腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結清掃術23例臨床報道

王宗平 徐一鵬 李方印 王華 陳貴平 朱紹興

腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結清掃術23例臨床報道

王宗平 徐一鵬 李方印 王華 陳貴平 朱紹興

目的 分析腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結清掃術的臨床療效。方法 回顧性分析23例行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術的陰莖癌患者的臨床資料。 結果 23例患者手術均順利完成；術中出血量10～50（20±9）ml。一側淋巴結清掃手術時間60～100（75±9）min，平均清掃出淋巴結4～17（15±2）枚。8例患者淋巴結陽性，其中淋巴結陽性伴癌結節2例。術后出現雙側淋巴漏2例、單側淋巴漏2例，單側下肢水腫2例，單側淋巴囊腫2例，單側蜂窩織炎1例。隨訪期間出現單側局部復發2例，陰囊皮下轉移1例，肺部及骨轉移1例。 結論 腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結清掃術是一種安全有效的治療手段，可減少術后并發癥的發生。

陰莖癌 腹腔鏡 腹股溝 淋巴結清掃術

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤，在發展中國家的部分地區發病率較高。陰莖癌的轉移途徑主要通過淋巴結轉移，20%～40%的患者在確診時已發生淋巴結轉移。由于化療效果不理想，陰莖癌發生轉移則預后不良[1]。腹股溝淋巴結清掃術是目前最有效的治療方法，50%以上患者可通過手術治愈，然而術后并發癥發生率較高[2]。近年來有學者提出了一些針對開放式腹股溝淋巴結清掃的改良技術，以降低并發癥發生率，但是局部復發率仍較高[3]。腹腔鏡技術已被廣泛應用于泌尿外科；與傳統開放手術相比，療效相當，但創傷更小。腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術在不降低腫瘤控制的情況下，可進一步減少并發癥的發生。筆者選擇23例行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術陰莖癌患者的臨床資料進行總結，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年8月至2016年8月在浙江省腫瘤醫院行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術的23例陰莖癌患者的臨床資料。發病年齡45～79歲（中位年齡66歲）；行單側清掃4例，行雙側清掃19例；同時行陰莖全切術4例，同時行陰莖部分切除術13例，系陰莖部分切除術后6例；合并糖尿病2例，高血壓5例；既往有腦梗死病史1例。所有患者術前活檢或外院病理檢查+本院會診確診為陰莖癌，病理類型均為陰莖鱗狀細胞癌。術前均行胸部X線片或CT、腹盆腔CT檢查，明確無遠處轉移及盆腔淋巴結轉移。11例患者腹股溝區觸及腫大淋巴結，但未侵及皮膚。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，雙下肢分開，稍外旋并外展約45°，膝關節彎曲下垂約90°，用記號筆標識清掃范圍：上界為腹股溝韌帶上方2cm，自恥骨結節至髂前上棘內上方的腹股溝韌帶平行線；內界為自恥骨結節垂直向下約15cm；外界為髂前上棘內上方垂直向下約20cm；下界為內外界下端連線。術區常規消毒、鋪巾，于上界中點垂直下方約25cm處作一長2cm的橫切口；逐一切開皮膚及皮下組織，逐一解剖找到Camper筋膜淺層，仔細分離Camper筋膜淺層后顯露出白色、半透明纖維膜性層；以此作為分離平面，剪刀伸入切口向兩側作鈍銳性分離，游離出盡可能大的平面。于此切口上方兩側分別距此切口5cm處置入5mm Trocar套管，于第一切口置10mm Trocar放入30°鏡子，縫線固定所有Trocar。游離淺筋膜與深筋膜的間隙，向上至腹外斜肌腱膜，外側至縫匠肌內側緣，內側為長收肌內側，解剖出大隱靜脈，清除腹股溝區淋巴結及脂肪組織，清除大隱靜脈周圍淋巴結及脂肪組織，保留大隱靜脈。在股三角內下方切開股動靜脈鞘，清除腹股溝管淋巴結，將標本裝袋從10mm Trocar孔取出，用大量蒸餾水沖洗，于10mm Trocar孔放置引流管并接負壓球吸引。術后予彈力繃帶加壓包扎，注意檢查皮膚血供情況。

2 結果

2.1 術中情況 23例患者手術均順利完成，無中轉開放手術；術中出血量10～50（20±9）ml。一側淋巴結清掃手術時間60～100（75±9）min，平均清掃出淋巴結（4～17（15±2）枚。8例患者淋巴結陽性，其中淋巴結陽性伴癌結節2例（1例患者左側腹股溝清掃出2枚淋巴結陽性伴2枚癌結節，右側清掃出5枚淋巴結陽性伴1枚癌結節；另1例患者左側清掃出4枚淋巴結陽性伴1枚癌結節）。

2.2 術后情況 術后留置引流管10～20（12±2）d，患者住院5～9（7±1）d。術后出現雙側淋巴漏2例、單側淋巴漏2例（均自行緩解）；單側下肢水腫2例（自行恢復）；單側淋巴囊腫2例（其中1例未及時就診而感染破潰，經對癥治療后緩解）；單側蜂窩織炎1例（抗炎治療后治愈）。隨訪至2016年9月30日，期間出現單側局部復發2例，陰囊皮下轉移1例，肺部及骨轉移1例。

3 討論

陰莖癌的主要轉移途徑是淋巴結轉移。首先是腹股溝淋巴結轉移，隨后至盆腔淋巴結，最后發展為遠處轉移。陰莖癌根治性區域淋巴結清掃可以治愈半數以上的微轉移患者。腹股溝淋巴結清掃術后常見并發癥有淋巴漏、下肢及陰囊水腫、皮瓣壞死、傷口感染等，相關文獻報道術后并發癥發生率達30%～70%[2]。隨著醫學技術水平的進步，近期研究顯示并發癥有下降趨勢（切口裂開發生率達9%～24%，蜂窩織炎發生率達24%～58%，腹股溝感染發生率達3%～27%，淋巴囊腫發生率達12%～27%，慢性下肢水腫發生率達21%～34%）[4]。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，部分學者嘗試用腹腔鏡技術來降低腹股溝淋巴結清掃術后并發癥。2003年Bishoff等[5]首先對2例陰莖癌患者尸體、1例T3N1M0陰莖癌患者施行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術，得出結論為該技術可行；但由于陰莖癌患者腫大淋巴結與股血管的關系密切，故術中轉開放手術。Tobias－Machado等[6]對開放手術與腹腔鏡手術的比較研究表明，腹腔鏡手術的平均手術時間要長于開放手術，但切取的總淋巴結數、陽性淋巴結數相似；此外，腹腔鏡手術后并發癥相對較少。

筆者認為腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術減少術后并發癥的理由如下：（1）小切口手術，能更好地保留皮膚的血液供應及淋巴引流；（2）切口遠離大血管，無需行縫匠肌轉移術，創傷較小；（3）腔鏡下小淋巴管被放大，超聲刀可安全地凝閉淋巴管。對于較大的分支采用結扎或結扎夾夾閉，可有效減少淋巴漏和淋巴囊腫形成；（4）保留大隱靜脈，可減少術后水腫的發生率。Catalona等[7]最早報道了“將保留大隱靜脈作為減少腹股溝淋巴結清掃術后并發癥的技巧之一”，他認為這能減少下肢水腫的發生。Zhang等[8]嘗試在外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中保留大隱靜脈，結果顯示在不影響控瘤效果的前提下，保留大隱靜脈能降低并發癥的發生率。本研究中單側淋巴結清掃術時間為60～100min，術中出血量為10～50ml，與相關文獻報道一致[6，9]；單側清掃出淋巴結4～17枚，其中8例患者淋巴結陽性，與既往報道相符[6，10]。術后留置引流管10～20d，與Tobias－Machado等[6]、Pahwa等[10]研究結果不一；原因可能與拔管標準有關（本研究采用連續3d引流＜10ml作為拔管標準，其他2位學者采用引流量≤50ml作為拔管標準）。隨訪期間發現單側局部復發2例，原因可能如下：（1）與淋巴結的結外侵犯、癌結節相關，建議對淋巴結結外侵犯及癌結節形成者作術后輔助放療；（2）因手術切口小，整塊標本取出困難，故將標本切成塊后再裝袋取出，增加了腫瘤播散的風險；（3）淋巴結殘留。此外，筆者總結腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結清掃術的注意事項如下：（1）術前先標出清掃范圍，有利于術中隨時觀察，保證清掃的徹底性；（2）術中氣腹壓力不可過高，開始擴張時壓力可達15mmHg，術中需降至5～10mmHg[6]；（3）術中盡可能結扎血管及淋巴管。若使用結扎夾，盡可能選擇可吸收夾或小號結扎夾，避免術后皮下異物。

總之，腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結清掃術是一種安全有效的微創技術，可減少術后并發癥，尤其是皮瓣壞死、切口裂開及切口感染等。

[1] Ficarra V,Zattoni F,Cunico S C,et al.Lymphatic and vascular embolizations are independent predictive variables of inguinallymphnode involvement in patients with squamous cell carcinoma of the penis:Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est(Northeast Uro-Oncological Group)Penile Cancer data base[J].Cancer, 2005,103(12):2507-2516.

[2] Kroon B K,Horenblas S,Lont A P,et al.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases[J].J Urol,2005,173(3):816-819.

[3] Kroon B K,Lont A P,Valdes Olmos R A,et al.Morbidity of dynamic sentinelnode biopsy in penile carcinoma[J].J Urol,2005, 173(3):813-815.

[4] Soliman A A,Heubner M,Kimmig R,et al.Morbidity of inguinofemorallymphadenectomy in vulvalcancer[J].The Scientific World Journal,2012(2):341253.

[5] Bishoff J T,Lackland A F B,Basler J W,et al.Endoscopic sub-cutaneous modified inguinal lymphnode dissection(ESMIL)for squamous cell carcinoma of the penis[J].J Urol,2003,169(suppl):78,301.

[6] Tobias-Machado M,Tavares A,Ornellas A A,et al.Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy:A new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J].J Urol,2007,177(3): 953-957.

[7] Catalona W J.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins:technique and preliminary results[J].J Urol,1988,140(2):306-310.

[8] Zhang S H,Sood A K,Sorosky J I,et al.Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva[J].Cancer,2000,89 (7):1520-1525.

[9] Sotelo R,Sanchez-Salas R,Carmona O,et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma[J].J Endourol,2007,21(4): 364-367.

[10] Pahwa H S,Misra S,Kumar A,et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL)a prospective critical perioperative assessment of feasibility and morbidity with points of technique in penile carcinoma[J].World J SurgOncol,2013,11:42.

2017-04-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-790

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院泌尿外科（王宗平、徐一鵬、李方印、王華、朱紹興）；浙江省中醫院胃腸外科（陳貴平）

朱紹興，E-mail：zhusx@zjcc.org.cn