葉天士醫案治血特色探析

翁逸群 張翔 錢俊華

·學術探討·

葉天士醫案治血特色探析

翁逸群1張翔2錢俊華3

葉天士；醫案；血證；治療特色

《臨證指南醫案》、《葉氏醫案存真》等是清代名醫葉天士所撰寫，后由其門人輯錄整理而成的中醫臨床重要著作，集中展示了葉天士的學術思想和診治經驗。葉氏治療血證醫案很多，分別散見于《臨證指南醫案》、《葉氏醫案存真》、《未刻本葉氏醫案》等著作中。從其醫案來看，葉氏治血巧用經方，治法靈活多樣，用益氣健脾法、補益肝腎法、甘緩益營法、疏肝治中法等治血，并強調辨證論治、扶正固本，頗能啟發后世之人。本文結合葉氏醫案，對其治血特色作一探析。

1 健脾益氣法

葉氏治療脾氣虛出血者，常用補中益氣湯加減。如遇中氣下陷、脫肛下血、面色無華患者，葉氏常用益氣健脾法治療。如治孫某“面色萎黃，腹痛下血，氣下陷為脫肛，經月不愈，正氣已虛”，葉氏認為“宜甘溫益氣，少佐酸苦，務使中焦生旺，而稚年易虧之陰自堅，冀有向安之理”。此指患者氣虛下陷，宜用甘溫補益之法，并且少佐酸苦，故葉氏方予“人參、川連、炒歸身、炒白芍、炙草、廣皮、石蓮肉、烏梅”等益氣健脾、清氣化濕之品來治血，則出血既可止，脾胃之氣可復，脫肛亦可治療。二診時，患者“肛翻純血，不但脾弱氣陷，下焦之陰亦不攝固，面色唇爪，已無華色”，葉氏認為“此益氣乃一定成法，攝陰亦不可少，補藥須佐宣通”，故二診改補中益氣湯去黃芪之甘溫，加焦白術之健脾補氣止血，又加醋炒升麻、柴胡引藥入血分來升陽解熱，并用五味子攝陰固澀。對于有瘀血積勞癥狀者，葉氏亦用補中益氣湯化裁。如《眉壽堂方案選存》中有記載：“血瘀自下為順，但形神頓減，明是積勞已傷。血脫必益氣，否則有復瘀之慮，補中益氣湯。”此外，葉氏治療便血也用益氣健脾法，如《臨證指南醫案·虛勞》中有記載：“吳某，中滿過于消克，便血，食入易滯，是脾胃病。血統于脾，脾健自能統攝。歸脾湯嫌其守，疏腑養臟相宜”。葉氏考慮到此案雖是食滯中焦兼見便血，但此患者病起于過于消克，以致于脾胃虛弱，用歸脾湯未必合適，故用疏胃腑、補脾臟之法，葉氏方用“九蒸白術、南山楂、茯苓、廣皮、谷芽、麥芽、姜棗湯”。對于寒熱錯雜的患者，醫家多用寒涼藥清之，溫熱藥補之，但葉氏善察寒熱之虛實，常用益氣健脾、補土疏木法治之。如“寅卯少陽內動，絡中血溢，寒熱嘔逆，驟然泄瀉，不能左臥。蓋陽木必犯陰土，膽汁無藏，少寐多寤，土臟被克，食減無味。宜補土疏木”。可以看出，葉氏考慮到此患者是肝膽陽氣內動，脾土被肝膽木氣所克而發病，故用“人參、山藥、炙草、白術、扁豆、丹皮”補土疏木。臨床上，往往寒熱錯雜、陰虛陽浮的疾病最難治療。然而葉氏認為，只要調和中焦脾胃，升清降濁，往往上熱可降，下寒可散。如治“痔血久下，肌肉萎黃，血脫氣餒，漸加喘促浮腫，再延腹脹，二便不通”，葉氏認為“此是臟陰有寒，腑陽有熱”，并且認為如果按照《金匱》黃疸篇治療，極難調治，于是方用“人參、白術、茯苓、智仁、菟絲、木瓜、廣皮”，調和中焦，化濕和胃，清上溫下。

2 補肝益腎法

葉天士擅長用經方加減治療各種出血。如治療下血證，常用補益肝腎法，即六味地黃湯加減。《葉氏醫案存真》有云：“下血既久，真陰大損，臨晚熾熱而咳，乃陽失潛伏，宜甘酸益陰為治”。葉氏方用“熟地炭、甘草、萸肉、山藥、五味子、茯苓、芡實、木瓜”，葉氏考慮到此案下血陰血大虛，故用六味地黃湯去澤瀉、丹皮，并且易生地改熟地填精益髓、補益腎陰，更用甘草補益脾營，五味子斂肝潛陽，木瓜補益肝陰，芡實補益脾陰，葉氏考慮周到，如此陰血可復。又如產后血證，“產后十二日，診脈數疾，上涌下垂，血去陰傷，孤陽上冒，內風燔燎，肝魂不寧，面赤頭痛，晝輕夜重，陰弱陽亢，上實下虛”，葉氏認為“議咸潤益下和陽方”，以防瘡痙厥逆之變，方用“小生地、生牡蠣、淮小麥、阿膠、麥冬、元參”，方中生地甘寒，玄參補益腎陰，麥冬清火，阿膠止血并補血，牡蠣益陰潛陽，葉氏考慮到非咸寒則無以沉降堅陰，無以堅陰則虛陽無以降潛收藏。葉氏亦用補益肝腎法救治誤診者，如治療徐某“內損血后，痰嗽漸漸聲啞”，葉氏考慮到此患者“精血先傷，陰中龍火閃爍，迭經再發，損必難復，宜填實下元”，然而“庸醫見血滋降，見嗽清肺消痰，不知腎液被陰火煉成痰，頻發兇險”，葉氏用“人參、制附子（等分）煉白蜜為丸，用白滾湯送下三五分，或一錢”，以救治此案患者失血后陽氣暴虧之證。此外，葉天士治療崩漏亦用補陰潛陽法，《眉壽堂方案選存》有云：“暴崩去血過多，絡中空虛，浮陽夾內風以動，心悸，筋脈痿軟，奇經已乏”，方用“炒熟地、阿膠、女貞子、蓮肉、白芍、旱蓮草”補肝血益腎陰。而對于咳血證，歷代醫家多用清肺法，葉氏不拘泥于治肺，常用補益肝腎法取效，如“脈數左甚，沖氣上咳吐血，嘈雜如抓，常有眩暈喘促”，葉氏認為此是“產后失調，腎肝內損”，方用“熟地炭、炒山藥、炒枸杞、五味子、蓮肉、白茯神”填精益髓、補益肝血。又如姚某“情懷不適，因嗔怒，痰嗽有血，視中年形悴肉消，漸漸腹脹跗腫，下午漸甚，陽氣日奪，早服腎氣丸三錢，晝服五苓散”，因患者腹脹跗腫是陽虛[1]，水液不化，下肢水腫，又因發怒而痰嗽有血，此為陰虛陽浮，故葉氏以腎氣丸補腎化氣，收攝浮陽，并用五苓散溫陽利水，這里的補益肝腎是指補肝陰益腎陽，充分體現了葉氏使用經方的靈活性。

3 甘緩益營法

葉氏治療虛勞、失血、干血，多用甘溫之法。虛勞、干血皆屬于血證范疇[2]，如“茹素，營氣不長，咳嗽妨食，天癸漸斷，恐延干血”，葉氏認為此患有干血趨勢，干血即干血癆，屬于虛損范疇，故方用“黃芪、炙草、茯神、歸身、棗肉”補益脾營、甘緩安神。葉氏用甘緩益營法治血多用建中湯之類，如治療范某“形色黃瘦，脘痛嗆血，納食減平日之七，自初春至霜降，不得醒復”，葉氏認為“此內損七情，淹淹勞怯”，已是脾胃虛弱、肝木乘土之象，故用小建中湯加人參、當歸健脾補血開胃氣。又如治療顧某“勞傷形，氣寒，脈小失血，亂藥傷胃，食減”，葉氏方用“人參、炙草、南棗、飴糖、當歸、白芍、桂枝”調和肝脾。葉氏批判醫家見血只投清涼之劑，貽誤病情，如治療秦某“勞心力辦事，氣怯神耗致病，咳嗽失血”，批醫家多以清涼為藥，“凡勞傷治嗽藥，不唯無效，必胃口日疲”，葉氏考慮到醫家誤用寒涼藥物治療脾虛之人，必然寒入營血，故以小建中湯溫養營血救治之。葉氏在臨床見出血發熱癥狀也用甘緩益營法，如治療許某“吐血后，嗽不止，夜熱，晨汗熱止，口見色奪、肉消、減食、惡心、便溏”，因患者持續低熱，消瘦，口唇色淡，納差便溏，說明脾虛下元不固，兼有營損內熱，故葉天士方用“人參、山藥、芡實、炙草、五味子、熟地炭”補脾斂陰，二診時患者“寒熱半年，少時色黃，氣短咳嘔”，葉氏用“人參、茯苓、黃芪、炙草、煨姜、南棗”溫陽益氣、補胃和營。此外，葉氏治療瘀血，不是一概用活血化瘀法，而是用甘緩益營法[3]，《未刻本葉氏醫案》有云：“雖屬瘀血，上吐下瀉，中焦氣亦為之暗傷，色萎脈澀，耳鳴神倦，行動氣逆，當治以甘溫益虛，不宜謂其瘀而攻之”，方用“熟地、當歸、茯苓、炙草、遠志、棗仁、柏子仁、蓮肉”補心益營、滋陰健脾。葉氏還總結出，凡憂愁思慮內傷不足，心肺耗損引起的出血證，癥見形體疲倦，不思飲食，失血后脈象細軟，咳嗽不已，痰涎黏者，屬于土敗金枯之象，應急與甘緩補脾益營法。

4 調肝治中法

葉氏治療血證亦用疏肝治中法。《葉天士醫案》有云：“診脈右弦左濡，久痔注血，致納食不易運化，此脾營先傷，胃陽繼困，腑氣不能宣暢，大便不爽，溫補未能通調，腑氣疏滯，更損脾胃生陽……仿古治中湯法，佐以疏肝解郁”，葉氏考慮到此案患者胃陽困頓，濕邪阻遏，腑氣不通，木氣不達，大便不暢，故在補土的同時疏肝解郁，使腑氣通順陽氣自復，方用“人參、青皮、陳皮、木瓜、黑槐米、益智仁、楂肉、茯苓、黑地榆”補土和胃、疏肝理氣、涼血止血。葉氏治療淋血用治中法，如治療許某“奔馳勞動搖精，精腐溺濁，繼出血筋，真陰大泄于下，胸痞不知饑，腹中鳴響攻動”，葉氏認為“此乃清陽結閉于上，若以淡滲涼降，反傷胃中之陽”，故方用“茯苓、炙甘草、煨廣木香、人參、茯神、益智仁、生谷芽、新會陳皮”健脾益胃，使胃氣運行，陽升陰降，則血淋可愈。又如，救治于某“風熱傷衛外之陽，發散升藥動陽，血自陽絡而出，醫用大黃逐瘀使下，下則陰傷，不饑痞悶，痰黏不渴”，葉氏考慮到患者受風熱之邪已經耗傷衛氣，醫者復用發散法導致陽氣擾動，導致血出，又用大黃攻下逐瘀，導致陰傷，患者已是氣陰兩傷，故葉氏急投醒脾扶胃之品，方用“人參、白芍、生益智、茯苓、炙草、廣皮”扶持胃氣，以待生機。葉氏治療虛損嗽血，不見嗽止嗽，見血止血，而是用治中法培土生金，如治療陸某“節令嗽血復發……近日胸脘不爽，身痛氣弱”，方用“生扁豆、北沙參、生甘草、米炒麥冬、白糯米”益胃生津以止嗽止血。又如治療“左脈弦，嗽血氣逆，酒客動怒”，葉氏方用“金斛、茯苓、白牛膝、米仁、牡蠣、白扁豆”理肝和胃。葉氏于臨床每每用藥靈活，一改醫家治血喜投犀角、地黃之類，如治療沈某“酒熱入肝膽，血溢在左鼻竅”，方用“炒丹皮、黑山梔、降香末、青黛、小豆皮、炒柿餅炭、側柏葉”清肝涼潤、引血下行。又如治療“脈弦，胸脅痹痛引背，曾吐瘀，食下拒納”，方用“紅花、桃仁、旋覆花、橘紅、生蔥管、柏子仁”疏肝理氣、活血化瘀，救治病患于水火[4]。

由以上醫案分析可知，葉天士治療血證特色鮮明，非見血止血、概投寒涼，而是分清血證的寒熱虛實、標本緩急，臨床靈活應用經方，且法度井然有序、一絲不亂，故為一代名醫也。

［1］王勇，戴其舟.溫法治療出血性疾病應用探析［J］.浙江中西醫結合雜志，2009，19（12）：745-746.

［2］張翔，周郁鴻.從《金匱要略》淺談再生障礙性貧血的中醫辨治原則［J］.浙江中醫雜志，2012，47（8）：549-551.

［3］潘銳煥，李潔旋.葉天士王清任證治瘀血證的學術特色［J］.中華中醫藥學刊，2007，25（10）：2182-2183.

［4］周鴻飛，錢俊華.葉天士《臨證指南醫案》治汗特色探析［J］.江西中醫學院學報，2013，25（4）：1-2.

（收稿：2016-11-17修回：2017-01-11）

1浙江中醫藥大學（杭州310053）；2浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科（杭州310003）；3浙江中醫藥大學基礎醫學院文獻教研室（杭州310053）

翁逸群，Tel：15967151612；E-mail：352949719@qq.com