蔡宛如辨治感染后咳嗽經驗

錢景莉 蔡宛如（指導）

蔡宛如辨治感染后咳嗽經驗

錢景莉1蔡宛如（指導）2

感染后咳嗽；名醫經驗；蔡宛如

感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）是指當呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，癥狀較頑固，可以持續3～8周，甚至更長時間，X線胸片檢查無異常，臨床上常伴有氣道反應性增高，影響患者日常生活[1]。西醫運用鎮咳藥、化痰藥、抗組胺藥加減充血劑等對PIC治療有效，但仍有部分患者咳嗽癥狀頑固，病情易反復，甚至發展為慢性咳嗽。蔡宛如教授為博士生導師，浙江省名中醫，從事中西醫結合治療肺系疾病30余年，對感染后咳嗽的治療有豐富的臨床經驗，介紹如下。

1 病因病機

《素問·咳論》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。”認為咳嗽是由于“皮毛下先受邪氣”所致，又言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺”。強調外邪犯肺或臟腑功能失調，病及肺系，均能導致咳嗽。蔡老師認為，感染后咳嗽多屬中醫“咳嗽”范疇，肺失宣肅，肺氣上逆為其病機特點，病因主要可分為外感和內傷兩方面。外感多為風邪犯肺，肺氣失宣所致，咳嗽初期，患者多以清熱解毒藥物治療，而疏風發散之效不足，使風邪不散，邪戀于肺；清泄之力有余，則肺氣虧損。邪氣未散，肺氣虧損，則肺失宣降，肺氣上逆使咳嗽不止。對于平素體虛或年老易感的特殊患者，蔡老師認為，多為肺脾腎功能失常，易感外邪，同時因自身正氣虧虛，常無力驅邪外出，而致正虛邪戀，咳嗽遷延不愈，故在臨床上，蔡老師注重扶正補虛，多以補益肺脾，益氣化痰止咳為主。

2 診治特點及典型病例

2.1 疏風解表，宣肺止咳六淫之邪，常以風為先導，侵襲肺系，使肺氣郁滯，肺失宣降，而致咳嗽。蔡老師認為，感染后咳嗽初期多因表證未解、余邪留戀，而致肺氣失宣引發咳嗽，而表邪多為風邪外襲，從口鼻而入，故臨床上見咽癢、鼻癢、噴嚏等伴隨癥狀，同時常因患者自身體質、飲食習慣及季節環境因素等，臨床上可見或挾寒，或挾熱，或挾燥，或挾濕。多表現咳嗽不止，痰少難咳；或干咳陣作，伴咽癢，舌紅苔薄，脈浮或弦。蔡老師指出初期應以疏風解表、宣肺止咳為主；不散則邪戀于肺，咳嗽不止，同時也應注意不可過于發散，過散易傷正。故蔡老師常用止嗽散加減，用藥以紫菀、荊芥、桔梗、前胡、麻黃、杏仁、蟬蛻等治以疏風解表，宣肺化痰。若夾有熱象，證見痰少黃黏，咽痛，口渴，苔薄黃，加黃芩、知母、金蕎麥根、魚腥草清泄肺熱；如有熱盛傷津，口干明顯者，可加用天花粉、蘆根等以清熱生津；若夾有燥邪，干咳，痰黏，不易咳出，咽干鼻燥，舌紅苔少，合用桑杏湯加減以清肺潤燥止咳。若有咳而痰黏，胸悶，苔膩等痰濕表現，加半夏、川樸、茯苓燥濕化痰。

案1：李某，女，38歲，感冒后咳嗽1個月余，以干咳為主，陣作，發作時有連續性嗆咳，伴咽癢，噴嚏頻作，遇冷空氣及刺激性氣味時易誘發，眠食均可，二便暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。查體兩肺未及干濕性啰音。血常規、胸片、肺功能等檢查未及異常。證屬風邪犯肺，治以疏風解表，宣肺止咳。方選芍藥甘草湯加減，藥用：荊芥、百部各12g，浙貝母、前胡各10g，炒白芍12g，甘草9g，黃芩12g，桔梗、麻黃、杏仁、陳皮各10g，魚腥草25g，金蕎麥30g，蟬衣6g。續服14劑，病愈。

按語：芍藥甘草湯源于《傷寒論》，原方主治津液受損，陰血不足，筋脈失濡所致諸證。方中芍藥酸寒，甘草甘溫，二藥相伍，酸甘化陰，有養血斂陰，緩急止攣之功。蔡老師不拘泥于古方運用，認為此類風邪犯肺患者，特別是其中呈連續性嗆咳，氣道高反應明顯者，與該方主證有相通之處。研究發現，芍藥甘草湯具有止咳、平喘和抗炎作用[2]。蔡老師古方今用，臨床上加用芍藥甘草湯治療感染后咳嗽遷延不愈患者，常獲佳效。

2.2 祛邪止咳，扶正補虛平素體虛或年老易感患者，蔡老師認為此多為本虛標實之證，此類患者極易感受外邪，但正氣虧虛，無力驅邪外出，故出現正虛邪戀。正虛多表現為肺氣漸虛，病久甚至出現肺脾氣虛或氣陰兩虛，故臨床上以補益肺脾，益氣化痰止咳為法。標實多風寒外襲或外邪久郁，而使機體臟腑功能失調，氣血運行失常，出現氣不化津，氣不行血，則痰、濕、瘀等病理因素紛至沓來，辨證更加復雜，而此時應將清熱、化痰、行氣、補益等治法加入治療，黃芩、貝母、陳皮、桔梗、柴胡、黨參、黃芪等藥物為治療要藥。故治療當應以急則治其標，緩則治其本為基本原則，治以祛邪止咳，扶正補虛。

案2：宋某，男，50歲，平素易感，1個月余前受涼后出現咳嗽咳痰，痰黃略黏，自用抗生素治療，未見明顯好轉，無畏寒發熱、胸悶氣急等情況，舌紅，苔薄黃略膩，脈細。查體兩肺未及干濕性啰音。血常規、胸片、肺功能舒張實驗示陰性。診為感染后咳嗽，證屬痰熱郁肺，陰虛火旺型。治療以清熱化痰，宣肺止咳，兼以滋陰潤肺。自擬清肺化痰湯加減。藥用：炒黃芩12g，桔梗6g，北沙參12g，生白前10g，魚腥草25g，金蕎麥30g，生白芍12g，生甘草、陳皮各9g，麻黃10g，射干12g，厚樸10g，山藥、茯苓、佛耳草、老鸛草各15g。水煎服，日服1劑。服藥7劑后，患者咳嗽咳痰減少，痰色黃白相間，原方去老鸛草，加金銀花12g，續服2周后，咳嗽基本消失。

按語：蔡老師指出患者感受風寒之邪，因素體較虛，正氣無力驅邪外出，正虛邪戀，久郁肺中，日久生熱，灼津為痰，痰熱互結，阻礙氣機，肺失宣降，可見咳嗽、咳黃黏痰。舌紅，苔薄黃略膩，脈弦，一派痰熱之象，治療以清肺化痰為主，兼以滋陰潤肺。黃芩、魚腥草、金蕎麥根等清肺化痰，麻黃宣肺散寒，射干開結消痰，沙參潤肺止咳生津，加川樸、陳皮理氣化痰平喘，桔梗以開宣肺氣等。

3 小結

感染后咳嗽在臨床中較常見，其中較頑固的咳嗽癥狀可影響患者的日常生活。蔡老師通過臨床辨證論治及整體觀念，逐漸形成對感染后咳嗽治療獨特見解及治療方法，常獲佳效。

［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷和治療指南（2015）［S］.中華結核和呼吸雜志，2016，39（5）：323-340.

［2］劉平.芍藥甘草湯止咳平喘和抗炎作用的實驗研究［J］.海南醫學，2008，19（1）：110-112.

（收稿：2016-11-20修回：2016-12-19）

浙江省名老中醫傳承工作室建設計劃浙江省蔡宛如名老中醫專家傳承工作室（No.GZS2012012）

1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州310053）；2浙江省新華醫院呼吸科（杭州310005）

錢景莉，E-mail：jing19880913@163.com