老年女性跖骨應力性骨折誤診為痛風3例分析

田麗貞 杜紅衛

老年女性跖骨應力性骨折誤診為痛風3例分析

田麗貞 杜紅衛

目的 通過分析應力性骨折的發病機制、臨床特征、影像學特點及其與痛風的鑒別診斷，提高臨床醫生對應力性骨折的認識。方法 回顧性分析3例早期在基層醫院誤診為痛風的老年絕經期女性跖骨應力性骨折患者的臨床特征、影像學特點、治療及預后。 結果 3例患者入院后經MRI檢查明確診斷，轉骨科保守治療后基本痊愈。 結論 應力性骨折治療效果和預后很大程度上取決于明確診斷的早晚，對患有骨質疏松癥的老年絕經期婦女足背腫痛要警惕跖骨應力性骨折的可能，應早期診斷、早期治療。

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應力性骨折是骨骼長期受到低于自身強度極限的應力作用使骨組織內出現微損傷的累積，當骨組織修復重建速度不及損傷進展時，累積應力超過骨骼的負荷極限所導致的骨折[1]。應力性骨折常發生于足部，而足部又以跖骨為常見，第二、三跖骨居多[2]。痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節炎，為臨床常見病，第一跖趾關節、踝關節及足背為其好發部位。由于兩者的好發部位、早期癥狀相似，且一般無明確外傷史，如果臨床醫生對應力性骨折認識不足，容易發生誤診。筆者對我院風濕科3例絕經期老年女性早期跖骨骨折誤診為痛風患者進行分析，并報道如下。

1 臨床資料

例1 女，61歲。因“右足背腫痛1個月”于2015年6月14日入院。患者1個月前無明顯誘因下出現右足背腫痛，稍發紅，無皮溫升高，行走時疼痛明顯。當地醫院查抗O、血沉、C－反應蛋白、類風濕因子均正常，血尿酸430mmol/L，考慮“痛風”，予洛索洛芬片60mg口服，3次/ d，雙氯芬酸鈉軟膏外用，無明顯好轉，來我院風濕科就診。入院后行右足MRI檢查示，右側第三跖骨近節跖骨信號異常，伴周圍軟組織異常信號，骨折可疑。骨密度T值－3.0。請骨科會診后，確診為右跖骨骨折，轉骨科進一步治療。2周后復查CT右足第三跖骨可見條索狀密度增高影。例2 女，63歲。因“左足背疼痛2周”于2015年10月7日入院。患者2周前開始出現左足背疼痛，疼痛呈針刺樣，伴局部發熱腫脹，皮溫稍高，左足背壓痛明顯。查尿酸426mmol/L，血沉、抗O、血常規均無明顯異常。當地醫院診斷為痛風，予秋水仙堿1mg 2次/d治療，無明顯好轉，來我院風濕科就診。左足MRI檢查示左足第四跖骨疲勞性骨折。骨密度T值－3.5。轉骨科予制動、休息，石膏外固定等治療后好轉。

例3 女，56歲。因“左足背脹痛3周”于2016年5月2日來我院就診。3周前無明顯誘因下出現左足背紅腫脹痛。查血尿酸為405mmol/L。當地醫院擬診痛風，予雙氯芬酸鈉治療后疼痛可緩解，但活動后仍有反復，故來我院就診。入院后查左足MRI，示第二跖骨可見片狀長T1，長T2異常信號，邊界不清，周圍軟組織腫脹。骨密度T值－2.5。經骨科會診確診為左第二跖骨骨折，轉骨科進一步治療。1個月后復查X線可見明確骨折線。

上述3例患者均為老年絕經期女性，無明顯外傷史。例1患者每天快步走1～2h鍛煉身體；例2患者為家庭婦女，每日買菜需步行1h；例3患者在一工廠打工，因工作需要，工作時間內左足用力較多。

2 討論

應力性骨折是長期、反復、單一的運動所致的應力作用引起的閾下損傷積累的結果，最常發生于足部。足部在維持人體站立姿勢和完成人體各種動作中起著承重、應力緩沖等重要作用，跖骨作為足部弓形解剖結構的重要組成部分，和跖骨本身的結構特點使跖骨成為足部承擔負荷的重要構建，故應力性骨折最常發生于跖骨[2]。由于該疾病一般無明確外傷史，臨床表現不典型，因此容易發生漏診、誤診而貽誤治療。

應力性骨折根據礦物質含量正常與否分為兩型[3]：（1）疲勞性應力性骨折：多發生于青少年。受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力正常，由于超負荷運動或反復機械力作用于骨的某一部位，導致骨皮質和骨小梁的細微斷裂。如士兵、運動員、舞蹈演員的高強度訓練，以往文獻報道較多的應力性骨折主要屬于此類。（2）衰竭性應力性骨折：多見于老年人，尤其是絕經期婦女。由于骨質疏松，骨礦含量減少，彈性抵抗力下降，維持正常生理活動的肌肉牽拉就導致骨小梁斷裂。本文3例患者均屬于衰竭性應力性骨折。

應力性骨折多為不完全性骨折，骨破壞與骨修復同時進行[4]。臨床表現為肢體脹痛、壓痛或用力時疼痛，局部皮溫高，部分患者會出現夜間疼痛，且由于損傷發生應激反應，WBC可偏高，與痛風急性發作期的臨床表現容易混淆。其主要病理改變為骨膜增生和骨質修復造成局部硬結，腫塊和腫脹。如果未及時診斷和治療,隨著病程的延長損傷將加重,最終導致骨皮質斷裂而發展為完全性骨折，其診斷主要根據影像學檢查。應力性骨折早期（＜2周）一般很難通過X線平片獲得確診，通常情況下4周才能在X線檢查中表現出異常，失去了早期確診和治療的機會[5]。CT掃描與X線平片相比密度分辨率高出很多，能發現細微的骨折線，但不能對骨折部位水腫情況進行很好的顯示，且CT掃描增加了電離輻射對患者機體損傷的可能。MRI上T1、T2加權像可以直觀地顯示出骨折部位和程度，可以顯示早期應力性骨折的骨髓水腫以及骨小梁的微骨折，能發現應力性損傷的早期表現（骨髓水腫和骨膜水腫）和真正意義上的應力性骨折（骨折線和骨膜反應），缺點是價格昂貴。骨關節超聲表現為跖骨局部骨皮質強回聲帶增厚，邊緣毛糙，嚴重者皮質內可見斜形或垂直于骨皮質的針狀低回聲，局部骨膜增厚[6]。

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節炎，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，第一跖趾關節、踝關節及足背為其好發部位，發作時表現為受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙，疾病早期X線、普通CT無明顯異常，雙源CT能在累及關節及周圍軟組織顯示尿酸鹽結晶。關節超聲可較敏感發現關節軟骨表面高回聲尿酸鹽結晶，即所謂的“雙軌征”，為痛風特異的超聲表現[7]。

綜上所述，跖骨應力性骨折早期和痛風急性發作期臨床表現相似，容易混淆，鑒別診斷主要依據病史及影像學檢查。MRI檢查能早期發現應力性骨折，明確診斷，但價格昂貴。肌肉骨胳超聲在應力性骨折和痛風均有較為特異的表現，且價格低廉，無創傷，無輻射，可用于鑒別診斷。本文3例患者均為老年絕經期婦女，骨密度下降符合骨質疏松癥診斷標準，均有長期、反復、單一運動史，早期均表現為足背脹痛，2例局部皮溫高，尿酸水平偏高，X線片無明顯異常，最后經MRI檢查明確診斷。應力性骨折治療效果和預后很大程度上取決于明確診斷的早晚，因其大多為不完全性骨折，僅需保守治療即可，如制動、休息、物理治療，石膏外固定等，一般不采用手術治療，多數應力性骨折需6～8周恢復。

近年來隨著生活水平的提高，痛風的發病率逐年上升，成為常見病，多發病，基層醫院醫生對痛風的診治也越來越普及，而衰竭性應力性骨折相對少見，對其認識也相對不足，且基層醫院檢查設備有限，醫生往往根據臨床癥狀及有限的實驗室及X線檢查作出痛風的診斷,可能會出現誤診而貽誤治療。

對臨床醫生而言，應當拓寬思路，尤其對患有骨質疏松癥的老年絕經期婦女無明顯外傷史出現足背腫痛的癥狀，即使有血尿酸水平偏高也不能僅僅局限于痛風的診斷，有條件者需進一步進行骨密度、骨關節超聲、MRI、雙源CT等檢查，在充分了解患者病史的基礎上進行綜合分析，對衰竭性應力性骨折應做到早期發現、早期治療。

[1] Patel D S,Roth M,Kapil N.Stress fracture:diagnosis,treatment and prevention[J].American Family Physician,2011,83(1):39-46.

[2] 陳大偉,李兵,俞光榮.足部結構特點與跖骨應力性骨折[J].中華骨科雜志,2009,29(6):589-591.

[3] 劉濤,邵增務,李健,等.應力性骨折發病機制研究進展[J].國際骨科學雜志,2007,28(1):43-45.

[4] 岳勇,趙東風,黃湘梅,等.應力性骨折的診斷、治療與預防[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(6):470-472.

[5] 陳翼,李春梅,馬黎明,等.應力性骨折的多種影像診斷評價[J].中國骨傷,2008,21(5):385-386.

[6] 馬紅,李春林,劉衛星.疲勞性跖骨骨折的超聲診斷價值[J].中國超聲影像學雜志,2014,23(2):147-149.

[7]唐小蘭,唐遠嬌,向茜,等.高頻超聲對痛風性關節炎的診斷效能及與其他影像學檢查的對比研究[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2016,13 (4):249-253.

2017-03-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-483

321017 金華市中醫醫院風濕免疫科（田麗貞）；金華市中心醫院風濕免疫科（杜紅衛）

杜紅衛，E-mail：229776872@qq.com