奧巴馬醫改前景如何？特朗普來襲

Matthew

美國最大的商業醫療保險公司聯合健康集團（UnitedHealth Group）宣布，到2017年將在34個州中大多數州終止平價醫療法案（Affordable Care Act，ACA）計劃。作為奧巴馬醫改的主要組成部分，ACA自推出以來已經幫助約2000萬美國民眾加入個人醫療保險，推動美國沒有醫療保險人數的比率創下歷史新低。但在今天，平價醫療法案的局限性也逐漸顯現，特別是在加強競爭力與降價問題上，尤顯技窮。聯合健?？峙轮皇堑瓜碌牡谝粔K多米諾骨牌。而特朗普當選為下屆美國總統也將給ACA造成一定的打擊。

醫改背景—醫療體制的痼疾

天價醫療費用：市場化導向在美國醫療體系中被過分強調。在創收與發展的利益驅使下，名義上是非營利性質的醫院，實際上成為全美最賺錢的機構。2010年安德森癌癥中心的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率可謂服務型企業的奇跡。NNU公布的資料表明，過去近20年里，美國醫院收費一直呈上漲趨勢。蘭德公司統計，過去10年，美國家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂貴的醫療花費。

1/8人口“裸險”：美國的醫保模式以商業健康保險為主，公共醫療保障為輔。美國醫保體系主要依靠三個支柱：第一個支柱是商業醫保。主要由雇主以團體形式購買，費用與雇員分擔，覆蓋人群占六成，但將年老、失業者排除在外。

后者怎么辦？政府出面建立另外兩個支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫療補助（Medicaid）。兩者惠及人群逾一億，約占全美人口的1/3。

相比可吃醫療“免費午餐”的窮人，處境艱難的是“兩頭都不占”的中低收入者。新墨西哥州是該問題的重災區，該州每4人中就有1人沒上醫保。作為世界第一大經濟體，美國是發達國家中少數沒有實現全民醫保的國家。金融危機爆發以來，美國失業人數增加使得失去醫療保險的人數劇增。根據蓋洛普公司一項跟蹤調查數據，過去6年里，買不起醫保者和不愿購買醫保的“無保族”上升了3.7%，超過總人口的1/8。

醫改前世—步履維艱

正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競選時就承諾，一旦當選，首要任務就是徹底改革美國的醫療體系，有效控制不斷上升的醫保費用。2010年3月，奧巴馬推動《患者保護與平價醫療法案》通過，輿論則簡稱為“奧巴馬醫改”。2014年1月，法案實施生效。

該法案的核心之一，是要求保險公司對既有病史者不能拒?；蛱岣弑ＹM，同時規定，26歲以下的年輕人在找到工作并得到雇主提供的醫保前，可繼續被涵蓋在以父母保險為基礎的“家庭計劃”中。

奧巴馬醫改的目標之一是實現“全民醫?！薄Ｗ?013年10月啟動醫改登記以來，許多美國人依靠政府補貼，生平第一次買到醫療保險。應該說，奧巴馬醫改本質上是一項擴大社會福利的“良政”。然而，從出臺到實施，該法案一直飽受爭議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺余力地阻撓，就連民主黨陣營的大產業工會也表示不滿。多項民調顯示，自2009年以來，反對者始終多于支持者。

人們還記得，當初為讓參眾兩院通過議案，奧巴馬在眾議院發表演說時，脫掉西裝、挽起袖子，作最后的吶喊和告白。2010年3月，他推遲出訪，促使7名民主黨眾議員“回歸”，終于拿到占眾議院多數的219票，讓法案順利過關！

此時，奧巴馬并未預料到，接下來5年多里，他要跟一個個無形的強大對手，進行一場場激烈的法律較量。

如果醫療改革的實際運行不能讓大多數民眾獲益，奧巴馬醫改縱然闖過了最高法院這一關，也未嘗不會從美國“歷史性的成就”淪為一項“歷史性的錯誤”。

與其他國家人民相比，美國人更怕什么呢？一是征稅、二是大政府，因為這兩個東西會侵犯個人財產權和自由。當年正是對英國征稅的恐懼導致了殖民地革命，才有了美國。歷屆美國政府對征稅向來謹慎，美國在經合組織各國中各類稅收占GDP的比例為倒數第二低。大政府則象征著專制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也會壓制市場經濟的自由。這次奧巴馬的醫改方案，就是引發了人們對政府權力過大，市場干預行為太多的擔憂。

醫改今生—入不敷出

發全國最大的保險公司“聯合健?！毙?，明年可能會退出奧巴馬醫改的交易所。

“聯合健?！笨峙轮皇堑瓜碌牡谝粔K多米諾骨牌。包括Aetna、Anthem和Cigna在內的其他一些商業保險公司，在保費已經提高了兩位數百分點的情況下，仍然宣稱它們無法令數據對自己有利。因此，它們也已經從虧損特別慘重的縣份撤離。

而奧巴馬醫改的形勢必將繼續惡化。為什么？因為，與此前預期相比，參加計劃的人數要少得多；不僅如此，那些參加了計劃的，要么年紀過大，要么病情過重，根本無助于形成收支平衡的風險池。

連政府都承認奧巴馬醫改的參保實質上已經完蛋了，到2016年，全部登記總數大概為940萬至1140萬之間。離最初預計的2100萬還差一半，一半！所謂全民參保，不過如此！

接受度如此之慘，原因在于奧巴馬醫改在批準保險計劃時強制要求企業提供一些慷慨優惠（如向50歲婦女提供試管受精等），而這導致了意料之外的不良后果。這一強制的本來用意是想要確保年輕和健康的人購買全額保險，而不是僅僅購買基本的重病保險，以此來沖抵重癥患者造成的成本。

但實際上，它卻迫使企業抬高保險費率，導致只有那些有資格領取全額補貼的人（相對較為貧困的群體）或者身患疾病的人才覺得購買保險劃得來。相對年輕、相對健康的群體都選擇繳罰款并“裸奔”。而這反過來又會迫使保險公司更進一步提高價格，從而導致更多的健康人群放棄參保，開啟了逆向選擇的可怖螺旋。

奧巴馬醫改曾試圖阻止這種惡性循環，方法是通過所謂的“風險走廊”條款向保險公司提供虧損保險至2017年，這倒是頗具諷刺意味。簡單地說，這個計劃就是要打劫盈利超過預期的公司，把他們獲得的收益轉移到虧損超過預期的公司。

且不說強迫成功企業補貼失敗對手的做法有多錯亂，這個計劃之所以沒能實施，是因為整個行業都在虧本，而國會禁止政府為了實施救援把手伸向一般性資金（即納稅人的口袋）。聯合健保退場的部分原因就是在它看來短期內無法得到政府救助?！拔覀兛床坏绞虑檎嬲诎l生好轉的跡象”，首席執行官Henley說。）

拯救交易所的最好良藥是什么？可能需要讓保險行業供應簡化的、廉價的險種，其價格要能反映患者的風險狀況。這將會把青春無敵之輩拉回市場，但也會抬高對于重病患者的要價。要解決這個問題，可能需要基于嚴格的經濟調查對這些人進行精準補貼，而不能像潑水一樣發補貼，凡是收入在貧困線4倍以下的都能雨露均沾。這種方法的關鍵優點是，它能夠讓保險市場重新運轉起來。

醫改今生—難逃厄運

根據Rasmussen 最新民調顯示，54%的人反對這次醫改，50%的人認為各州有權退出聯邦的醫改計劃，還有20%的人認為國會議員自己也搞不懂醫改法案是怎么回事。而投票后，64%的人認為國會做了件大壞事情?；旧?，可以看出多數民眾是不希望政府插手自己醫療保險的。

當然，美國人希望醫改主要是因為醫保系統花費太大了。但是，至于是朝市場方向改革還是朝政府接管醫療方向改革，成了爭論的焦點。美國人很清楚，醫改不僅關系到自己的生活，而且關系到國家的經濟，甚至關乎美國人信奉自由的價值。尤其是醫療系統，走錯之后，很可能是不可逆轉的。你可以想象一下，讓所謂沒有保險的三千多萬人歸入政府保險和補貼，國有化的醫治，你再想讓他們出去是很困難的。

美國醫保開支龐大的主要原因在于政府干預，美國并不是想象中的自由市場。

其次，政府促進的第三方支付模式問題也很多，例如：政府計劃的Medicare 和 Medicaid，消費者是民眾，可是支付者卻是第三方—政府，政府是費用的最后承擔者，報銷費用者。既然價格談判不在買賣雙方之間，價格扭曲也在情理之中。不是自己買單，誰在乎多花錢呢？

再者，政府對保險業的過度監管也是造成保費上升的關鍵。比如這次，醫改中要保險公司不得拒絕給有慢性病史的人投保。不允許拒絕高風險的人，會造成了保險業主的成本（支付的醫療費用）上升，為了降低成本，他們當然會提高其他人保費。

還有，政府對藥物的過度監管，也是造成醫藥費和保險費上升的原因。眾所周知，美國藥物管制是最嚴格的。

再就是，民主黨所謂為了保障消費者權益，放行“輕浮”訴訟。醫生擔心因醫療過失被起訴，便要求病人多做醫療檢測，醫療費用自然就上去了，保費自然也上升了。

以上種種人為的原因，或者說是政府造成的問題，讓醫療體系費用龐大，保費醫療費用過高，但這些問題不是自由市場造成?？墒?，奧巴馬醫改不是促進自由市場，給消費者更多的選擇方案（例如發醫療券，加大醫療儲蓄帳戶制度等）。相反，他讓這些制造問題官僚來代替民眾作選擇，讓他們決定你去看什么醫生，用什么藥，豈不是越改越錯，越走越遠？

這樣的結果是，免費醫保計劃終將把私營保險公司擠垮。擴大政府計劃，必然結果是國進則民退，這就像在私營保險市場請進了政府的這匹特洛伊木馬。正如民主黨人所說，若干年后，私有保險和醫療機構紛紛關門大吉。到那時，美國就正式過渡到單一支付制度（政府買單），就像英國的公費醫療服務（NHS）體系，雇員隊伍龐大，但等待手術的病患近百萬人，有的還要等半年。這種免費醫療，估計等輪到了，命也歸西了。

醫改來世—特朗普來襲

“提高醫療可及性，控制醫療總費”是奧巴馬醫改啟動之時的美好初衷。今年是其施行的第6個年頭，而革命尚未成功，就已觸及美國中產階級，大資本家和保險壟斷企業等多方利益。如今，隨著地產大亨特朗普當選總統，曾被國內的醫療改革人士看作范式和風向標的美國醫改，極有可能半路夭折。我們不得不反思，他山之石，真的可以攻玉嗎？

美國當選總統特朗普在競選期間，曾多次表示要在上任后廢除奧巴馬醫改法案。而在當選后，在接受媒體采訪時，他則改口表示，將保留奧巴馬醫改法案中的部分條款。特朗普說，他贊成禁止保險公司因為患者以前的疾病而取消其保險，也贊成允許人們留在父母的保險計劃到26歲。

作為總統接班人，特朗普已經計劃改革此前運行的奧巴馬醫改，并要給予醫療健康行業自由的市場機制來推動改革。

特朗普已承諾通過修改“禁止跨州銷售醫療保險的現行法規”來增加競爭；移除那些提供更為安全、可靠和廉價藥品的廠商進入自由市場的障礙；允許消費者獲取從海外進口安全可靠的藥物，從而為消費者提供更多選擇；要求所有的醫療保健提供方在價格上透明。

特朗普還特別強調，他將允許個人從他們的報稅表中扣除醫療保險費。他將通過團體贈款為醫療補助計劃提供資金，聯邦政府將給予州政府固定金額用于支付醫療補助計劃，取代現有的更靈活的支出計劃。

無論如何，ACA計劃繼續進行下去，需要再花掉更多的錢才行，美國民眾用投票選出特朗普，目的就在于改變糟糕的現狀。畢竟，無論是醫療總費用、人均醫療費用，還是總費用占國內生產總值的比例，美國已居世界之首，并不斷增長，但衡量衛生事業產出的國民健康指標卻不盡如人意。美國人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于所有其他發達國家。

醫改三世對比

奧巴馬醫改之前的美國承受著巨大的醫療財務負擔。其主要原因是：美國注重醫療創新和技術使用，導致巨額投入；醫療保險體系中，商業保險占比較高，導致支付方過于分散，控費合力不足；美國基礎醫療體系薄弱，在疾病早期干預、慢性病和老年病方面的控制力不足，進一步推高醫療花費；商業保險運行機制復雜，行政成本過高。

而奧巴馬于2010年啟動的醫改就是在這樣的大背景下應運而生的。其政策大致可以總結為：提高覆蓋率，減少歧視，強制大中企業為員工購買保險；為低收入人群補貼，監管保險公司，遏制價格上漲；捆綁支付，提高醫療質量，降低不必要醫療的數量；對奢侈醫療保險課稅。

特朗普政府將用一系列措施取代ACA，包括：個人健康儲蓄賬戶（Health Savings Accounts，簡稱HSAs）、建立以患者為中心的醫療系統、立法減輕家庭和企業負擔、 允許保險跨州購買，充分引入市場機制、聯合聯邦和州政府，重建高風險人群數據庫。

特朗普領導的醫療改革，主要目的是：保護個人在醫療系統中的自主權、讓人類免受“自然死亡”概念的綁架，推進死亡自主權、增進醫療創新、推動食藥監局（FDA）改革，重心放在新藥等產品研發、 更新老年醫保系統，應對人口老齡化、增進州政府管理醫療補助的靈活性，允許州政府探索新的醫療補助方法。