頸動脈狹窄外科手術治療的研究進展

王曉民， 職康康， 曲樂豐

海軍軍醫大學附屬長征醫院血管外科，上海 200001

頸動脈狹窄外科手術治療的研究進展

王曉民， 職康康， 曲樂豐*

海軍軍醫大學附屬長征醫院血管外科，上海 200001

自1953年DeBakey完成第1例頸動脈內膜斑塊切除術(carotid endarterectomy, CEA)以來，CEA逐漸成為治療顱外段頸動脈狹窄的主要手段。歐美多項臨床研究已經證實CEA對缺血性腦卒中的預防和治療均有顯著效果。經過多年的發展，現在主要有補片式CEA及外翻式CEA兩種術式，且經研究證明兩者在安全性、有效性等方面均優于傳統CEA。本文就頸動脈狹窄外科手術治療的發展現狀作一綜述。

頸動脈狹窄；頸動脈內膜斑塊切除術；缺血性卒中

腦血管疾病致死率占我國居民死亡率第1位；而缺血性腦卒中占腦血管疾病的2/3，且近年來發病率逐步增高[1]。其中，有約1/3的缺血性腦卒中由顱外段頸動脈狹窄所致[2]。有研究[2]顯示，動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄占頸動脈狹窄總數的90%。所以對頸動脈狹窄進行積極干預對預防腦卒中的發生具有重要意義。現有研究[3-7]已經表明，對于有手術指征的患者行手術治療相比于藥物治療具有更明顯的優勢。而頸動脈內膜斑塊切除術(carotid endarterectomy, CEA)是國際上公認的治療顱外段頸動脈粥樣硬化性狹窄的“金標準”。

目前，CEA術式主要有以下3種：傳統的頸動脈內膜斑塊切除術(carotid endarterectomy, CEA)，補片式頸動脈內膜斑塊切除術(carotid endarterectomy with patch, pCEA)，外翻式頸動脈內膜斑塊切除術(eversion carotid endarterectomy, eCEA)。雖然傳統的CEA具有操作簡單、手術時間短等優點，但大量研究[3-7]證實，傳統CEA圍手術期并發癥發生率、遠期再狹窄發生率均高于eCEA及pCEA。在歐美國家，傳統CEA已經逐漸被eCEA和pCEA所取代。本文主要針對eCEA及pCEA研究進展進行綜述。

1 CEA的適應證與高危因素

1.1 CEA適應證 對于癥狀性頸動脈狹窄患者，根據美國神經病學協會(American Academic of Neurology, AAN)更新的關于癥狀性頸動脈狹窄(近半年內出現過相關神經系統癥狀，包括短暫性腦缺血發作、卒中、視力下降)指南[8]推薦，頸動脈狹窄>50%的患者行CEA能有效預防腦卒中的發生。

歐洲血管外科學會(ESVS)頸動脈狹窄診治指南[9]指出，狹窄大于>70%的無癥狀性頸動脈狹窄是CEA的絕對適應證，狹窄大于>50%的癥狀性頸動脈狹窄患者可能是手術適應證；并且指出患者在最后1次癥狀發生后2周內行CEA治療獲益更大。

1.2 CEA高危因素 (1)充血性心力衰竭(NYHA分級Ⅲ/Ⅳ級)或已知的嚴重左心功能障礙；(2)發病6周內需要進行開胸手術的患者；(3)近期發生心肌梗死或腦出血；(4)不穩定型心絞痛(CCS分級Ⅲ/Ⅳ級)；(5)嚴重的肺部疾病；(6)頸部手術史及放療史患者。此外，年齡也被認為是CEA的獨立危險因素。

2 pCEA

為了避免CEA術后再狹窄的發生，Imparato等[10]早在1956年就在CEA中常規使用補片，以起到擴大血管管腔的作用，從而抑制局部血栓的形成和內膜增生導致的再狹窄，達到提高遠期通暢率的目的。

2.1 補片的選擇 現有補片主要包括自體血管、合成材料及生物材料。其中，用自體血管(主要是自體大隱靜脈)作為補片是CEA術中較早使用的方法。這種補片由于其血管內皮仍然被保留，有很好的抗血栓形成和降低再狹窄發生率的功能；同時作為自體血管的移植，不會發生免疫排斥反應，并且移植物感染的風險也較合成材料補片的發生率低。但是，由于需要自體血管移植，會對患者造成額外創傷，國內采用較少。

合成材料補片主要有聚四氟乙烯(PTFE)和滌綸補片。PTFE補片具有抗血栓形成和支持再內皮化的功能[11]。最近，彈性材料涂層(如聚氨酯)已應用于PTFE補片的外表面，以減少縫合時針眼出血的發生率。滌綸補片是聚酯纖維、乙二醇和對苯二甲酸的縮聚物，具有較高的拉伸強度和抗拉伸性[11]。兩種補片均有即用性的優點。CEA術中應用合成材料補片主要并發癥包括移植物感染和假性動脈瘤形成。有文獻[12]報道，應用合成材料補片的CEA術后假性動脈瘤和移植物感染的發生率約為0.18%。

生物材料補片主要有牛心包補片。Kim等[13]發現，應用牛心包補片與自體靜脈補片者均無早期卒中，前者大于50%的再狹窄率高于后者(3.3%vs1.6%)，但差異無統計學意義。 牛心包補片可即用，耐用性強，具有很好的組織相容性。與合成材料類補片相比，牛心包補片還具有更低的移植物感染發生率，且術中縫合時出血明顯少于PTFE及滌綸補片，但其費用高于另外兩種材料補片。

2.2 pCEA的優缺點 pCEA術中補片的應用較傳統CEA能明顯降低術后遠期死亡率及卒中、再狹窄的發生率[11]。有研究[14-16]認為，用pCEA時為縱行切開頸動脈，對頸動脈竇神經叢損傷小，使術后血壓、心率更易于控制。但當頸內動脈扭曲嚴重時則不適合行pCEA，否則可能使補片遠端打折、迂曲，導致遠端狹窄或閉塞，此時可以選擇eCEA將扭曲的頸內動脈修剪成形，矯正頸內動脈扭曲[17]。pCEA缺點還包括手術難度增加、手術時間延長、血管阻斷時間增加、移植物感染、引發假性動脈瘤及費用相對較高等。

3 eCEA

eCEA由美國醫生DeBakey最先使用，此術式對頸動脈的處理完全不同于傳統CEA，首先需充分解剖并將頸動脈游離，尤其是將頸內動脈后壁完全游離，以血管吊帶控制后沿頸動脈分叉斜行將頸內動脈離斷，分清內膜斑塊與中膜和外膜之間的層次，之后將頸內動脈的外膜及部分中膜向上翻起，至斑塊與血管內膜正常的移行區。依次切除頸內、頸總、頸外動脈斑塊后，將頸內動脈與頸總動脈重新吻合，同時行吻合口成形。

一項包含21項試驗的薈萃分析[18]對比分析了8 530例eCEA患者和7 721例傳統CEA患者，顯示eCEA圍手術期卒中發生率(0.35%vs0.62%)、死亡率(0.34%vs0.69%)和卒中相關死亡率(0.23%vs0.67%)均小于傳統CEA；從長期結果來看，eCEA在頸動脈閉塞率(0.25%vs0.90%)和遠期死亡率(0.61%vs0.94%)方面均小于傳統CEA。

eCEA尤其適用于頸動脈開口狹窄、頸內動脈扭曲。eCEA具有動脈阻斷時間短、手術時間短、術后再狹窄發生率低、無需移植物及費用低廉等優點。但是，對于病變范圍大、斑塊冗長及遠端鈣化嚴重等情況，很難通過外翻頸動脈的方式完整取出斑塊；頸動脈分叉位置較高，遠端無足夠空間以外翻，也不適合行eCEA；由于需要行血管吻合，手術難度較pCEA大，需要較長的學習周期[17]；此外，eCEA術中離斷頸動脈對頸動脈竇神經叢損傷較大，圍手術期血壓、心率較傳統CEA更加難以控制[13-16]。

4 CEA相關并發癥

4.1 頸部血腫 頸部血腫是CEA術后較少見的并發癥。文獻[20]報道，CEA術后頸部血腫發生率為0.7%～3.1%，主要與術中肝素的使用、血管縫合不確切、切口止血不徹底、引流管引流不暢、術后抗血小板及術后高血壓等相關。如術后短時間內出現頸部血腫則提示活動性出血存在，且多是由引流不通暢所致。如出血量較大可壓迫器官，嚴重者可致窒息，此時需急診行切口探查或氣管切開；如頸部血腫為術后緩慢形成，則考慮由術中面靜脈或其他小靜脈結扎所致靜脈回流不暢，后形成頸部血腫。

4.2 顱神經損傷 顱神經損傷是CEA術中操作有關的并發癥，也是術后較為常見的并發癥，主要包括舌下神經、喉返神經、喉上神經、面神經下頜支、舌咽神經及副神經的損傷。有文獻[19]報道，各神經損傷發生率為0.2%～17%。CEA術中顱神經損傷主要與患者頸動脈分叉位置、術中牽拉損傷、主刀醫師操作的熟練程度等相關，但大多數顱神經損傷是暫時的，在CEA術后的數個月內可恢復。歐洲頸動脈手術試驗(ECST)的前瞻性隨機對照研究[21]顯示，永久性顱神經損傷的發生率僅為0.5%。

4.3 心血管事件 心血管事件主要指心肌梗死、心律失常、心衰等心臟相關并發癥。CEA術后圍手術期心肌梗死死亡患者占全部死亡病例的25%～50%。這也從另一方面說明了動脈粥樣硬化是一種全身性疾病。文獻[20]報道的CEA心血管事件并發癥發生率為0.5%～1.5%。

4.4 腦過度灌注綜合征(CHS) CHS是頸動脈血流重建后的一系列癥狀的總稱，主要表現為術后興奮、惡心、嘔吐、頭痛、癲癇發作等，嚴重者可致腦卒中。其常發生于CEA術后的3～5 d，主要與術后高血壓相關。有文獻[23]報道，CHS的發生率為0.4%～7.7%。因此，頸動脈術后積極控制血壓對預防CHS尤為關鍵，特別是對于對側頸動脈也存在病變的患者。

4.5 感 染 由于頸部血運豐富，切口感染在CEA術后發生率較低，偶爾發生于存在自身免疫性疾病或放療術后的患者。文獻[20]報道，頸動脈術后頸部切口感染的發生率為0.09%～0.15%。pCEA中應用補片所導致的移植物感染則更為罕見。

5 小 結

CEA是預防顱外段頸動脈狹窄所致缺血性腦卒中的有效手段，但是pCEA和eCEA尚未得到廣泛應用。加強對患者的篩查、診斷與手術治療對于降低我國缺血性腦卒中的發生率具有重要意義。根據患者病變的部位、性質、血管條件等因素選擇合適的手術方式，對于手術的安全性及有效性具有重要意義。

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The surgical treatment for carotid stenosis: research progress

WANG Xiao-min, ZHI Kang-kang, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Navy Military Medical University, Shanghai 200001, China

Since 1953, DeBakey completed the first case of carotid endarterectomy (CEA), CEA has gradually become the main treatment for extracranial carotid stenosis. Many clinical studies in the United States and Europe have confirmed that CEA had remarkable efficacy in prevention and treatment of ischemic stroke. After many years of development, now there are mainly two kinds of operation, CEA with patch and eversion CEA. The researches show that these two methods are superior to traditional CEA in security and effectiveness. This paper reviewed the research progresses of surgical treatment for carotid stenosis.

carotid artery stenosis; carotid endarterectomy; ischemic stroke

2017-04-09接受日期2017-09-19

王曉民，碩士生. E-mail: ww900115@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-81886532, E-mail: qulefengsubmit@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170294

R 543.4

A

[本文編輯] 葉 婷