改良側臥位經上盞路徑行微通道經皮腎鏡取石術的臨床應用

，，， ，

(1.南華大學附屬南華醫院泌尿外科,湖南 衡陽 421002；2.南華大學附屬南華醫院婦產科)

·臨床醫學·

改良側臥位經上盞路徑行微通道經皮腎鏡取石術的臨床應用

符浩1*，陳選才1，宋汶珂2，段斌1，唐亞純1

(1.南華大學附屬南華醫院泌尿外科,湖南 衡陽 421002；2.南華大學附屬南華醫院婦產科)

目的對比觀察改良側臥位與俯臥位經上盞入路行微通道經皮腎鏡取石術在治療上尿路結石中的安全性和療效，探討改良側臥位經上盞入路的優勢和應用前景。方法收集本科98例患者超聲引導下經上盞路徑行Mini-PCNL術的臨床資料，分為改良側臥位組和俯臥位組，其中改良側臥組52例，俯臥位組46例。分析兩組患者的手術時間、結石清除率、住院時間、術后血色素下降值和并發癥。結果術前改良側臥位組與俯臥位組在性別、年齡、結石類型、術前的合并癥方面均無統計學意義(P>0.05)。改良側臥位組手術時間為(52.89±7.57)min短于俯臥位組(66.54±11.44)min,差異有顯著性P<0.01；改良側臥位組結石總清除率96.15%高于俯臥位組76.09%(P<0.01)；術后血紅色素平均下降幅度分別為(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，P<0.01；兩組的胸膜損傷率間差異有顯著性(P<0.05),但兩組患者住院時間比較，差異無顯著性。結論改良側臥位經上盞路徑行經皮腎鏡取石術具有手術時間短、結石清除率高、胸膜損傷少、出血量少、患者易耐受等優勢，安全性高，值得臨床推廣使用。

改良側臥位； 經皮腎取石術； 上盞路徑； 臨床應用

雖然經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療上尿路結石的重要手段，并公認為治療復雜性腎結石的首選術式[1]，且以往多采取俯臥位及中盞通道的方法，但是也存在一些缺點。因此，學者們一直在不斷地探索及改進，主要表現在改良體位及穿刺路徑兩方面[2-3]，旨在提高手術效果及安全性。本課題將通過對比觀察改良側臥位與俯臥位經上盞入路行微通道經皮腎鏡取石術患者的臨床資料，探討改良側臥位經上盞入路的優勢和應用前景。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2013年6月～2015年12月本科98例患者超聲引導下經上盞路徑行Mini-PCNL術的臨床資料，術前經醫院倫理學會討論通過，并告知患者，經患者同意后采用隨機數字表將患者分為改良側臥組(52例)和俯臥位組(46例)。術前通過CT獲得結石大小。結石面積([結石面積=長*寬*0.25*π(mm2)])[4]。兩組患者一般資料比較見表1。術前兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 改良側臥位組與俯臥位組術前患者資料比較

1.2手術方法患者聯合麻醉或者氣管插管全身麻醉。先取截石位，患側輸尿管逆行插管，然后轉換體位為改良側臥位或俯臥位。改良側臥位與傳統腎結石開放手術側臥體位略有不同，具體如下：患者側臥位對好腰橋后，約束帶將患者髖關節固定后，再抬高腰橋，頂起腰部后，成頭低腳低的位置(跟傳統側臥位相似)。再用兩根約束帶(壓髖帶)在近肩關節和膝關節位置分別固定患者胸部和下肢，然后盡量把手術床整體調成約與地面成30度左右的角度，使得患者整體呈頭端高腳端底的位置，術中根據需要可隨意改變患者體位(如頭低腳高的體位及前向后移動)。3.5 MHz凸陣B超探頭全面檢查手術側腎臟、上段輸尿管及其鄰近臟器,了解腎臟與第12肋及周圍臟器的關系,結合結石部位、積水情況、術前CT、IVU綜合考慮，選取患側腎上盞為穿刺目標盞，確定經10肋間、11肋間或12肋下途徑建立穿刺皮腎通道，以18 G(Cook，美國)腎穿刺針穿刺目標腎盞。穿刺成功后,將斑馬導絲經針鞘置人腎集合系統,退出針鞘,使用筋膜擴張器自8F以F2遞增依次擴張通道至16F～18F,留置F16/F18的peel-away鞘(cook，美國),建立取石通道。引入F8/9.8輸尿管硬鏡/腎鏡(wolf，德國)。灌注泵沖洗，使手術視野清晰，使用鈥激光或者氣壓彈道碎石器，術中利用異物鉗，配合灌注泵沖洗及鉗出碎石。術中B超探頭再次掃描腎臟，了解結石殘留情況,必要時穿刺建立第二通道,清理殘留結石。常規放置F16/F18造瘺管。術后3天常規復查泌尿系CT明確結石殘余，并定義結石≤4 mm且無臨床癥狀(靜默結石)視為為臨床結石取凈。且根據患者和結石殘余情況行二期MPCNL、輸尿管軟鏡碎石或者體外碎石治療。

1.3術后復查及療效評價記錄術中患者舒適度、手術時間、建立通道時間、住院時間、血色素改變量、術后并發癥[發熱(術后體溫超過38.0°)、動靜脈瘺、假性動脈瘤，胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷、輸血率等]。術后第1天復查血常規及腎功能，了解失血量及腎功能情況，術后2～3天復查CT及KUB，了解DJ管位置及取石情況。常規2～4周拔除DJ管，拔除DJ管前及術后3月復查KUB或者B超，評價結石總清除率。

2 結 果

見表2。改良側臥位組手術時間 (52.89±7.57)min短于俯臥位組(66.54±11.44)min(P<0.01)；改良側臥位組結石總清除率為96.15%高于俯臥位組76.09%(P<0.01)；術后血色素平均下降值分別為(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，兩組比較，差異有顯著性(P<0.01)；兩組患者住院時間比較，差異無顯著性(P>0.05)。改良側臥位組手術并發癥發生率11.54%低于俯臥位組30.43%(P<0.05)，且俯臥位組出現4例胸膜損傷，兩組胸膜損傷發生率間差異有顯著性(P<0.05)。改良側臥位組：3例出現術后發熱，給予抗感染治療后體溫正常；1例出現尿外滲，經保守觀察；3例因術后出現重度貧血，給予輸血治療。俯臥位組：3例發熱，也給予抗感染治療后體溫正常；1例石街，經輸尿管鏡取石治療；術后出血需要輸血的3例，1例“假性動脈瘤”和1例“動靜脈瘺”均采用DSA超選擇性栓塞治療；1例胸膜損傷引起中重度氣胸，給予胸腔閉式引流,3例少量液胸保守治療；1例因“尿外滲”引起明顯腰痛，給予止痛藥物處理。兩組患者均痊愈出院。

表2 改良側臥位組與俯臥位組術中術后患者資料比較

3 討 論

經皮腎鏡取石術的關鍵在于建立理想的取石通道，腎鏡在比較小的擺動幅度下，可以觀察到各個腎盞，從而減少出血，保持視野清晰及取凈結石[5]。然而腎集合系統解剖復雜，個體差異較大，傳統PCNL術采用俯臥位下經腎后組中盞入路建立通道，一期單通道的結石取凈率較低[6]。如何以最少的通道取凈最多的結石是國內外學者一致所追求的，本課題通過對比觀察改良側臥位與俯臥位經上盞路徑行微通道經皮腎鏡取石術，旨在探索一種更為合適的體位及穿刺路徑。

目前對于不同路徑PCNL術治療上尿路結石的研究頗多，大多數學者認為經上盞路徑其結石清除率較高，但并發癥發生率并無明顯差異[7]。研究表明[8],腎中盞與上下盞的夾角一般小于80°，而腎上盞與下盞之間的夾角基本都大于110°，經上盞入路PCNL術具有與腎臟縱軸同軸的工作通道，無須頻繁扭轉及撬動腎鏡，即可順利進入腎中、下盞及輸尿管上段，從而減少黏膜撕脫、盞頸裂傷、出血及額外通道的建立等，碎石及取石成功率較高[9]。雖然經上盞入路的優點是碎石取石率高，手術時間短，但很多學者認為胸膜損傷的并發癥較高，尤其在采取X線定位時表現更為突出[10]。然而，超聲能更好且動態地辨認肝脾及結腸等腎臟周圍臟器，減少腹腔臟器的損傷,同時還可實時地觀察到高亮的肺下界,可顯著降低胸膜等周圍臟器的損傷[11]。本課題兩組患者中出現胸膜損傷4例，且都為俯臥位 ，其發生率為4.09%(4/98),其中1例行胸片發現為中重度氣胸，經胸腔閉式引流，其余3例少量液胸經保守治愈。兩組患者一次結石清除率為81.6%(80/98),結石總清除率為86.7%(85/98),而輸血率為5.1%(5/98),并發癥發生率為20.4%(20/98),其中術后發熱為6.1%(6/98),無肝臟、脾臟、腸管等其他臟器損傷，與相關文獻報道較為一致。

隨著PCNL定位設備的發展，B超定位逐漸被廣大術者更為接受，因此，以往常用的俯臥位也逐漸被仰臥位、側臥位所取代。且大多數學者認為傳統的俯臥位有以下缺點[2-3]：①耐受性差的患者，尤其是結石負荷大、肥胖、心肺功能不良或者是復雜性腎結石的患者，手術時間較長，胸腹部長時間受壓，呼吸循環受限及體位改變引起血液重新分布，造成血壓波動大，不利于麻醉師在緊急情況下的迅速搶救；②體位變換極為困難，特別是在患者耐受差、呼吸循環不佳，需要更換麻醉方式，是一個繁瑣的工作；③患者面部易長時間受壓損傷，造成眼壓增高。仰臥位時，患者舒適度高，且避免了俯臥位所帶來的呼吸循環的不利變化，以及不利于麻醉監測的弊端，但是，術野暴露受限，可供選擇合適的腎穿刺區域狹小，且穿刺通道下腎鏡可擺動的夾角較小或呈負角，導致腎盂腎盞不能充盈，不利于觀察各個腎盞，以達到較高的結石取凈率。Ng等[13-14]學者認為仰臥位穿刺時幾乎不可能穿刺進入上盞，為了減少穿刺損傷，主要選擇腎下盞穿刺，這對于處理復雜性腎結石顯然有困難，并且增加了腸管的腹腔臟器損失的機率。

側臥位是泌尿外科醫生非常熟悉的體位，腰橋將腰部頂起，患側腰部被拉開，增大了操作空間，患者易于耐受，尤其適合高齡、肥胖、合并心肺疾病、脊柱畸形及結石負荷大的患者[2-3]。側臥位PCNL時腰橋上拱，頭低腳低，胸膜向上回縮，腎上盞穿刺也不易損傷胸膜，而且腎臟隨呼吸有一定的移動度，可以依靠深吸氣末瞬間快速穿刺，同時由于腸管向健側下垂，遠離患腎區域，顯著降低了腸管等腹腔臟器的損傷[15]。側臥位時穿刺點可以更靠后，腎盞在最高位，通道與水平角度更小，擊碎的結石及腎盞結石由于重力作用容易聚集在腎盂，腎盂處于最低位，可明顯縮短手術時間，也減少了失血量。與傳統的側臥位比較，經過改良的側臥位優勢在于：可以使術側腎臟進一步下移，使得上盞穿刺可多數經12肋下，極少數經11肋間進行，幾乎不需要經10肋間，在避免高位穿刺損傷胸膜損傷的同時，也有利于設計通道；術中取石碎石時可隨意改變患者體位，如頭低腳高的體位，有利于下盞結石移位，或者患者整體向前向后移動，可以使鞘形成稍斜向下的角度有利于更好碎石和出石，縮短了手術時間。

本課題中通過對比改良側臥位和俯臥位的相關資料，研究發現改良側臥位組建立經皮腎通道時間為(7.21±1.01)min，而俯臥位組為(7.74±1.47)min,差異具有統計學意義(P=0.040)；改良側臥位組手術時間為(52.89±7.57)min,而俯臥位組為(66.54±11.44)min，差異具有顯著統計學意義(P=0.000)；改良側臥位組術后血色素平均下降值為(9.73±7.60)g/L，而俯臥位組為(16.20±10.03)g/L，差異具有顯著統計學意義(P=0.000)。改良側臥位組的并發癥發生率低于俯臥位組(11.54%/30.43%)，且差異具有統計學意義(P<0.05)，且主要差別在于胸膜損傷，其中俯臥組胸膜損傷發生率高于改良側臥組(P<0.05)。兩組患者在術中舒適度方面，具有統計學差異，且改良側臥位組主要為輕度不適，而俯臥組以中重度不適為主，因此，俯臥位組2例肥胖患者術中被迫更改麻醉方式，另外2例慢性阻塞性肺疾病患者提前終止手術，從而影響了手術效果。改良側臥位組的一次性結石清除率為90.38%，結石總清除率為96.15%，而俯臥位組一次性結石清除率為71.74%，結石總清除率為76.09%，差異具有統計學意義。兩組患者在住院時間上無統計學差異(P=0.078)。本文發現改良側臥位經上盞路徑PCNL術，可提高結石清除率，并不增加手術相關并發癥。

總之,在熟練掌握B超的基礎上，改良側臥位B超引導經上盞路徑實施經皮腎鏡取石術高效便利，患者舒適耐受性好，便于麻醉管理，結石取凈率高，出血少，可避免周圍臟器損傷及X線輻射損傷，尤其適合合并肥胖、心肺疾病、脊柱異常、高齡、結石負荷大等患者，是治療復雜性上尿路結石的理想體位和路徑，值得臨床推廣應用。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社,2014:169.

[2] 谷現恩,張軍,劉佳,等.側臥位B超引導經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(3):169-171.

[3] Hossein K,Reza M,Behzad L.A study on comparative outcomes of percutaneous nephrolithotomy in prone,supine,and flank positions[J].World J Urol,2013,31(1):1225-1230.

[4] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社,2014:181.

[5] Ajay Anand MS,Rajeev Kumar MC，Prem N，et al.Safety and efficacy of a superior caliceal puncture in pediatric percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2010，24(11):1725-1728.

[6] Desai M,De Lisa A,Turna B，et al.The clinical research office of the endurological society percutaneous nephrolithotomy global study:staghorn versus nonstaghorn stons[J].J Endourol,2011,25(1):1263-1268.

[7] Kim SC,Ng JC,Matlaga BR,et al.Use of lower Pole nephrostomy drainage following endorenal surgery through an upper Pole access[J].J Urol,2006,175(2):580-584.

[8] 朱建國,孫兆林,王元林,等.鹿角型腎結石腎臟X線解剖數據對微創經皮腎鏡術的意義(附67 例報告)[J].貴州醫藥,2007,31(12):108910-108992.

[9] Shaban A，Kodera A，El Ghoneimy M N,et al.Safety and efficacy of supracostal access in Percutaneous renal surgery[J].J Endourol,2008,22(1):29-34.

[10] Munver R,Devecchio FC,Newman GE,et al.Critical anlysis of supracostal access for percutaneous renal surgery[J].J Urol,2001,166(1):1242-1246.

[11] Fu YM,Chen QY,Zhao ZS,et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for manangement of complex renal calculi[J].Urology,2011,77(2):40-44.

[12] Falahatkar S,ioghaddam AA,Salehi M,et a1.Complete supinepercutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique[J].J Endourol,2008,22(11):2513-2517．

[13] Ng MT,Sun WH,Cheng CW,et a1．Supine position is safe and effective for percutaneous nephmlilhotoy[J].J Endourol,2004,18(5):469-478.

[14] 潘鐵軍，彭健，葉章群，等．腰肋懸空仰臥位體位的建立及在經皮腎碎石術中的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2010,18(9):619-621．

[15] Shoma AM,Eraky I,El-Kenawy MR,et a1.Percutaneounephrolithotomy in the supine position:techincal aspects and functional outcome compared with the prone technique[J].Urology,2002,60(3):388-392．

Theclinicalapplicationofthesuperiorcalixaccessmini-Percutaneousnephrolithotomybythemodifiedlateralposition

FU Hao,CHEN Xuancai,SONG WenKe，et al

(DepartmentofUrology,AffiliatedNanhuaHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy(Mini-PCNL) through the superior calix access in the modified lateral position and prone position，and explore the advantage and application prospect of the modified lateral position.MethodsFrom June 2013 to December 2015,98 cases of the Mini -PCNL guided by ultrasound through the upper-pole access were divided into two groups(group of the modified lateral position with 52 cases and group of prone position with 46 cases).The mean operating time,the success rate of stone fragmentation,hospitalization days,the value of postoperative hemoglobin decline and complication rate of patients were recorded between the two groups.ResultsThere was no statistical significance between the modified lateral position group and prone position group(P>0.05)in gender,age,stone type and preoperative complication.There was statistical significance in operative time,(52.89±7.57)min in the modified lateral position group and (66.54±11.44)min in the prone position group(P<0.01).The stone free rate in the modified lateral position group(96.15%)was higher than that in the prone position group(76.09%),the value of postoperative hemoglobin decline were(9.73±7.60)g/L and(16.20±10.03)g/L,respectively(P<0.01);Two groups of the pleural damage rate had significant difference(P<0.05);the hospitalization days had no statistical difference betwen the two groups.ConclusionsThe Mini-PCNL through the the superior calix by the modified lateral position had the advantages in operative time，stone clearance rate,pleural injury,blood loss,comfort degree and security.It is worthy of clinical application．

modified lateral position; percutaneous nephrolithotomy; superior calix access; clinical application

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.014

2016-07-04；

2017-04-20

2014年度湖南省教育廳基金(編號14C0993).

*通訊作者，E-mail:amityfu@163.com.

R693.4

A

蔣湘蓮)