法學院，吉林長春，130022）

從國內外社會工作參與醫療救助的相關經驗引入，分析當前吉林省醫療救助的現狀，發現吉林省醫療救助存在救助水平低、救助時滯長等問題，認為吉林省醫療救助迫切需要社會工作的參與，以內化醫療救助外部性和改善弱勢群體的處境。并以吉林省的現實情況為依據，從醫療救助對象個人及其所在社區以及政府購買服務等三個方面來參與到吉林省醫療救助中去。

社會工作；吉林省醫療救助；參與

社會工作是工業化早期，回應社會問題而產生的，尤以伊麗莎白《濟貧法》開始，通過不斷的實踐以及吸收其它學科的思想及理論，開始形成以科學的方法助人的專業特色。醫療救助是以幫助貧困或者低收入患病群體為目標的社會政策，現在大都將之作為醫務社會工作的早期雛形，認為其建立起了醫療服務與個人福利之間的關系［1］，社會工作與醫療救助一直以來都密不可分。醫療救助在我國起步較晚，作為經濟發展與改革的產物，直到21世紀初期才建立全國性醫療救助制度。2014國務院頒布《社會救助暫行辦法》，辦法中明確要求社會力量參與到社會救助，醫療救助是社會救助的重要組成部分，社會工作參與醫療救助，不僅是社會工作的責任，也是社會工作的義務。吉林省是老工業基地，經濟上屬于欠發達的省份，受經濟發展水平限制，難以籌集更多的資源用于救助服務。同時，單純的物質救助也越來越難以滿足救助對象的需求。吉林省社會救助事業的發展亟須引入專業社工，本文試圖對這個問題進行探索性的研究。

一、國內外社會工作參與醫療救助的經驗

社會工作與醫療救助均是西方國家工業化的歷史產物，也都是為了回應當時的社會問題，無論其發展還是完善程度都遠超我國內地，有許多值得我們借鑒的經驗。

（一）社會工作本身就是醫療照顧的一部分

現今西方國家并沒有社會工作參與醫療救助的說法，而代指以醫務社會工作，應該說歐美國家的醫務社會工作是社會工作與醫療救助融合的高級形式，是一種較高水平的健康照顧，他們已經不再局限于為貧困人群提供幫助，而是將其范圍擴大到了所有遇到此類困難的人群，發展到將醫療照顧細化到為遭受某一特定病種的人群及其家人提供幫助。例如在美國有針對兒童的哮喘病管理項目，就是將目光集中于那些遭受哮喘病折磨的兒童及其家庭，運用專業知識給予這些兒童以及他們父母足夠的支持，并幫助他們充分獲得周邊環境的資源［2］。此外他們還開始呼吁社會工作者進入醫療之家，認為社會工作者進入醫療之家不僅是醫療之家成功的關鍵，也是為病人提供更好幫助的需要，并將此種方式作為醫務社會工作未來的發展方向［3］。

（二）主要以醫療項目或特定人群為參與重點

在中國，不管是社會工作還是醫療救助都起步較晚，當前我國內地的醫務社會工作還沒有形成較為系統的機制，社會工作如何參與到醫療救助當中還處于持續探索階段，當前的參與主要以各種醫療救助項目為依托。例如社會工作依托香港“關懷行動”參與到醫療救助中的探索，在當前內地醫療救助制度前提下，不失為一種好的嘗試方式，但也發現了在諸如救助對象的篩選以及合作醫院的選擇上都不同程度出現了問題［4］。還有類似于陜西省“重生行動”，社會工作以此為依托，試圖在分析貧困家庭兒童心理層面問題的基礎上，建立社會心理支持網絡以及良性的醫患關系，從而參與到醫療救助中去［5］。

二、吉林省醫療救助迫切需要社會工作的參與

東北地區作為我國的重工業基地，有較多的大型國企，所受計劃經濟的影響也是最深的，一直制約著本地區的發展［6］。吉林地區同樣也不例外，因此在醫療救助誕生發展的近20年里，吉林的醫療救助事業一直落后于國內其它省份，在財政能力有限的情況下，保障對貧困或者低收入群體接受醫療救助的權利，迫切需要社會工作的參與。

（一）吉林省醫療救助的現狀

表1 吉林與個別省市救助范圍與封頂線對比

根據國務院及相關部委相繼出臺的政策，吉林省政府于2014年5月出臺了《吉林省人民政府關于貫徹實施<社會救助暫行辦法>的意見》的通知，2015年8月，吉林省人民政府又頒布了《吉林省醫療救助實施意見》。這兩個意見的頒布，基本上確定了吉林省的醫療救助的制度模式。

1.吉林省醫療救助的救助范圍、保障水平

吉林省不管是醫療救助對象范圍還是醫療救助的封頂線都與國內許多其它省市存有較大差距。表1即是吉林省與國內相關省市醫療救助范圍及封頂線對比表。

2.省內各地醫療救助政策

我國的醫療救助政策基本上是以縣級以上單位為基礎制定本區域內的醫療救助具體實施辦法，所以了解吉林的醫療救助政策，應當對照吉林省不同地市之間的基本政策。對比吉林省各地市相關政策文本，雖然大體上都是按照吉林省相關文件來制定的本地區救助政策，但各地市之間仍有差異：四平市醫療救助政策將年救助金封頂線設定為8000元，特殊門診大病救助的封頂線設定為10000元；梅河口市將重點救助對象因患特殊疾病在定點醫院進行門診和住院治療所產生費用的自費部分進行全額的補助，并不設置封頂線。其余各地基本都將封頂線設置為重點救助對象年救助金額20000元，一般救助對象救助金額為10000元。

3.吉林省醫療救助直接支出水平

當前我國的醫療救助支出主要有三大去向，其一是資助參保參合；其二是門診救助；其三便是直接用于住院救助的直接醫療支出，因此這也是衡量一個地區醫療救助水平高低的標桿。如下表2所示，是吉林省從2013年到2015年醫療救助直接支出情況。

表2 吉林省近四年醫療救助金額與資助人數

我們可以看到，吉林省最近幾年的醫療救助直接支出一直保持在6-7億之間，并有小幅的穩步增長，資助的人數穩定于156萬人左右。但我們也應當認識到這些數據只是名義上的貨幣支出，并沒有考慮到通貨膨脹率、銀行利率等因素，所以綜合考量這些因素，吉林省的醫療救助直接支出實際上是下降的。

（二）吉林省醫療救助中存在的問題

1.醫療救助的時滯性較長

醫療救助的實施事關醫療救助的成效，直接影響著醫療救助對象能否及時獲得相應的醫療救助。以下是針對吉林省某醫院患者進行訪談的案例。

患者L是一名身患尿毒癥的患者，之前有著固定的工作，由于病情的加重，目前在家養病，每周需要到醫院進行三次血液透析，以下摘錄自對患者L的訪談。

訪談員：您之前知道我們國家相關的醫療救助政策嗎？

L：這些政策什么的，以前都不太了解，也是來這透析以后，病友告訴我的，我們有個尿毒癥病友群，他們會經常在群里發一些信息，我就是看這些消息啊，還有和病友聊的時候，就慢慢知道了這些政策了。

訪談員：那你在辦理這些補助的時候，有沒有遇到過什么問題？

L：辦這些補助有時候很麻煩，要帶診斷證明、我自己的低保、戶口本、病例……一大堆東西，有的時候碰到不太好說話的，也很麻煩。之前在……有一個大姐，她人很好，給我說了很多這方面的東西，去辦手續的話也比較快。

筆者認為吉林省醫療救助的時滯性主要是兩個方面的原因：其一由于政策普及并不到位，大部分的病人對醫療救助的相關政策并不是十分的了解，不知道該如何申請，造成了不必要的時間耽擱；其二，醫療救助是自上而下的救助制度，并不會主動尋找需要幫助的對象，這是其天然的劣勢。

2.各地區的醫療救助政策整合力度不夠，跨地區降低了醫療救助水平

在對比各地區的政策文本時，可以看到醫療救助政策的屬地性比較強，雖然也可以跨地區進行救助，但是多半面臨較低醫療救助水平的境遇。下面是案例Z的部分訪問摘錄。

病人Z：病人Z是外地人，在長春市還租住房子，妻子給人打掃衛生，一個月2000多元，Z之前在長春一家加油站上班，也交社保，但是現在干不了活了，不上班了，公司就只幫他再交3個月的，3個月以后，他就沒辦法了。

訪談員：那你現在每次透析都花多少錢啊？

Z：我一個月透析13次，每個月光透析都花2000多塊，一年光透析都要3萬了，承擔不起啊，我家里人，一個月也就2000多，我們也不是長春人，在這……

訪談員：您不是有單位給辦的社保嗎？怎么還要花這么多？

Z：是有啊，但是報完我每次還要花200多塊，這也解決不了問題啊。

訪談員：是，您是外地戶籍，在這邊看病，沒法申請您老家的補助，順便問您，您有低保嗎？

Z：低保我有啊，在老家，沒什么用啊，對我治病，我回去問過，一年就給13000，要不要都這么多。

訪談員：我覺得按您這個情況，您應該回老家去透析，在老家可以使用醫保，還可以再申請大病救助，那樣的話，您負擔就比現在輕多了。

Z：這邊醫療條件好啊，回老家，那個小醫院能干啥。

筆者認為吉林省各地區醫療救助整合問題產生的原因在于，各地并沒有考慮到對異地工作、生活的這部分人群的救助責任。還有極個別病種，也應當打破這種區域的限制，因為現階段我國的各地區的醫療條件水平差距較大，許多地區無法為一些病患提供較為先進的醫療措施。

（三）社會工作介入吉林省醫療救助的必要性

1.社會工作可以幫助醫療救助達到最優化狀態

醫療救助從本質上來說是由政府主導的針對貧困群體的補助機制，依賴于政府財政轉移支付的公共資源配置，具有十分明顯的正外部性。所謂醫療救助的正外部性，是指幫助救助對象時，雖然只是針對個體進行的救助，但其最直接的受益對象則是整個貧困家庭，間接為社會帶來了巨大的效益。這是因為醫療救助可以幫助絕大部分救助對象恢復健康，為社會帶來更多的有效勞動力，正外部性正是來源于此。當前吉林省醫療救助政策的水平有限，救助的封頂線固定在2萬元，如下圖1中的C曲線，由于外部性的存在，正常的需求曲線并不能夠反映出醫療救助真正的社會價值，因此實際的需求曲線則右移變為b曲線。

圖1 醫療救助外部性曲線圖

所以政府可以讓市場參與者參與進來，內化醫療救助的外部性，以達到社會最優狀態［7］。社會工作是以助人為業的專業和職業，是眾多的市場參與者里最具效率的力量，不僅在價值觀上與社會救助融合，社會工作和社會救助在制度以及知識技巧上也能夠完美的契合［8］。因此社會工作參與醫療救助不僅是實現自身專業價值的需要，也是內化醫療救助外部性的市場需要。

2.社會工作參與醫療救助有助于改善弱勢群體的處境

從傳統意義上來說，醫療救助是社會政策，以改善社會上弱勢群體的處境為目標，體現政府的社會責任。但隨著不同學科，尤其是社會科學中各學科的融合發展以及不同的理念之間的碰撞，社會政策已經從最初的社會一元屬性發展到當前具有經濟、社會、政治等多重屬性，尤其是賦權理論的出現，它較深地影響了社會科學看待問題的眼光，改變了以往對弱勢群體的一些固態看法，認識到并不全是由他們自身的原因而陷入困境，所以賦權理論的觀點就是要幫助社會弱勢群體正確認識自我，并幫助增強他們某些方面的能力，使他們擺脫困境［9］。在此種思潮的影響下，醫療救助的目光也開始更多關注于如何幫助貧困群體徹底擺脫需要接受醫療救助的狀態，幫助他們重新融入社會，擺脫當前的困境。

社會工作在“賦權”視角下參與到醫療救助是十分值得期待的，不僅體現了社會工作的專業價值與獨到之處，也為社會工作參與到醫療救助提供了路徑。以賦權理論的視角來看，社會工作參與到醫療救助就是側重于實現更高層次的醫療救助，能夠對救助對象進行精準、富有成效的幫助，恢復和提高他們的社會能力。

三、社會工作參與吉林省醫療救助的路徑探析

（一）社會工作參與醫療救助應當注意的問題

社會工作是一個以人為核心的專業，失去了對人的關注，也就失去了社會工作自身的優勢。所以在參與醫療救助的過程中，社會工作應當始終保持對人的注意力。

1.社會工作參與醫療救助的首要核心是人

社會工作的價值核心是“助人自助”，其主旨也是落點于提升案主自身能力，如同古人的“授人以魚，不如授人以漁”是一個道理。雖然社會工作經過發展，也不再局限于微觀層面幫助服務對象，但在參與到醫療救助的時候，應當考慮到醫療救助是由政府主導的社會政策，擁有充分與絕對的話語權，社會工作不是政策的制定者，僅僅是政策制定者與政策對象之間的連接的一種方式。以吉林省為例，社會工作不應當將工作重心過多放在呼吁吉林省提高當前救助水平上，而應當在當前救助水平固定的情況下，努力發揮自身效能，使在當前水平下達到最優化的狀態，然后再去呼吁需要做出的改變。

2.社會工作參與醫療救助的目標是幫助救助對象擺脫救助

當前在進行社會工作參與醫療救助的研究時，都將焦點集中于社會工作如何幫助救助對象獲得更好的醫療救助，更好地發揮出醫療救助的作用。筆者認為，這恰恰是背離了社會工作“助人自助”的核心價值，僅僅進行了助人的部分，而并沒有達到“自助”的功效，所以社會工作參與醫療救助的目標不應當僅僅是幫助醫療救助對象，而更多的應是通過社會工作的專業活動，使救助對象獲得提升自己的機會，進而擺脫貧困者或者低收入群體的困境。

3.社會工作的參與應當考慮到救助人口的分布特征

社會工作在參與吉林省醫療救助的過程中，應當注意到醫療救助對象自身的情況，做到精準幫扶，以避免不必要的人力、物力以及財力的資源浪費，實際上吉林省的低保人口也確實呈現出地域分布情況。以下表3是節選部分地區的城鄉低保人口分布情況表。

表3 主要地區城鄉低保人口分布情況 單位：人

（二）社會工作參與吉林省醫療救助的方法

當前吉林省醫療救助主要存在三個問題：其一，當前吉林省救助水平是偏低的；其二，吉林省醫療救助政策的普及度不高；其三，醫療救助中，社會力量的缺失，無法克服自上而下政策的先天不足。針對吉林省醫療救助中存在的主要三個問題，筆者認為社會工作參與吉林省的醫療救助應當從以下幾個方面出發：

1.針對救助對象——小組工作

自19世紀起源以來，小組工作歷經發展，尤其是在20世紀60年代以后，在醫學、工業以及學校等領域的應用得到重視之后，幾乎所有涉及調整社會關系抑或是促進個人的活動都會或多或少地涉及到小組工作的方法［10］。在社會工作參與醫療救助中，小組方法仍然是不可或缺的參與方法之一，這與醫療救助對象自身的特點是密不可分的。我國的醫療救助對象主要就是城鄉低保戶的家庭成員以及個別經過認定的人群，因此貧困是他們的最主要的共同特征，所以在參與到醫療救助的時候，社會工作可以運用小組工作的方法，將特征相似抑或是地域相似的人組織在一起，不管是更好地提供救助相關服務，還是對他們進行能力提高活動，都會更加有針對性。

2.針對救助對象的生活環境——社區工作

人都生活在一定的環境之中，吉林省之所以出現群眾對醫療救助政策不了解的問題，跟其所處環境中缺乏相關的意識有一定的關系。因此，社會工作在參與吉林省醫療救助的時候，可以在城鄉低保群體較為集中的地區開展相應的社區活動，以改善該地區群眾政策常識為目標，從而使相關地區的群眾不再因為不了解政策而造成延誤自己接受救助的時機。

3.提供新型的政府購買服務內容

當前的政府購買服務，主要以服務外包的形式出現，由相關機構承接政府指定的服務項目，在此基礎上開展服務。社會工作可以吸取國外的相關經驗，嘗試提供更為專業化的醫療照顧服務，為一些并不能夠通過醫療救助而起到幫扶作用的病患提供更加具有針對性的醫療照顧服務。

綜上所述，社會工作在參與吉林省的醫療救助時，應當充分考慮到吉林省貧困人口以及吉林省本身的狀況，這些都是社會工作所無力改變的事實，只有充分將這些特點考慮進去，制定具有針對性的參與方法，才是當下社會工作參與醫療救助所真正要做的。

［1］劉繼同.醫務社會工作導論［M］.北京：高等教育出版社，61.

［2］Debra Parker-Oliver.Asthma Management：A Role for Social Work（Vol.30）［J］.Health&Social Work，2005：167-170.

［3］Heidi Allen.Is There a Social Worker in the House? Health Care Reform and the Future of Medical Social Work［J］.Health&Social Work，2012：183-186.

［4］薛新婭，常雅慧.香港“關懷行動”的創新實踐及啟示［J］.2012（5）：78-81.

［5］張寒冰.貧困家庭兒童醫療救助的社會工作介入初探——以陜西省“重生行動”社會心理服務項目為例［D］.西安：西北大學，2013.

［6］卜長莉.國企改制與東北振興：構建工會與企業社會責任的互動機制［M］.北京：社會科學文獻出版社，2016.

［7］曼昆.經濟學原理微觀經濟學分冊［M］.梁小民，梁礫，譯.北京大學出版社，2015：215.

［8］徐道穩.論社會救助與社會工作的融合［J］.社會學與社會工作，2008（3）：21-26.

［9］文軍.西方社會工作理論［M］.北京：高等教育出版社，2013：280-282.

［10］王思斌，熊躍根.社會工作導論［M］.2版.北京：高等教育出版社，2013：208-209.

C916

A

萬克順（1990-），男，碩士研究生，研究方向為社會工作。