經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

，，， ，，，，

(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·腰椎病變專題·

經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

薛靜波，王文軍*，晏怡果，王程，李學林，歐陽智華，周愛霞，胡朝陽

(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的分析經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法經皮全脊柱內鏡手術的腰椎間盤突出患者并隨訪時間超過12個月的共1143例。其中，經椎間孔入路832例，經椎板間隙入路311例。觀察術中術后的并發癥發生情況，采用Mac Nab標準評價術后12個月療效。結果術中術后共發生并發癥84例，發生率7.34%。術后12個月時隨訪優470例(41.1%)、良590例(51.6%)、可60例(5.2%)、差23例(2.0%)，優良率92.7%。結論經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥能夠獲得滿意的臨床療效，但是存在一定的并發癥，應該嚴格把握手術適應癥，并做好并發癥的應對措施。

腰椎間盤突出； 脊柱內鏡； 脊柱手術； 微創

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見的疾病，患者往往表現腰背部疼痛伴下肢的放射痛，嚴重影響了患者的工作和生活,病情嚴重的患者往往需要手術治療[1]。經皮全脊柱內鏡手術具有手術創傷小、出血少、術后恢復快等優點[2]，對于單純的腰椎間盤突出癥的患者是首選的手術方式[3]。我科自2011年3月至2016年1月采用經皮全脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出癥并且隨訪時間超過12個月的患者共1143例，獲得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料1143例患者中，男679例，女528例。接受手術時年齡13～93歲，平均43歲。腰椎間盤突出類型：旁中央型突出412例，中央型突出234例，外側型突出334例，極外側型突出87例，游離型突出76例。椎間盤突出節段L2/326例，L3/4152例，L4/5567例，L5/S1398例。手術適應癥為不伴有明顯腰椎失穩的椎間盤突出癥患者，經過3個月保守治療無效。所有患者術前均經腰椎MRI及CT確診腰椎間盤突出癥。

1.2手術方法

1.2.1 經椎間孔入路 患者取健側臥位，健側腰部墊高。在正側位X線透視下，用克氏針體表標記目標椎間隙及關節突關節的體表定位。穿刺點位于椎間隙平面頭側約2～3 cm，后正中線旁開約8～12 cm。常規消毒鋪巾。1%利多卡因20 mL進行局部浸潤麻醉，麻醉包括皮膚、皮下筋膜、關節突關節及椎管內硬膜外。18G穿刺針在C型臂X線機透視下穿刺定位，穿刺至術前確定的目標位置(一般位于下位椎體上關節突與目標椎間盤之間)。導絲置換穿刺針后于穿刺點做一大小約0.7 cm切口，逐級置入擴張套筒及導管，依次使用3級Reamer進行椎間孔擴大成型，該過程在C型臂X線機的反復透視下進行。最后置入工作通道并再次C臂透視確認工作通道位于目標位置，此時置入椎間孔鏡。鏡下采用一次性雙極射頻手術刀頭止血徹底后，確定鏡下解剖結構如上關節突、目標椎間盤。椎間孔成型不佳時可采用鏡下動力系統將部分增生內聚的上關節突骨質去除。鏡下髓核鉗及藍鉗切除目標椎間隙突出的椎間盤，減壓松解經根及硬膜囊。神經根松解完全時可見神經根血管充盈；神經根及硬膜囊活動度明顯增加；最后用一次性雙極射頻手術刀頭對破裂的纖維環消融皺縮成型并仔細止血。確認無異常后移除椎間孔鏡及工作套管。切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.2.2 經椎板間隙入路 對于高髂棘的L5/S1的椎間盤突出的患者，采用經椎板間隙入路。患者取俯臥位，腹部懸空。采用連續硬膜外麻醉。X線透視定位L5/S1椎板間隙，常規消毒、鋪巾。在棘突旁約1～2 cm處皮膚取7 mm的縱行手術切口．切開腰背筋膜，以軟組織擴張器分離多裂肌至S1椎板上緣，沿擴張器置人工作套管。取出擴張器后置入椎板間隙鏡。清理黃韌帶后方的軟組織，暴露黃韌帶。鏡下藍鉗切開黃韌帶，暴露硬膜囊及Sl神經根，采用雙極射頻手術刀頭及鏡下髓核鉗分離S1神經根周圍的脂肪組織。顯露硬膜囊與S1神經根的交叉處即“腋部”。將工作套管旋轉入腋部保護神經根及硬膜囊，采用髓核鉗及藍鉗切除腋部突出的椎間盤。然后將工作套管置入S1神經根外側，旋轉套管保護S1神經根，切除神經根肩部突出的椎間盤。鏡下探查硬膜囊及S1神經根松解徹底，以射頻刀頭徹底止血。退出工作套管，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.3術后處理術后6小時可在腰圍的保護下下床活動，術后3個月避免彎腰負重，并且避免從事重體力勞動，術后佩戴腰圍4周。

2 結 果

本組病例共1143例。其中，經椎間孔入路832例，經椎板間隙入路311例。手術入路的選擇上，對于髂棘較高的L5/S1椎間盤突出的患者，除L5/S1極外側椎間盤突出外，均采用經椎板間隙入路。低髂棘的L5/S1椎間盤突出及其余各節段的椎間盤突出均采用經椎間孔入路。

本組病例手術時間25～120 min，平均60 min。術中術后共發生并發癥84例，發生率7.34%。其中29例出現術后感覺異常，主要癥狀表現為下肢的神經根性的痛覺過敏或灼樣疼痛，復查腰椎MRI提示無髓核殘留，所有患者均予以營養神經及理療后恢復。21例部分髓核殘留壓迫神經根，表現為術后下肢神經根疼痛的癥狀無緩解或緩解不滿意，經復查腰椎MRI證實髓核殘留，壓迫神經根。21例髓核殘留患者中12例再次行經皮全脊柱內鏡翻修手術，9例行后路內窺鏡下椎間盤切除術(MED)翻修，21例患者翻修術后均痊愈，順利出院。7例患者術中發生硬脊膜撕裂，其中椎間孔入路2例，椎板間隙入路5例。6例患者予以嚴密縫合傷口，局部加壓包扎后傷口愈合后出院。1例經椎間孔入路硬脊膜撕裂的患者術后第4天仍然有腦脊液從傷口處滲出，予以行腰大池置管引流腦脊液，術后第10天傷口愈合后出院。5例患者出現神經根損傷，予以營養神經、針灸、理療等保守治療后，4例患者術后6個月時神經功能完全恢復正常，1例患者術后24個月隨訪時神經功能仍無明顯恢復。2例患者出現術后椎間隙感染，均為二型糖尿病患者，表現為術后腰痛癥狀加重，抽血化驗提示白細胞、血沉、CRP升高，復查腰椎MRI顯示手術節段椎間隙信號改變，2例患者均予以臥床制動、消炎、控制血糖等對癥治療1個月后痊愈。所以患者術后隨訪12～56個月，平均34.3個月，隨訪期間共有20例手術節段椎間盤突出復發，其中6例患者為術后1個月內復發，14例患者為術后1個月后復發，臨床表現為術后腰背部疼痛及神經根癥狀明顯好轉，隨后又再次出現腰背部疼痛及神經根癥狀，復查腰椎MRI證實手術節段椎間盤突出復發。其中8例患者再次行經皮椎間孔內鏡手術翻修，12例行微創椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)翻修，翻修術后患者均痊愈。隨訪期間，根據MacNab標準(優：無痛、運動受限，能參加正常工作；良：偶發非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢或失業狀態；差：檢出持續的神經根受損表現、術后癥狀反復發作，不得不手術治療)。術后12個月時隨訪優470例(41.1%)．良590例(51.6%)，可60例(5.2%)．差23例(2.0%)．優良率92.7%。

3 討 論

Yeung[4]提出的 YESS ( yeung endoscopic spine system ) 脊柱內鏡系統及YESS 技術是第三代脊柱內窺鏡技術，經皮全脊柱內鏡脊柱手術技術的發展是建立在YESS 技術基礎之上的。Hoogland 等[5-6]在 YESS 脊柱內鏡系統基礎上進行改進，并提出TESSYS ( transforaminal endoscopic surgical system ) 技術的概念。與YESS技術相反，TESSYS技術的特點是由外向內切除椎間盤組織，技術原理是通過磨除部分上關節突以擴大椎間孔，直接切除壓迫神經管的椎間盤，達到直接減壓的目的。國內外學者報道經椎板間隙入路脊柱內鏡手術，該技術是將經皮內鏡從后正中入路逐層進入椎管，由椎板間隙切開黃韌帶進入椎管，經走形神經根的腋下及肩上切除突出的椎間盤組織，文獻報道這種手術入路更加適合于L5/S1節段的椎間盤突出[7-8]。經皮全脊柱內鏡技術隨著外科手術微創化的發展逐漸成為了治療腰椎間盤疾患的一種成熟的微創手術方式。相較于傳統的手術方式，經皮全脊柱內鏡手術具有以下的優點：(1)不需要全身麻醉，避免了全麻帶來的手術相關風險。(2)創傷小，不破壞韌帶、椎板及椎管內的結構。(3)手術切口小及手術入路造成的疤痕組織少。(4)術后感染率低。(5)術后患者恢復快。(6)復發率低。但是，經皮全脊柱內鏡手術亦具有一些缺點，如學習曲線較高，需要昂貴的設備及手術操作器械等。

本組患者術中術后共發生并發癥84例，發生率7.34%。術中術后的并發癥為術后感覺異常、術后髓核殘留、硬脊膜撕裂、神經根損傷、術后椎間隙感染及術后椎間盤突出復發。本組術后感覺異常共發生了29例，其中19例患者采用的是經椎間孔入路，10例患者采用的是經椎板間隙入路。術后感覺異常是經皮全脊柱內鏡手術術后最為常見的并發癥之一，術中過度刺激神經根和脊神經節是術后感覺異常的主要原因，特別是L4/5及L5/S1椎間孔較為狹窄時，工作通道在進入椎間孔時容易對出行神經根造成“擠壓”從而導致損傷，而L5/S1椎板間隙入路時亦容易刺激走行神經根。經皮全脊柱內鏡手術術后感覺異常主要表現為術后出現的下肢神經根性疼痛或燒灼樣神經根痛，部分患者還會出現下肢持續性或間歇性麻木樣的感覺障礙。術后復查腰椎MRI椎間盤無殘留，神經根獲得良好的“減壓”。經過營養神經及理療后癥狀獲得了緩解并逐漸消失。經椎間孔入路術中置管時應盡量靠近椎間孔下端的關節突，對于椎間孔狹窄的患者應對椎間孔進行適當的擴大后再置入工作管道。經椎板間隙入路時術中盡量避免對神經根的強行擠壓，建議首先處理神經根“腋下”部位的髓核或纖維環，然后再處理神經根“肩上”的髓核組織。這樣操作會減少對神經根的過度牽拉導致的神經根的損傷。本組研究中全脊柱內鏡術后髓核殘留21例，其中經椎間孔入路發生15例，經椎板間隙入路發生了6例。臨床表現為術后下肢神經根疼痛的癥狀無緩解或緩解不滿意，經復查腰椎MRI證實髓核殘留，壓迫神經根。12例患者再次行經皮全脊柱內鏡翻修手術，9例行后路內窺鏡下椎間盤切除術翻修。術后21例患者均順利康復出院。分析21例髓核殘留的病例中有16例是在全脊柱內鏡技術開展后前200例中發生的，分析原因主要為經椎間孔入路時穿刺的位置不理想、椎間孔成型的效果欠佳，術中遺漏了游離的髓核組織。術前仔細判斷椎間盤突出的位置，術中良好的穿刺位置及椎管內仔細的檢查是防止術中髓核殘留的重要措施。硬脊膜撕裂、神經根損傷及術后椎間隙感染在本組病例中發生率較低，但是這些并發癥的處理方式是十分棘手的，本組病例1例經椎間孔入路的患者術中出現硬脊膜撕裂，術后傷口嚴密縫合后4天仍然有腦脊液從傷口處滲出，予以行腰大池置管引流6天后才傷口愈合，順利出院。5例神經根損傷的患者，其中1例為L4/5椎間盤突出，術中置入工作通道時偏向椎間孔上緣，造成了L4神經根的擠壓，術中患者即表現為踝關節及大踇趾背伸障礙，該例患者24個月隨訪時神經功能仍未恢復，其余4例患者均表現為神經根的不完全性損傷，予以營養神經、針灸、理療等保守治療后神經功能恢復正常。2例患者出現術后椎間隙感染，均為二型糖尿病患者，表現為術后腰痛癥狀加重，抽血化驗提示白細胞、血沉、CRP升高，復查腰椎MRI顯示手術節段椎間隙信號改變，2例患者均予以臥床制動、消炎、控制血糖等對癥治療1個月后痊愈。隨訪期間共有20例患者出現手術節段椎間盤突出復發，其中8例患者再次行經皮椎間孔內鏡手術翻修，12例行微創椎間孔腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)翻修，翻修術后患者均痊愈。

本研究說明經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥能夠獲得滿意的臨床療效，是一種安全、有效的微創手術方式。但是同時還存在著一定的并發癥發生率。筆者認為，術前嚴格的把握手術適應癥，掌握解剖及手術相關基礎知識，加強對該技術的熟悉程度提高手術水平，預防并發癥的發生，正確的判斷和處理手術相關并發癥，是臨床上應用經皮全脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的前提。

[1] 王文軍，薛靜波，晏怡果，等.單側微創經椎間孔腰椎椎體間融合內固定治療腰椎退變性疾病[J].脊柱外科雜志，2012,10:9-12.

[2] Deen HG.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.

[3] Kim CH,Chung CK,Choi Y,et al.The selection of open or percutaneous endoscopic lumbar discectomy according to an age cut-off point: nationwide cohort study[J].Spine,2015,40(19):E1063-1070.

[4] Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS)[J].Surg Technol Int,1999,8:267-277.

[5] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):E890-897.

[6] Ruetten S,Komp M,Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the fullendoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients[J].Spine,2005,30(22):2570-2578.

[7] Ruetten S,Komp M,Godolias G.A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49(2):80-87.

[8] Choi G,Lee SH,Raiturker PP,et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery,2006,58(1 Suppl):59-68.

Percutaneousfull-endoscopicspinetechniquefortreatmentoflumbardischerniation

XUE Jingbo,WANG Wenjun,YAN Yiguo,et al

(DepartmentofSpineSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of Percutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation．MethodsA retrospective review was performed on 1143 patients with lumbar disc herniation treated by Percutaneous full-endoscopic spine surgery.The complications during operation and after operation were studied retrospectively and the 12th months of the follow-up were also evaluated by MacNab scores．ResultThe complications were found in 84 cases,with the incidence rate of 7.34%.The surgical outcomes were excellent in 470(41.1%)cases，good in 590(51.6%)cases，fair in 60(5.2%)cases with the excellent-to-good rate of 92.7%.ConclusionPercutaneous full-endoscopic spine surgery for lumbar disc herniation is reliable and effective.But,the complications are not uncommon,the surgical indication should be strictly managed,and the solutions should be prepared.

lumbar disc herniation； full-endoscopic； spine surgery； minimally invasive

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.004

欄目主持人——王文軍教授

2017-03-12；

2017-4-22

國家自然科學基金(81272055).

*通訊作者，E-mail:wwj1202@hotmail.com.

R681.53

A

秦旭平)